Aspectos relevantes sobre Salmonella sp en humanos

Rev Cubana Med Gen Integr vol.34 no.3 Ciudad de La Habana jul.-set. 2018

 

 INTRODUCCIÓN

La Salmonella es un bacilo Gram negativo que se comporta como patógeno intracelular facultativo (anaerobio facultativo), está presente en el intestino de personas y animales sanos.^1,2 Las heces son el principal foco contaminante de los alimentos y el agua; cuando el patógeno llega a los alimentos frescos tiene la habilidad de multiplicarse rápidamente y por ello los alimentos contaminados pueden llegar provocar una infección gastrointestinal, la "Salmonelosis".³

El estudio de Salmonella se inició con el primer reconocimiento del organismo por Eberth en 1880, posteriormente Gaffky logro aislar el bacilo responsable de la fiebre tifoidea humana, y de la misma manera D.E. Salmon aisló la bacteria pensando que era el agente etiológico del cólera porcino, lo cual fue refutado posteriormente; a pesar de ello el género fue bautizado como Salmonella por Legnieres en 1900 en honor a D.E. Salmon.⁴

Las especies de organismo pertenecen a la familia Enterobacteriaceae y género Salmonella; las referencias nos indican que antes de 1983 se hablaba de múltiples especies, pero en la actualidad se habla de dos solamente: S. bongori y S. entérica.^5,6

La especie Salmonella entérica contiene las subespecies: Salmonella enterica subsp. enterica (I), Salmonella enterica subsp. salamae (II), Salmonella enterica subsp. arizonae (IIIa), Salmonella enterica subsp. diarizonae (IIIb), Salmonella enterica subsp. houtenae (IV) y Salmonella enterica subsp. indica (VI), mientras que la especie S. bongori (V) no posee subespecies asociadas, siendo esta originalmente clasificada como subespecie de S. entérica, y por eso mantiene la denominación "V".^7,8

 

MÉTODOS

Se realizó una búsqueda de bibliográfica actual sobre Salmonella sp a través del uso de repositorios como Google Academics, Scielo y PubMed, utilizando las palabras de búsqueda: Salmonella, epidemiología, transmisión, patogénesis, diagnóstico, tratamiento. De 147 artículos consultados, 52 presentaron utilidad en la información que contenían para del objetivo de la revisión.

DESARROLLO

Serotipos de Salmonella

El serotipado es un método que se utiliza para diferenciar cepas de Salmonella más allá del nivel de subespecie. Los serotipos son designados sobre la base de la inmunorreactividad de dos estructuras de la superficie celular conocidos como:

1. Los antígenos somáticos (O) y flagelares (H)

2. Algunas cepas presentan un tercer antígeno llamado K o Vi

La diversidad que existe en estos dos antígenos permite la designación de más de 2 500 serotipos y el reconocimiento regular de nuevos, de estos solo 50 son regularmente aislados en humanos.^9,10

Caracterización de los Antígenos

Antígeno somático O: Son antígenos de la pared bacteriana, con una naturaleza de polisacárido, siendo la porción externa un lipopolisacárido (LPS).¹¹ Está compuesto por 4 o 6 azucares y los epítopos específicos dentro de este se dividen en dos categorías:

1. Antígenos del grupo O: Estos se asocian con la configuración del azúcar que representa el núcleo de la estructura del antígeno O.

2. Antígenos de O auxiliares: Son hidratos de carbono adicionales que se agregan a la estructura del núcleo O.

Antígeno flagelar H: es la parte filamentosa del flagelo bacteriano; que se compone de subunidades de proteína llamadas flagelinas. El C' y N' terminal de flagelina permiten al flagelo tomar su estructura filamentosa característica; son áreas conservadas donde la porción antigénicamente variable de flagelina es la región media, que está expuesta en la superficie del flagelo. La Salmonella es la única entre las bacterias entéricas que puede expresar dos antígenos diferentes de flagelina, a los cuales se les conoce como Fase I y Fase II.¹¹

Antígeno K o Vi: Únicamente existe en S. typhi, S. paratyphi y S. dubli. La presencia de este antígeno hace imposible la aglutinación de suero anti O, además la expresión de este factor es dependiente de la expresión conjunta de dos genes (ViA y ViB).¹¹

Los serotipos de Salmonella son designados de acuerdo con las convenciones del esquema de Kauffmann-White.

Etiología de las infecciones

Se relaciona la aparición de condiciones patológicas asociadas a Salmonella el consumo de alimentos contaminados como es el caso del huevo, la carne cruda, los mariscos, así como frutas y verduras sin lavar.

En el caso de las aves afectadas, se ha reportado que estas pueden infectar por vía transovárica los huevos, no siendo la cáscara suficiente barrera para evitar la contaminación.^12,13 Una buena práctica es mantenerlos en refrigeración y botar los que estén agrietados. Las frutas y verduras se pueden contaminar por su lavado con agua contaminada o en la misma cocina por el contacto con otros alimentos (contaminación cruzada), y es por ello que debe existir higiene en la manipulación de estos.¹⁴

Debe recordarse que existen reportes de que mascotas como reptiles y aves que pueden ser fuente de infección por Salmonella.^15-17 Muchos animales de granja portan S. enteritis, es por ello que se debe tener cuidado con los subproductos de matadero, ya que la bacteria puede sobrevivir por hasta 16 meses a 25 °C en este tipo de alimentos. Se calcula que entre el 1 y el 5 % de los suplementos producidos para animales y el 31 % de los animales para elaborarlos pueden estar contaminados con Salmonella spp.¹¹

Condiciones de vida

Las salmonellas no son organismos delicados, ya que se pueden multiplicar en diversas condiciones ambientales fuera de los anfitriones en que viven, no requieren de NaCl para su crecimiento pero puede crecer en presencia de 0,4 a 4 %, la mayoría de los serotipos de Salmonella crecen en el rango de temperatura de 5 a 47 °C, siendo 35 a 37 °C su óptima, sobreviven a un pH en rangos de 4-9 y una actividad acuosa de 0,94-0,99 (tabla 1). Las Salmonella es sensible al calor y con frecuencia mueren a temperatura de 70 °C o superior.^4,18,19

Una inhibición completa del crecimiento ocurre a < 7 °C, pH 3,8 y actividad acuosa de 0,94.^4,18,19

Epidemiología

La epidemiología de las infecciones por Salmonella varía ampliamente dependiendo del tipo de Salmonella spp. La fiebre tifoidea, causada por S. typhi y S. paratyphi, por lo general conduce a una enfermedad grave y potencialmente mortal, esta afecta principalmente a las comunidades en naciones desatendidas. En el caso de las infecciones por Salmonella No-typhi (NTS) tienden a ser autolimitantes y afecta comunidades en todo el mundo.^20,21

Se estima que la Fiebre Entérica o Tifoidea provoca en un año 200 000 muertes y 22 millones de enfermos, siendo esto predominante en naciones de bajos ingresos.²² Las estimaciones de alta incidencia (más de 100 casos por 100 000 habitantes) coinciden con naciones ubicadas en el Centro y Sur de Asia, así como en el Sureste de ese mismo continente.^5,23

Los sitios que reportan una baja incidencia (menos de 100 casos por 100 000 habitantes) son: Europa, Australia, Nueva Zelanda y Norte América. En Estados Unidos en el año 2013 se llegaron a reportar hasta 7 277 casos, de los que fallecieron 27 sujetos.^24,25 A partir de 2006, en la Unión Europea (UE) se observó una disminución en los casos humanos de salmonelosis, siendo los serovares comúnmente encontrados S. enteritidis (40 %) y S. typhimurium (30 %), el 83 % de los casos se originó dentro de la región; y el 80 % de las infecciones adquiridas en viajes fueron principalmente por visita a regiones del continente asiático y africano.^5,26

A pesar de la mejora en el saneamiento y la higiene, las enfermedades por NTS siguen imponiendo una carga significativa en la salud de la población de países industrializados y subdesarrollados. Se estima que 93,8 millones de casos de gastroenteritis por Salmonella spp ocurren en todo el mundo, dando lugar a 155 000 muertes cada año. Según "The WHO Global Salm-Surv Strategic Plan (2006-2010)" con datos de 2001 a 2005 S. enteritidis fue el serotipo más común en todo el mundo (65 % de los aislamientos), seguido de S. typhimurium (12 %) y S. Newport (4 %).²⁷

En África, la S. enteritidis y S. typhimurium representan el 26 % y el 25 % de los serotipos aislados, respectivamente. En Asia, Europa y América Latina/Caribe, S. entiritidis fue la cepa más aislada con frecuencias de 38 %, 87 % y 31 %, respectivamente. En Norte América el S. typhimurium fue el que se presentó con más frecuencia (29 %), seguido deS. enteritidis (21 %) y otras Salmonella spp. (21 %).²⁷

Transmisión

La S. typhi y la S. paratyphi colonizan únicamente a los humanos, lo cual hace necesaria para la transmisión la presencia de casos humanos o de portadores crónicos.²¹ La fiebre tifoidea se observa con mayor frecuencia en los países en desarrollo, en estos hay un rápido crecimiento de la población, aumento de la urbanización, manejo inapropiado de desechos y fuentes de agua potable inadecuadas. Las salmonelosis no-typhi se presentan básicamente como resultado de la ingestión de alimentos de origen animal contaminados con estos microorganismos.⁴ El ciclo de transmisión de Salmonella sp se puede observar en la figura.

La transmisión también puede decirse que es dependiente de una serie de factores predisponentes que se enmarcan en el ámbito gastrointestinal y sistémico.^9,28-31

1. Gastrointestinales: aclorhidria, uso previo de antibióticos y medicamentos que disminuyen la motilidad (Ejemplo: Anticolinérgicos)

2. Sistémicos: SIDA, Linfomas, Anemias hemolíticas (sobrecarga de hierro), uso de corticoides, Schistozomiasis, lupus eritematoso sistémico, trasplante de órganos y deficiencia congénita de interferón y de interleucina 12 o sus receptores

Patogénesis

La principal puerta de entrada de la Salmonella es la vía oral, por contacto con heces de animales infectados, comida y agua contaminada³² Desde el punto de vista médico, se dice que la inoculación debe ser superior a un millón de gérmenes²⁹ El patógeno tiene la capacidad de resistir el pH del estómago, sales biliares y el peristaltismo, por lo que coloniza el intestino delgado e invade los ganglios linfáticos mesentéricos, provocando una infección localizada; la Salmonella evade las defensas intracelulares de las células intestinales sin ser destruida y comienza a dividirse dentro de fagocitos que se ubiquen en esa zona.³³ En caso de entrada por vía aerógena, se produce una invasión en las amígdalas y los pulmones.^34,35

La mejor descripción de los fenómenos que ocurren posteriores a la ingesta del patógeno se describe a través del modelo de patogénesis basado en el comportamiento de S. typhimurium al infectar un ratón.^36,37 Como primer paso se da la Invasión, donde se propone la adherencia a células epiteliales del íleon y células M, esto permite una migración transepitelial hasta llegar al sitio donde se encuentran los fagocitos.³⁶ Posterior a esto se induce la fagocitosis tanto por parte de los fagocitos profesionales, como por aquellos no profesionales, esto se consigue a través de la expresión de las islas de patogenicidad a Salmonella (SPI).³⁸

Se han descrito cerca de 5 tipos de SPIs; además se reconoce una serie de proteínas con capacidad efectora de la SPI-1, que están involucradas en los rearreglos del citoesqueleto (SipA, SopE, SopE2 y SopB).³⁶ La SPI-1 y la SPI-2 codifican para sistemas de secreción de tipo III fundamentales para la virulencia de la bacteria; en la tabla 2 se resumen las principales características de las SPIs.³⁸

Como un segundo paso en el proceso de patogénesis, está la Diseminación del patógeno, siendo posible que la Salmonella ingrese a vasos linfáticos o sanguíneos, lo que le permite distribuirse en sangre y linfonodos mesentéricos, desde donde pueden llegar a medula ósea, hígado o bazo; además se sabe que S. entérica puede permanecer de forma crónica en las células del sistema mononuclear fagocitario hasta por un año, posterior a la primoinfección.^33,40

Como tercera y última etapa del proceso, se da la Inflamación, en esta parte los neutrófilos cumplen un papel de importancia tanto en el proceso inflamatorio, como en la diarrea. Las células infectadas producen citoquinas que atraen células polimorfonucleares (PMN) que liberan prostaglandinas capaces de elevar los niveles de cAMP, estas producen como efecto final una interrupción de la absorción de Na⁺ y el incremento de la secreción de Cl^-, y esto lleva a una pérdida de agua por parte de la célula.^36,40,41

La enteropatogénesis ocasionada por el Salmonella y la diarrea que se manifiesta a partir de ella se ha atribuido a la expresión de las proteínas SipA y SipC, que se manifiestan mientras el patógeno se encuentra en las células M y en enterocitos, lo cual ocurre posterior a 15 minutos de la inoculación; este fenómeno precipita el inicio del proceso inflamatorio que luego de una hora a logrado atraer suficientes PMN, favoreciendo el que estos activen vías apoptoticas en las células del epitelio intestinal, en un tiempo que oscila entre una hora y tres horas; siendo este el gatillo para el inicio del proceso diarreico.³⁶

Las especies reactivas de oxigeno (ROS) que se generan durante la inflamación, reaccionan con componentes sulfurados luminales (tiosulfatos), para formar nuevos aceptores de electrones, como el tetrationato. La capacidad que tiene la S. typhimurium de utilizar el tetrationato hace que esta crezca con ventaja por encima de la microbiota competidora del lumen del intestino inflamado.^33,40,41 La Salmonella regresa al intestino a través de la vesícula biliar; siendo este último paso relacionado con la posibilidad de que el patógeno participe en el desarrollo de cáncer a nivel de tal órgano.⁴²

Aspectos clínicos de importancia diagnóstica

Desde el punto de vista clínico se establecen 4 grandes síndromes que son de interés:

1. Gastroenteritis: Casi todos los serotipos de salmonella del grupo I pueden producir la gastroenteritis, siendo los más frecuentemente aislados la S. typhimurium, S. enteritidis y S. Newport. El sindrome inicia 48 horas posteriores al consumo de alimentos contaminados; en la mayoría de las personas inmunocompetentes el cuadro dura entre 4-8 días, en inmunosupresos o aquellos que presenten alguna condición concomitante la clínica se vuelve más severa. Después de la resolución de la condición el promedio de tiempo como portador de NTS es de 4 a 5 semanas; en el caso de neonatos se ha visto que el tiempo como portador es de hasta 6 meses. Los principales síntomas asociados a esta condición son: dolor abdominal intenso, diarrea, fiebre de 38,5 °C, náuseas y vómito.^21,29

2. Bacteremia: Esta es ocasionada principalmente por Salmonella del grupo I, y se consideran altamente invasoras la S. choleraesuis y la S. dublin, además muy próximas a estas están todas las S.typhimurium y S. enteritidis. La Salmonella parece tener especial afinidad por los tejidos endoteliales, por lo que la infección de la aorta asociada a la fístula aorto-duodenal es una condición bien conocida; la infección por salmonella de los grandes vasos lleva a la formación de aneurismas micóticos.^21,29

3. Fiebre entérica: Dentro de las fiebres entéricas, la fiebre tifoidea es la más conocida y la más severa, esta es producida por la Salmonella typhi. Otros síndromes menos severos son conocidos como fiebre paratifoidea, y se asocian a S. paratyphi A y C (Fierer & Guiney, 2001). Existe un período de incubación de 21 días (10 en promedio) y las manifestaciones clínicas en pacientes no tratados se dividen en semanas o septenarios, de acuerdo a su evolución. Durante la primera semana se observa fiebre progresiva y escalonada, asociada a cefalea intensa, anorexia y astenia; entre la semana 2 y 3 la fiebre se estabiliza y se vuelve continua, la cefalea es persistente y el estado de conciencia se altera, el paciente entra en un estado de sopor (tiphus), aparecen síntomas meníngeos, lesiones en la piel del tronco de tipo maculo papulosa de color salmón (manchas rosadas), en cerca del 50 % de los casos se presenta hepatoesplenomegalia.^21,29

4. Infecciones localizadas: La anemia de células falciformes es la causa más frecuente asociada a la osteomielitis por Salmonella. La endocarditis es muy rara con la fiebre tifoidea y solo se describe en 0,3 % de todas las salmonelosis y las meningitis por Salmonella se presentan en niños menores de un año.²⁹

En la tabla 3 se puede observar una comparación entre los diferentes tipos de infección relacionadas con Salmonellas causantes de fiebre tifoidea y las que no la provocan.

Resistencia a Antibióticos

En la actualidad existen reporte en humanos de S. typhi y S. paratyphi resistentes a antibióticos como: Cloranfenicol, β-lactamicos, TMP-SMX, Azitromicina y un crecimiento emergente de resistencia a Fluoroquinolona.^5,49-51

Entre 2001 y 2003 se analizaron 786 aislamientos obtenidos de materia fecal o sangre en diversos centros médicos de América del Norte y América Latina mediante microdilución en caldo de cultivo, de estas 89 (11,3 %) de la muestras eran resistentes a Ácido Nalidixico. Durante el año 2001, nueve localidades aportaron 11 (2,9 %) de las cepas que tenían resistencia a los antibióticos aztreonam, ceftazidima o ceftriaxona. La presencia de cepas multiresistentes varía entre países, pudiendo establecerse en un rango de 16-37 %.⁵²

 

CONCLUSIONES

La salmonelosis sigue siendo una condición presente en diferentes regiones de nuestra sociedad, y por este motivo debe velarse por una mejor política sanitaria en aquellos sitios donde las infecciones aún presentan una alta prevalencia. La transmisión y desarrollo de infecciones relacionadas a Salmonella son de especial cuidado es dependiente. Cabe resaltar el hecho de que el uso continuo de antibióticos ha generado la aparición de cepas resistentes en varios lugares en el mundo, tal y como ha ocurrido con otras bacterias, lo que genera una necesidad creciente por un mayor apego a los protocolos de manejo y a su vez una correcta educación en el uso de los antibacterianos para los pacientes a quienes se les suministra estas terapias.

Conflicto de interés

No existe conflicto de interés

Fiebre tifoidea: una etiología poco frecuente de síndrome febril prolongado en pediatría.

 

Anfamed vol.9 no.2 Montevideo dic. 2022  Epub 01-Dic-2022

INTRODUCCIÓN

El síndrome febril prolongado (SFP), es una causa poco frecuente de hospitalización en pediatría, representando el 0.3-3% de las mismas. ^1,2

Las series pediátricas internacionales utilizan distintos criterios para definir el SFP y son realizadas en contextos epidemiológicos muy distintos, lo cual dificulta extrapolar las conclusiones a nuestra población. En la mayoría de las estas, el SFP se presenta como una entidad frecuentemente benigna y producida por enfermedades comunes. No obstante, la dificultad en arribar a un diagnóstico etiológico es causa de ansiedad tanto para el paciente y su familia, como para el equipo médico. ^2,3,4

La etiología del SFP es muy variada. La edad, es un factor importante en la orientación diagnóstica y ayuda al médico en la aproximación inicial. Varios trabajos coinciden en que los menores de 2 años responden mayoritariamente a causas infecciosas y que a mayor edad adquieren más relevancia otras etiologías como las neoplásicas y reumatológicas. ^3,5

Sótero y cols. registraron 153 pacientes pediátricos con diagnóstico de SFP, de los cuales se aclaró la etiología en el 70%: infecciones (88,4%), neoplasias (4,8%), reumatológicas (4,8%) y enfermedad de Kawasaki (2,8%). Las causas infecciosas más importantes fueron: fiebres entéricas (tifoidea y paratifoidea) e infección del tracto urinario. ²

En Uruguay, Notejane y cols. describieron 132 pacientes con SFP, en los cuales se realizó diagnóstico etiológico en el 90% de los niños. La causa infecciosa fue la más frecuente (80%), seguida de enfermedades autoinmunes-reumatológicas (10%). De las infecciosas el 50% fueron virales, el 47% bacteriana y el 3% parasitarias. Dentro de las bacterianas, no se identificó ningún caso de fiebre entérica. A diferencia de otros países de la región, en Uruguay la mejora de las condiciones socio-sanitarias ha impactado en la prevalencia de esta enfermedad, la cual actualmente es una etiología excepcional de SFP. ¹

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecto contagiosa aguda, generalizada y potencialmente mortal. ⁶

A continuación, se presenta el caso clínico de un adolescente con SFP en el que se arribó al diagnóstico de fiebre tifoidea. El objetivo es comunicar una etiología actualmente excepcional de SFP en Uruguay, jerarquizando la necesidad de mantener un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico.

Historia clínica

14 años, sexo masculino, procedente de zona sub-urbana Estación Atlántida. Vivienda de material, próxima a una cañada, con pozo negro. Sin antecedentes patológicos previos. Certificado esquema de vacunación vigente.

Comienza 15 días previos a la consulta con dolor abdominal moderado, de tipo cólico, en hemi-abdomen superior, que se irradia a región umbilical. Agrega cefalea holocraneana, náuseas y vómitos aproximadamente 3-4 por día. En los 5 días previos a la consulta agrega fiebre de hasta 40° axilar, 2 registros diarios, a predominio vespertino y nocturno, acompañada en ocasiones de chuchos febriles. Tránsito digestivo bajo y urinario sin alteraciones. No anorexia.

Niega contacto con ratas, gatos cachorros, personas privadas de libertad o tosedores crónicos. Sin antecedentes de viajes previos.

Examen físico: lúcido, con buen estado general, frecuencia cardíaca 80 cpm, frecuencia respiratoria 18 rpm, Tax 37.0°, Sat O2 98%. Fascies de dolor. Piel normocoloreada, sin lesiones. No presenta adenomegalias. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de epigastrio. Sin irritación peritoneal. No se palpan visceromegalias. Resto del examen sin alteraciones.

Se solicitan estudios complementarios e ingresa a cuidados moderados.

Hemograma: Hb 14,2 g/dl, GB 5200 mm 3 Neu 57,5% Linf 27% Plaquetas 217.000 mm3. PCR 71,4 mg/dl

Examen de orina: sin alteraciones

Hepatograma: BT: 0,79 mg/dl, BD: 0,39 mg/dl, BI: 0,40 mg/dl, TGO 74 UI/L TGP 69 UI/L, FA 133, GGT 42 UI/L, LDH 506 UI/L, resto normal

Amilasemia 55 U/L

Ecografía de abdomen y aparato urinario, ecocardiograma y radiografía de tórax sin alteraciones.

Hemocultivo: sin desarrollo bacteriano. (Se utilizó un frasco, se desconoce volumen de sangre inoculada).

En cuidados moderados persiste con fiebre por 12 días más, picos vespertinos y nocturnos de hasta 39.9. Algunos registros acompañados de chuchos febriles. Mantiene buen estado general. Mejoría del dolor abdominal y de los vómitos en las primeras 72 hs de la internación. En contexto de la fiebre, presentó en varias ocasiones erupción máculo-papular evanescente en cara anterior de tronco.

Se amplían exámenes complementarios para la búsqueda etiológica del síndrome febril prolongado:

Tomografía computada de abdomen: hepatomegalia leve. Sin otros hallazgos patológicos.

Anticuerpos heterófilos para Epstein Barr virus: negativos

Serologías para Bartonella henselae, virus de hepatitis A, B, C y E, dengue y citomegalovirus IgM e IgG negativas.

Ac anti VIH 1 y 2 No reactivo.

Serología para Leptospirosis: no reactivo.

Anticuerpos antinucleares: no reactivo. Factor reumatoideo normal.

Complementemia C3 170, C4 normal.

Urocultivo: sin desarrollo

Un segundo hemocultivo (1 frasco) realizado en el contexto de un chucho febril, al 5to día de internación y al 10mo día del inicio de la fiebre, resultó positivo para Salmonella Typhi sensible a ampicilina, ceftriaxona y trimetroprim- sulfametoxasol.

Con dicho resultado se comienza antibioticoterapia con ampicilina intravenosa (1,5 gramos cada 6 horas) por 7 días y luego amoxicilina vía oral (500 mg cada 8 horas) 7 días vía oral. Presentó mejoría clínica con desaparición de la fiebre a las 72 hs de iniciado el tratamiento.

Se otorga alta a domicilio, no presenta complicaciones.

DISCUSIÓN

La fiebre tifoidea es una forma de fiebre entérica, causada por Salmonella, bacilo gram negativo móvil, no encapsulado, perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. Este bacilo es oxidasa negativo, reduce nitratos a nitritos y es fermentador de glucosa. ⁶

De acuerdo con la nomenclatura publicada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), existen dos especies de Salmonella: S. entérica y S. bongori, siendo la primera de ellas la causa principal de infecciones en humanos. Éstas a su vez, se clasifican en subespecies. Los organismos clásicos causantes de fiebre tifoidea pertenecen a la especie S. entérica, serotipo Typhi y Paratyphi. ⁷

Es el único microorganismo que no produce gas por la fermentación de los azúcares. ⁸

Su incidencia es baja y progresivamente decreciente en los países industrializados, pero sigue siendo un importante problema de salud en muchos países en vías de desarrollo, en los que es endémica y potencialmente epidémica. ^9,10

A nivel mundial, se ha estimado que la fiebre tifoidea afecta a 21.7 millones de personas y causa 217.000 muertes anuales. En Uruguay, se estudian los brotes de enfermedad transmitida por alimentos y en el caso de aislar Salmonella spp en cualquier sitio, se envían al laboratorio de referencia nacional del Departamento de laboratorios de Salud Pública. ^10,11

S. Typhi es una causa infrecuente de enfermedad infecciosa en este país. En una comunicación de Acuña y cols, realizada en el período 1990-2000 se reportaron únicamente 14 aislamientos. ¹²

En un estudio efectuado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell durante el período 2005-2010 de niños con infecciones por Salmonella spp, no se documentó este serotipo. ¹³

La fiebre tifoidea se transmite predominantemente, por el consumo de agua o alimentos contaminados con materia fecal de pacientes infectados, o portadores crónicos en el tracto gastrointestinal que lo excretan intermitentemente en la materia fecal. No se le ha reconocido otros hospederos diferentes al ser humano^{. (8)}

La mejora de las condiciones sanitarias, permite tanto el control de brotes epidémicos como una menor tasa endémica de fiebre tifoidea. Sin embargo, no afecta los ciclos cortos de transmisión (entorno familiar o laboral). ^10,14,15,16 En el caso clínico presentado se encontró como factor de riesgo de transmisión la ausencia de saneamiento en la vivienda.

Tras un periodo de incubación habitual de 7 a 30 días, se desarrolla la enfermedad bajo diversas formas clínicas. La ausencia de manifestaciones clínicas específicas dificulta su diferenciación con otras enfermedades febriles habituales, tal como ocurrió en el caso analizado.

La forma clásica de fiebre tifoidea se instaura de modo insidioso. El periodo de estado, muy prolongado en ausencia de tratamiento, incluye fiebre alta de predominio vespertino, cefalea, anorexia y afectación del estado general. Pueden agregar dolor abdominal difuso y alteración del tránsito digestivo bajo, ya sea a forma de constipación o diarrea. Del examen físico se destaca la lengua saburral y úlceras en el paladar como elementos fuertemente orientadores. Puede asociar bradicardia, aunque con menos frecuencia que en el adulto. A partir de la 2.ª y 3.ª semana de enfermedad se instauran los hallazgos clínicos más significativos: epistaxis, letargia, delirio, shock, hepato-esplenomegalia y exantema macular transitorio (“roséola tífica”). ^6,7

El caso analizado presentó dolor abdominal como primer síntoma, agregando en la evolución cefalea y vómitos y a los 10 días, fiebre de hasta 40℃ a predominio vespertino y nocturno. Se trata de las manifestaciones habituales de la forma clásica de la enfermedad en ausencia de tratamiento específico. Su escasa prevalencia contribuyó a la falta de sospecha clínica. El exantema maculo papular transitorio evanescente, correspondiente a roséola tífica, probablemente haya sido atribuido a otras etiologías, que motivaron la ampliación de la búsqueda etiológica, como enfermedades víricas o autoinmunes.

Las complicaciones que describe la literatura son mayoritariamente de tipo gastrointestinal como hemorragia digestiva y perforación intestinal. También se han descrito casos de infección a distancia como neumonía, hepatitis, miocarditis, osteomielitis y meningoencefalitis. Estas complicaciones conllevan a una letalidad de hasta el 20 % y se asocian a diagnóstico tardío y ausencia de tratamiento antimicrobiano adecuado. ¹⁷ En este caso, a pesar que no recibió terapia empírica antibiótica precoz y recién se inició tratamiento específico al día 12 desde el inicio de la fiebre con el informe preliminar del hemocultivo, no se observaron complicaciones.

El cultivo en sangre se considera el gold standard para el diagnóstico de infección por S. Typhi. ¹⁷ El cultivo en heces u orina tiene menor valor ya que portadores sanos pueden presentar resultados positivos. Sin embargo, un resultado positivo en un paciente sintomático es fuertemente orientador. La sensibilidad del hemocultivo es mayor durante la primera semana de enfermedad, por lo que en ocasiones es necesario reiterarlo. El paciente que se analiza, presentó dos hemocultivos tomados en momentos diferentes de la enfermedad sin desarrollo previos al diagnóstico. La segunda muestra obtenida durante un chucho febril en ausencia de antibioticoterapia fue clave en la confirmación. El volumen de sangre recolectada en cada oportunidad, que en este caso es desconocido, es una variable pre analítica crítica para recuperar el microorganismo involucrado. Aunque muchas veces esto constituye una dificultad en lactantes el paciente analizado era adolescente y no debería ser una limitante extraer 2 sets de hemocultivos (cada set constituido por 2 frascos, con 10 ml de sangre cada frasco; o sea un total de 40 ml de sangre). Se destaca entonces la importancia de obtener los hemocultivos de manera correcta y con el volumen correcto, de sitios de punción diferentes en un paciente con fiebre prolongada y chuchos febriles sin clara orientación etiológica ^18).

La elección del tratamiento antibiótico se realiza considerando las manifestaciones clínicas de la enfermedad y los patrones de susceptibilidad de las cepas locales. En zonas no endémicas, con escasa prevalencia de cepas resistentes a los antibióticos habituales y con enfermedad no grave, pueden utilizarse ampicilina, ceftriaxona, trimetropin-sulfametoxazol y ciprofloxacina. Se recomienda una duración mínima de 10 a 14 días de tratamiento. En el caso que se analiza se realizó ampicilina durante 7 días y amoxicilina 7 días más completando 14 días de tratamiento. En pacientes en estado crítico, se ha descrito un efecto beneficioso en la asociación de cortico-esteroides usualmente dexametasona. Los casos de recurrencia deberán tratarse con un nuevo ciclo prolongado de antibióticos luego de conocer el perfil de susceptibilidad antimicrobiana de la Salmonella causal. ^6,19

La fiebre tifoidea es una enfermedad prevenible por vacunas. Existen varias presentaciones de vacunas: oral (cepas atenuadas) o parenteral (inactivadas). Las mismas son administradas en algunos países en los que se presenta en forma endémica y en viajeros a zonas endémicas, trabajadores de laboratorios u otras personas en contacto estrecho con S. Typhi. Es importante destacar, que en el caso de indicarla se debe reforzar la educación sanitaria con el fin de evitar alimentos y bebidas contaminados ya que la protección con las vacunas no es del 100 %. ^8,20,21 Uruguay es un país de muy baja endemicidad, por lo que no está indicada la vacunación.

CONCLUSIÓN

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecto-contagiosa, aguda, generalizada, potencialmente mortal. Las condiciones socioeconómicas son determinantes en la transmisión de este microorganismo.

La sensibilidad del hemocultivo es mayor durante la primera semana de enfermedad, por lo que en ocasiones es necesario reiterarlo.

Sus manifestaciones clínicas inespecíficas y la baja incidencia hacen que esta etiología no sea habitualmente sospechada en nuestro medio. Por tanto, es importante considerar entre los diagnósticos diferenciales de SFP la posibilidad de fiebre tifoidea.

Uretritis gonocócica

 

Perinatología y reproducción humana

versión On-line ISSN 2524-1710versión impresa ISSN 0187-5337

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Dos fenómenos sociales han mantenido la prevalencia general de la uretritis gonocócica (UG) a nivel mundial: en primer lugar, la liberalización de la conducta sexual de las sociedades, y en segundo, los movimientos migratorios. Ambos fenómenos están aunados a la caída global del nivel de vida en muchos países, lo que ha repercutido en una disminución en el gasto en salud pública.¹

La gonorrea es la segunda infección de transmisión sexual más frecuente en los Estados Unidos (EU) y su incidencia continúa incrementándose.² Los centros de control de enfermedades (CDC) de los EU informaron que si bien su estudio de vigilancia epidemiológica nacional de infecciones sexualmente transmitidas del año 2006 mostró un aumento en el número de casos de gonorrea, se considera que existe un número substancial de infecciones no diagnosticadas ni informadas, por lo que la cifra real de casos de UG puede ser el doble.²

Hay diversos factores que influyen en que no se conozca la cifra real de ocurrencia de la UG; el estigma social que representan estas infecciones ocasiona que un número importante de la población afectada no acuda a servicios de salud para su tratamiento y recurra a la automedicación, además de que en muchos países el sistema de notificación de enfermedades transmisibles es deficiente, lo que ocasiona un subregistro importante de las enfermedades notificables.^1,2

Dentro de la definición de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), durante muchos años la sífilis y la gonorrea fueron las únicas reconocidas como infecciones sexualmente transmitidas; la gonorrea tuvo un pico en el número de casos durante el periodo de 1960 a 1970; su incidencia decreció a partir de los años ochenta, pero en el momento actual, el surgimiento de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina ha ocasionado un nuevo incremento.³

Entre otras infecciones de transmisión sexual (ITS) es importante señalar que a partir de los años setenta ha habido un incremento de las infecciones de origen viral, como el virus herpes simple tipo II, el citomegalovirus (CMV) y el virus del papiloma humano (VPH). A principios de la década de 1980 se identificaron los primeros casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), infección que actualmente representa una pandemia mundial y que tiene repercusiones muy importantes no sólo en el ámbito de la salud, sino también sociales y económicas. En las últimas dos décadas, Chlamydia trachomatis y los micoplasmas genitales han surgido como agentes importantes dentro de las ITS; incluso actualmente superan en número de casos tanto a la sífilis como a la gonorrea.⁴ En el cuadro I se presenta la etiología de las diferentes ITS reconocidas en la actualidad.

 

PATOGÉNESIS Y PATOFISIOLOGÍA

Las mucosas de los órganos genitales constituyen la principal vía de entrada de los MO causales de las ITS. Las mucosas tienen, en comparación con la piel, una menor capacidad de barrera de protección contra el medio. Durante el trauma de la relación sexual se producen lesiones, en la mayoría de casos microscópicas, con las cuales se pierde la integridad de la piel y mucosas de los órganos genitales, permitiéndose de esta manera el ingreso de agentes patógenos.^5,6

Los mecanismos de transmisión de las ITS consisten en: 1) contacto con lesiones ulcerosas, vesiculares o neoformaciones ricas en microorganismos infectantes, como es el caso de la sífilis primaria, el herpes genital o los condilomas acuminados, 2) contacto con secreciones cervicovaginales o semen que contienen los agentes infecciosos, como en la gonorrea y la infección por Chlamydia trachomatis y 3) contacto con sangre o secreciones genitales que contienen agentes infecciosos, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el CMV o el virus de la hepatitis B.⁴

Las ITS presentan cuatro patrones de enfermedad;⁴ el primero es una infección sistémica en la que después del ingreso los microorganismos se distribuyen a todo el organismo, afectando diversos órganos y sistemas, como en los casos de sífilis, infección por el VIH, infección por el CMV y la infección por el VHB. El segundo patrón es una infección local, en la cual la afectación del hospedero es únicamente a nivel del aparato genital; este es el caso de la tricomoniasis, el herpes genital, la condilomatosis y la infección por ectoparásitos. El tercer patrón de enfermedad es una afectación local con diseminación regional, principalmente por vía linfática o por contigüidad, tanto a órganos genitales internos como a la región inguinal o periné, como son los casos de linfogranuloma venéreo, chancroide, granuloma inguinal y la enfermedad pélvica inflamatoria. El cuarto patrón de enfermedad es una lesión local con fenómenos inflamatorios reactivos, como la uretritis gonocócica que puede ocasionar perihepatitis o artritis séptica, y la infección por Chlamydia trachomatis y micoplasmas genitales que pueden ocasionar artritis reactiva o un síndrome de Reiter.⁴

 

CUADRO CLÍNICO

Las ITS se pueden agrupar de acuerdo al tipo de manifestaciones clínicas que ocasionan en:

1) Infecciones cuya manifestación principal son las úlceras genitales, como sífilis primaria, chancroide y herpes genital.

2) Infecciones principalmente manifestadas por vesículas genitales, como es el caso de herpes genital.

3) Infecciones que se manifiestan como neoformaciones, como el condiloma acuminado y el molusco contagioso.

4) Infecciones caracterizadas por secreción uretral o cervicovaginal, como la uretritis gonocócica, la tricomoniasis y las cervicitis y uretritis por C, además de trachomatis por micoplasmas genitales.

5) Infecciones con lesiones combinadas, como es el caso del linfogranuloma venéreo en el que se pueden encontrar úlceras genitales, linfadenopatía y secreción uretral o cervical; el granuloma inguinal con úlceras genitales más tumoraciones inguinales, y el chancroide que cursa con úlcera genital, linfadenopatías y secreción uretral.

6) Infecciones con manifestaciones sistémicas, como son los casos de la infección por el VIH que puede causar encefalitis, neuritis periférica y manifestaciones dermatológicas; la infección por el CMV que causa neumonitis, nefritis, necrosis de glándulas suprarrenales, hepatitis y retinitis y la infección por el VHB que ocasiona hepatitis viral aguda o crónica.

7) Parasitosis, entre las que se incluyen la pediculosis y la sarna.

 

URETRITIS GONOCÓCICA

En el hombre, la UG es uno de los síndromes más comunes relacionados a la transmisión sexual, resultando en los EU en cerca de 200,000 consultas de primera vez.^4,6 Actualmente, la UG es la segunda causa más frecuente de enfermedades notificables en los EU, con cerca de 335,104 casos informados en el año de 2003, lo que representó una incidencia de 116.2 casos por 100,000 habitantes.^2,6 En la presente década, en los EU se ha observado un incremento en los casos de gonorrea en ciertos subgrupos de la población, como los hispanos, hombres entre 30 y 44 años, pero particularmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH).⁷

En un estudio en que se evaluaron 17,712 hombres de cuatro estados de la unión americana, la prevalencia de gonorrea en individuos con síntomas de uretritis fue del 20.4%, mientras que entre pacientes asintomáticos la prevalencia de esta infección fue de 1.4%. Llama la atención que este estudio informó que el 48% de los casos ocurrieron en individuos menores de 24 años.⁷

La Neisseria gonorrhoeae es un organismo frágil que no sobrevive por mucho tiempo fuera de su hospedero, el ser humano. Sólo se transmite de persona a persona por contacto directo. Esta bacteria puede colonizar no sólo a las células del epitelio columnar de la uretra y el cérvix, sino también la superficie mucosa de garganta y recto. La manifestación más común de gonorrea es la uretritis, pero en mujeres es frecuente un curso subclínico o la cervicitis.⁴

Las manifestaciones clínicas de la UG incluyen una secreción transuretral purulenta abundante, disuria y sensación de ardor en la uretra distal. Otras manifestaciones, como fiebre, escalofríos, dolor perineal, dolor genital y síntomas urinarios son infrecuentes; su presencia debe hacernos pensar en la posibilidad de diagnósticos alternativos, como infección urinaria, epididimitis, orquitis o prostatitis.⁶

En hombres, de manera habitual la secreción transuretral es abundante y su característica es francamente purulenta, y aunque la UG generalmente se manifiesta con un inicio agudo en sus manifestaciones clínicas, en ocasiones el cuadro clínico puede ser indistiguible con las uretrtritis no gonocócicas por C. trachomatis o M. hominis .⁶

La ocurrencia de una infección asintomática o subclínica por N. gonorrhoeae probablemente juega un papel importante en la diseminación de la infección; no obstante, la incidencia de este tipo de infecciones no se conoce con certidumbre.⁷ Un estudio prospectivo de UG encontró que sólo el 2% de las infecciones se mantenían asintomáticas después de 14 días posteriores a la adquisición. Sin embargo, estudios transversales han demostrado que las infecciones asintomáticas son frecuentes entre las parejas sexuales de mujeres infectadas.⁷

En el paciente en que se sospecha una UG deben existir evidencias objetivas de inflamación uretral. La exploración física debe incluir el examen genital, preferiblemente efectuado varias horas después de la última micción del paciente. El examen debe enfocarse en la búsqueda de secreción transuretral purulenta o mucopurulenta. Si no se observa secreción, se debe llevar a cabo una presión en la base del pene hacia el meato uretral para favorecer la descarga de la secreción.⁶

La gonorrea no deja una inmunidad efectiva, ya que una persona puede presentar varias infecciones a lo largo de su vida; la explicación de la incapacidad del sistema inmune del hospedero para montar una respuesta eficiente es la capacidad de N. gonorrhoeae para cambiar sus antígenos de superficie, especialmente los antígenos de sus pilii ; en este caso, la bacteria tienen un repertorio de cerca de un millón de variantes antigénicas.⁴ La tinción de Gram de la secreción uretral se debe llevar a cabo en todo individuo con síntomas de uretritis, aun en aquéllos que la secreción transuretral no es evidente durante la exploración. El diagnóstico de uretritis se realiza con el hallazgo de la presencia de más de cinco PMN por campo con un objetivo de inmersión. De manera alternativa, el diagnóstico de uretritis se puede efectuar a través del centrifugado de 10 a 15 mL de la primera micción matutina; se deben de observar 10 o más PMN por campo de observación con un aumento de 400X.⁶

El método diagnóstico más rápido de la UG es la tinción de Gram de la secreción transuretral, en que se observan diplococos Gram negativos dentro de leucocitos polimorfonucleares. En caso de que el observador sea un microbiólogo experimentado, este hallazgo tiene una sensibilidad de entre 90 y 95% y una especificidad del 95% en el caso de pacientes sintomáticos.⁴ Para el aislamiento bacteriológico se requiere sembrar, con el medio de Thayer-Martin, las muestras en medios de cultivo enriquecidos y con antibióticos.

Algunas técnicas de laboratorio más recientes para la identificación de N. gonorrhoeae son las sondas de amplificación de ADN, que simplifican el manejo de las muestras y tienen una especificidad diagnóstica cercana al 99%, con una sensibilidad similar al cultivo.⁶ Otras pruebas incluyen la amplificación de ácidos nucleicos de especímenes obtenidos de uretra u orina (por ejemplo, la reacción en cadena de la ligasa, la reacción en cadena de la polimerasa, y la amplificación mediada por transcripción), las cuales tienen sensibilidades comparables o superiores a las del cultivo, aunque tienen el inconveniente de ser más costosas.³

En mujeres, la gonorrea puede llevar al desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria, mientras que en hombres puede producir estenosis uretral, epididimitis y prostatitis aguda o crónica. Algunas pacientes presentan manifestaciones extragenitales de la gonorrea, como es la perihepatitis con el desarrollo de adherencias a este nivel. La complicación más frecuente extragenital es la artritis séptica, la cual es más común en mujeres y suele ser monoarticular y acompañarse de secreción transvaginal.^3,8 Los recién nacidos hijos de mujeres con gonorrea pueden desarrollar una infección conjuntival.⁸

El problema actual más importante de la UG es el surgimiento a partir de la década de 1970 de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistente a penicilina; éste fue un problema que inicialmente se manejó con un incremento en las dosis de penicilina utilizadas, pero posteriormente se observó la aparición de cepas resistentes incluso a esta medida; este es un fenómeno ocasionado por la producción de betalactamasas. En el momento actual, aunque con menor frecuencia, se han descrito cepas de N. gonorrhoeae resistentes a tetraciclinas y otras resistentes a quinolonas, lo cual indica un fenómeno de resistencia mediado cromosómicamente a través de plásmidos.⁹ Las cepas de N. gonorrhoeae tienen una gran capacidad de adaptabilidad, desarrollando resistencia simple o múltiple contra los agentes antimicrobianos utilizados en su tratamiento. Como resultado, los antibióticos tradicionales, habitualmente de bajo costo, como la penicilina y la tetraciclina suelen ya no ser efectivos en el tratamiento de la UG, además de que la resistencia a nuevos antimicrobianos es un fenómeno que continuamente se está desarrollando.⁹

El tratamiento actualmente recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras agencias contra la gonorrea, incluye fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación, espectinomicina, y azitromicina; sin embargo, el fenómenos de resistencia antimicrobiana contra varios de estos agentes ha sido identificado en diversos países. El programa de vigilancia antimicrobiana contra gonorrea (GASP por sus siglas en inglés) fue creado a principio de la década de 1990, con la finalidad de monitorizar la prevalencia de la resistencia antimicrobiana contra N. gonorrhoeae y asegurarse de la efectividad de los antibióticos recomendados para el tratamiento de la infección gonocócica.⁹

Como parte de este programa, entre 1990 y 1999, 2,806 cepas de N. gonorrhoeae fueron aisladas y reportadas en seis países de Sudamérica: Argentina, Uruguay, Venezuela, Colombia, Perú y Chile. La resistencia global contra la penicilina varió de 48.5% en 1993 a 25.3% en 1999; esta reducción en la resistencia se explica por un menor uso de la penicilina en el tratamiento de la UG. No obstante, en estos países se observó un porcentaje alto de resistencia mediada por plásmidos (17.9 a 38.8%) y cromosómicamente (1.0 a 11.9%).¹⁰

La resistencia total contra tetraciclinas en los países de Sudamérica descritos se encontró en promedio en un 43.4% a través de toda la década estudiada. En este estudio no se identificó resistencia contra ceftriaxona.⁹ En el cuadro II se muestran los resultados del GASP en países de Sudamérica.

El patrón de resistencia antimicrobiana varía ampliamente, es mayor en países en que los tratamientos suelen ser incompletos, donde no existen facilidades adecuadas para establecer el diagnóstico de la infección, donde la prevalencia es alta y no existe una regulación adecuada para el uso de antimicrobianos.¹⁰

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA URETRITIS GONOCÓCICA

Infección por Chlamydia trachomatis . Es una de las bacterias que en las últimas dos décadas ha tenido un incremento mayor en su incidencia de presentación. Por muchos años, la importancia de esta bacteria fue considerada, por ser el agente etiológico del linfogranuloma venéreo y del tracoma; pero en los últimos años el impacto de esta infección se incrementó al identificarse a C. trachomatis como uno de los agentes causales de uretritis inespecífica y de cervicovaginitis; en el momento actual, C. trachomatis es uno de los agentes de transmisión sexual más frecuentemente identificados. La OMS ha estimado que en el mundo ocurren cerca de 90 millones de casos nuevos anualmente. Una de las causas por la cual ha ocurrido el incremento en el número de infeccionesn por C. trachomatis es que muchos paciente presentan una enfermedad subclínica o con síntomas leves, por lo que no acuden al médico ni reciben un tratamiento adecuado.^10,11 Es frecuente que la infección por C. trachomatis se confunda con casos ocasionados por Neisseria gonorrhoeae; en el cuadro III se muestra el paralelismo entre estos dos tipos de infecciones.

Por el momento, no existe el problema de resistencia de esta bacteria a los antimicrobianos; incluso con el advenimiento de nuevos macrólidos el espectro de antimicrobianos con acción contra C. trachomatis se ha incrementado. La C. trachomatis es una bacteria intracelular estricta, por lo que no es posible cultivarla en medios artificiales; para su desarrollo en el laboratorio son necesarios los cultivos celulares, siendo esta técnica el estándar de oro para el diagnóstico. Por la dificultad para contar con el recurso diagnóstico de cultivos celulares se han desarrollado pruebas diagnósticas basadas en reacciones antigénicas; actualmente se están introduciendo las pruebas de diagnóstico basadas en hibridación de ácidos nucleicos de la bacteria y las pruebas automatizadas para la detección de ADN o ARN amplificados de C. trachomatis .⁴

Los casos de uretritis o cervicitis ocasionados por C. trachomatis se pueden complicar con diseminación de la infección y desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en la mujer o prostatitis en el hombre.¹² Se ha identificado que la EPI puede ocasionar problemas de esterilidad, al ocurrir oclusión tubaria como resultado de la reacción inflamatoria que existe durante la infección aguda. Otra complicación identificada de la EPI es el embarazo ectópico.⁸

Micoplasmas genitales. Los micoplasmas son las bacterias de menor tamaño que existen, además de que no cuentan con pared celular. En humanos se han aislado 16 especies de micoplasmas; de ellos, seis especies han correspondido a infecciones genitales. M. hominis , Ureaplasma urealyticum , M. genitalium son los más frecuentemente identificados, mientras que M. penetrans , M. fermentans y M. spermatophilum se han aislado sólo de manera ocasional.¹³

La entidad clínica que con mayor frecuencia ocasionan estas bacterias, es la uretritis inespecífica, aunque en algunas personas asintomáticas se pueden aislar tales bacterias, por lo que algunos autores las han considerado como parte de la flora del tracto genital. No obstante, en dos tercios de mujeres con vaginosis bacteriana se aísla M. hominis , en comparación de sólo el 10% de aislamiento de esta bacteria en mujeres normales; por otra parte, se ha aislado M. hominis del 10% de pacientes con salpingitis diagnosticada por laparoscopia. La asociación identificada entre M. hominis con vaginosis bacteriana en mujeres es un punto importante para considerar a esta bacteria como patógena. M. genitalium se ha aislado hasta en el 20% de hombres con uretritis recurrente. Los micoplasmas, además de su asociación con la EPI en la mujer, en hombres se han relacionado con problemas de infertilidad, con epididimitis, prostatitis y alteraciones en la calidad del semen.^2,13

 

TRATAMIENTO

En los pacientes infectados con N. gonorrhoeae , para asegurar su complimiento terapéutico se recomienda la indicación de esquemas de dosis única, como ceftriaxona, cefixime, ofloxacina o ciprofloxacina.¹⁴ Por otra parte, en algunos pacientes con frecuencia se identifican infecciones concomitantes con C. trachomatis , por lo que se recomienda que los pacientes tratados de una UG rutinariamente también reciban tratamiento contra la infección potencial por C. trachomatis .¹⁴

Los casos de UG resistente a quinolonas continúan aumentando, haciendo en diversas regiones del mundo no admisible el tratamiento con estos antimicrobianos. La resistencia a ciprofloxacina usualmente indica resistencia a otras quinolonas. Este fenómeno es común en algunos países de Europa, Medio Oriente, Asia y el Pacífico. En los EU cada vez es más común, principalmente en California. En 2004, de 6,322 aislamientos recolectados por el Proyecto de Vigilancia del Aislamiento de N. gonorrhoeae de los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de los EU, el 6.8% fueron resistentes a ciprofloxacina. De continuar en incremento la prevalencia de cepas de N. gonorrhoeae resistentes a quinolonas, estos antibióticos eventualmente tendrán que dejarse de indicar como un tratamiento efectivo contra gonorrea.¹⁴

Debido al informe de resistencia superior al 20% de cepas de gonococos aislados de casos ocurridos entre HSH, el CDC de los EU no recomienda utilizar quinolonas en el tratamiento de UG en estos pacientes.

Las recomendaciones actuales de los CDC de los EU para el tratamiento de los casos de gonorrea no complicada, localizada la infección a uretra, cérvix o recto contempla el uso de ceftriaxone 125 mg IM, cefixime 400 mg VO, ciprofloxacin 500 mg VO, ofloxacina 400 mg VO o levofloxacina 250 mg oral; en todos los casos, una dosis única. En caso de que no se haya descartado la posibilidad de infección por Chlamydia , se recomienda adicionar al tratamiento un antibiótico que cubra esta bacteria.¹⁴

La ceftriaxona en dosis única de 125 mg IM proporciona una alta actividad bactericida. Una amplia experiencia clínica indica que la ceftriaxona es un antibiótico seguro y efectivo para el tratamiento de casos de gonorrea no complicada en cualquier ubicación anatómica, logrando la curación en el 98.9% de los casos de localización urogenital y anorrectal. En todos los pacientes diagnosticados con UG se debe instruir para que refieran a sus parejas sexuales a evaluación médica y tratamiento.¹⁴

La infección gonocócica diseminada (IGD) se origina en una bacteremia por gonococo. Este tipo de infección con frecuencia se caracteriza por la aparición de lesiones dérmicas petequiales o postulares, artralgia asimétrica, tenosinovitis y artritis séptica. La infección ocasionalmente se puede complicar con perihepatitis y, otras veces, con endocarditis o meningitis. Varias de las cepas de N. gonorrhoeae que ocasionan IGD sólo producen una inflamación genital mínima. En el tratamiento de estos casos se recomienda la hospitalización de los pacientes para el inicio de su tratamiento. Éstos deben ser evaluados cuidadosamente para descartar la posibilidad de las complicaciones graves, como son la endocarditis y la meningitis. El tratamiento antimicrobiano indicado consiste en ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas, y como terapias alternativas, cefotaxime 1 g IV cada ocho horas, ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas, levofloxacina 250 mg IV al día o espectinomicina 2 g IM cada 12 horas; todos los esquemas deben ser administrados por un periodo de siete a 10 días.¹⁴

Al comprender un grupo muy amplio de agentes etiológicos, el grupo de infecciones transmitidas por vía sexual, los esquemas de tratamiento son muy variados. Recientemente, el CDC de los EU publicó recomendaciones para su tratamiento; en el cuadro IV se describen los tratamientos indicados para las ITS de origen bacteriano.¹⁴

 

MEDIDAS PREVENTIVAS

El control del incremento de la prevalencia de la ITS en general y de la UG en particular es una prioridad de salud pública.¹¹ La prevención y el control de estos problemas infecciosos se basan en cuatro preceptos primordiales, estos son: 1) educación a la población general, con énfasis en personas o grupos de riesgo; 2) detección de personas infectadas asintomáticas; 3) diagnóstico y tratamiento efectivos. Es importante que, además de la indicación del tratamiento se pueda asegurar la accesibilidad de los medicamentos a los pacientes, así como confirmar el cumplimiento terapéutico, y 4) evaluación y tratamiento de las parejas sexuales de los individuos infectados. En la mayoría de los casos, las parejas sexuales deben ser examinadas; cuando exista la posibilidad de exposición a una infección transmitida sexualmente diagnosticada en uno de los miembros de la pareja, debe proporcionarse el tratamiento indicado al otro miembro de la pareja aun cuando no existan síntomas clínicos de enfermedad.^10,11,14

La modificación de conducta sexual es un factor determinante para la prevención de la UG y otras ITS. Algunas medidas que pueden influir para modificar las conductas de riesgo comprenden: 1) información extensa a la población sobre los riesgos que conllevan las conductas sexuales de riesgo y 2) la educación acerca de las prácticas de sexo seguro, además de una educación sexual adecuada a los adolescentes que aún no inician o recientemente han iniciado su vida sexual.² La habilidad del médico para obtener una historia sexual detallada es importante en la prevención y control de la UG y de las ITS, ya que de esta manera es posible identificar a los individuos de riesgo, en quienes se deberá ser más acucioso en la evaluación y en el estudio diagnóstico de posibles infecciones transmitidas sexualmente.^10,11

Entre las acciones preventivas de salud pública que organismos gubernamentales, organizaciones no gubernamentales e instituciones de investigación pueden implementar se incluyen: 1) mejorar los sistemas de notificación de casos, para conocer cifras más reales de la prevalencia de estas infecciones, 2) facilitar el acceso a los sistemas de salud para la población, 3) establecer programas de escrutinio, que permitan diagnosticar pacientes con infecciones subclínicas, 4) incrementar la efectividad de los tratamientos con esquemas de administración más sencillos que incrementen el cumplimiento terapéutico y 5) establecer programas de educación sexual y de información sobre las ITS, a los que tenga acceso la mayoría de la población.¹⁰

Sepsis y Shock séptico

Introducción

En 2017, la OMS reconoció la prevención y el manejo de la sepsis como una prioridad de salud global. Recientemente se ha definido como una disfunción orgánica que amenaza la vida, resultante de una infección. A pesar de los mejores esfuerzos en la atención basada en protocolos, la mortalidad por shock séptico sigue siendo elevada, casi del 35% a 40%.

> Sepsis 1. Criterios del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

El término “sepsis” ha sido utilizado ampliamente durante décadas; sin embargo, se ha asociado con múltiples definiciones, y el término ha sido vagamente aplicado a muchos síndromes. En un esfuerzo por mejorar la capacidad de estudiar la sepsis, un panel de expertos reunidos en 1992 formalizó la definición del término. En ese momento, “sepsis” fue definida como una respuesta inflamatoria a la infección. El diagnóstico clínico requería el cumplimiento de ≥2 criterios del síndrome de respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) junto con un foco de infección sospechoso o confirmado. En ese momento, el shock séptico se definió como un cuadro de hipotensión persistente o hiperlactatemia a pesar de la reanimación con líquidos.

> Sepsis 2.0 y “sepsis grave”

Surgieron muchas críticas con respecto a las definiciones de Sepsis-1, sobre todo que los criterios del SRIS simplemente reflejaban una respuesta adecuada a la infección. Fue asi que surgió un nuevo término, “sepsis grave”, que implica la disfunción orgánica secundaria al estado de sepsis. En 2001, un segundo grupo de expertos actualizó las definiciones de Sepsis-1, las que prácticamente no sufrieron cambios, con excepción de la introducción de los criterios de evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica para identificar la disfunción orgánica, lo cual era indicativo de sepsis grave.

Comparación de las definiciones antiguas y nuevas para el espectro de sepsis y shock séptico
	Sepsis 2 Definiciones	Sepsis 3.0 Definiciones
Sepsis	≥2 criterios SRIS y Sospecha de infección	Aumento de 2 en puntaje SOFA desde el basal o qSOFA 2 y Sospecha de infección
Sepsis grave	Sepsis y Disfunción orgánica (cambio de 2 puntos en SOFA)	No aplicable
Shock séptico	Sepsis e Hipotensión a pesar de la reanimación con líquidos o Lactatemia a pesar de la reanimación	Sepsis y Requerimiento de vasopresoresa pesar de la reanimación con líquidos o Lactato >18,0 mg/dl luego de la reanimación

> Sepsis 3,0. Actualización de 2016.

La definición inicial especificada en los criterios Sepsis-1 fue ampliamente utilizada durante casi 2 décadas; pero se vio obstaculizada por la baja sensibilidad y especificidad. Una crítica importante es que la fisiología implícita en los criterios SRIS (taquicardia, fiebre, leucocitosis e hipotensión) se centran en la respuesta inflamatoria, que es común a muchas enfermedades críticas (trauma, pancreatitis, inflamación posquirúrgica).

Como ejemplo, más del 90% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) cumplían los criterios para sepsis. Otra crítica es que los criterios SRIS no lograron identificar al 13% de los pacientes con perfiles similares de infección, insuficiencia orgánica y aumento sustancial de la mortalidad. Debido a que la respuesta inflamatoria es una respuesta esperada y útil en muchos casos de infección, un desafío para una nueva definición de sepsis fue diferenciar la respuesta desregulada que amenaza la vida del proceso inflamatorio normal en respuesta a la infección no complicada.

En 2016, la Sepsis Task Force nuevamente actualizó la definición, la cual se refiere al patrón de disfunción orgánica potencialmente mortal, causado por una respuesta desregulada del huésped a la infección.

Clínicamente, esto se caracterizó por un cambio agudo de ≥2 puntos en el Puntaje SOFA, en presencia de sospecha de infección. Se supone que el puntaje inicial es 0 en pacientes en quienes se ignora la presencia de una disfunción orgánica preexistente. El puntaje SOFA tuvo una buena validez predictiva para la mortalidad en la UCI. Para los pacientes con sospecha de infección, el área bajo la característica operativa del receptor (Nota de la traductora: curva ROC) (AUROC) es 0,74. Este número es superior al criterio SRIS, que tiene una AUROC de 0,66. Según esta nueva definición, el término “sepsis grave” es redundante. En consecuencia, este término fue eliminado de la definición actualizada.

El shock séptico se definió como el subconjunto de sepsis con una profunda desregulación circulatoria, celular y metabólica, y con una mortalidad de aproximadamente el 40%, en comparación con el 10% de la mortalidad observada en la sepsis.

El shock séptico se identifica clínicamente como hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la presión arterial media (PAM) encima de 65 mm Hg y el lactato sérico elevado, >18,0 mg/dl, a pesar de la reanimación adecuada con líquidos.

> Cribado total para la evaluación secuencial rápida de la insuficiencia orgánica

Aunque el cambio en el puntaje SOFA es una herramienta firme para la estratificación de la mortalidad, es difícil de calcular y requiere valores de laboratorio que no están fácilmente disponibles para la detección rápida de pacientes fuera de la UCI. Por ejemplo, un nivel de lactato sérico que se analiza de forma rutinaria a partir de una muestra de gases en sangre en la UCI puede ser difícil de hacer en un paciente de sala y en serie.

En la búsqueda de una identificación fácil, el grupo de expertos diseñó medidas de detección accesibles y llegaron a 3 criterios, denominados qSOFA (Quick Secuencial Organ Failure Assessment). Para los pacientes fuera de la UCI que tuvieron ≥2 de los siguientes criterios: puntaje de Glasgow <13, presión arterial sistólica <100 o frecuencia respiratoria 22, la mortalidad fue similar a la de los pacientes identificados mediante el uso del puntaje SOFA completo.

> Rendimiento para el cribado de la evaluación de la insuficiencia orgánica secuencial rápida vs. evaluación de la insuficiencia orgánica secuencial vs. SRIS

Estudios posteriores han destacado la necesidad del uso cuidadoso de las herramientas para diferentes poblaciones de pacientes. Como herramienta de detección para los pacientes del departamento de emergencias, muchos estudios han demostrado peor rendimiento del qSOFA en comparación con el SRIS para la identificación de la sepsis. Como herramienta de estratificación del pronóstico de riesgo de los pacientes de UCI, el puntaje SOFA predijo mejor la mortalidad. Una revisión sistemática halló resultados similares y los criterios SRIS tuvieron mejor sensibilidad pero peor especificidad para la detección de la sepsis entre los pacientes de urgencias, UCI y salas de hospital.

Epidemiología

En EE. UU. actualmente hay aproximadamente 1.7 millones de casos de sepsis anuales, con una tendencia creciente todos los años.

Hay casi 250.000 muertes por año debido a la sepsis, y es la principal causa de muerte en las UCI no cardiacas.

De los pacientes sépticos admitidos en UCI en todo el mundo, las fuentes de infección más comunes son los pulmones (64%), el abdomen (20%), el torrente sanguíneo (15%) y el tracto urinario (14%).

De los organismos aislados, el 62 % eran bacterias gramnegativas; el 47% bacterias grampositivas y el 19% hongos. El organismo grampositivo más común es el Staphylococcus aureus (20%), y los aislamientos gramnegativos más comunes son Pseudomonas (20%) y Escherichia coli (16%).

Muchos factores están asociados con mayor riesgo de mortalidad en pacientes con sepsis y shock séptico: cirugía de urgencia, trauma, traslado del piso del hospital, presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, insuficiencia cardiaca, inmunosupresión, cirrosis, ventilación mecánica previa o hemodiálisis.

Fisiopatología

La fisiopatología subyacente al estado séptico es compleja. No está claro por qué algunos pacientes tienen una respuesta inmune productiva para combatir la infección mientras que otros se deterioran y llegan a un estado desregulado. Se ha investigado el papel de varios mediadores celulares , especialmente el factor de necrosis tumoral-α y la interleucina-1, que pueden reproducir los síntomas de la sepsis cuando se administran de forma exógena.

Antes se pensaba que la sepsis era el resultado de una “tormenta de citocinas” de estos mediadores pero se ha demostrado que la liberación de mediadores proinflamatorios también va acompañada de mediadores antiinflamatorios. También se sabe que la administración exógena de lipopolisacárido produce daño endotelial y desprendimiento del glucocálix endotelial. Este mecanismo lleva a la hiperpermeabilidad y la formación de edema observados en la sepsis.

Los lipopolisacáridos también provocan la liberación de óxido nítrico de las células endoteliales dañadas, lo que conduce a la dilatación arterial patológica e hipoperfusión. Por el contrario, los inhibidores exógenos de la óxido nítrico sintasa inducible parecen revertir la vasodilatación patológica en modelos animales.

Manifestaciones clínicas del sistema de órganos

Los signos y síntomas que aparecen en la sepsis suelen involucrar a múltiples sistemas de órganos.

La liberación profunda de varios mediadores inflamatorios durante la sepsis conduce a la falla sistémica multiorgánica. Por lo tanto, la sepsis debe manejarse como un trastorno sistémico.

> Cardiovascular

La dilatación arterial y la dilatación venosa patológicas conducen a hipotensión, que puede ser profunda. Por otra parte, hasta en el 60% de los pacientes sépticos se observa depresión miocárdica. El mecanismo exacto de esta miocardiopatía séptica no está claro. Con frecuencia se observan niveles de troponina sérica levemente elevados, pudiendo estar vinculados con la gravedad de la sepsis.

> Pulmonar

La lesión pulmonar mediada por citocinas da como resultado un aumento de la permeabilidad del endotelio de los vasos alveolares y capilares., causando edema pulmonar no cardiogénico, que altera la oxigenación y la ventilación. El desarrollo de hipoxia y acidosis metabólica resulta en taquipnea significativa. La incidencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en pacientes con sepsis es del 7%. Es muy importante el monitoreo cuidadoso de los parámetros respiratorios para identificar a los pacientes que requieren ventilación mecánica debido a la fatiga de los músculos respiratorios.

> Renal

La insuficiencia renal aguda (IRA) relacionada con la sepsis contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad de la sepsis. Los factores de riesgo de desarrollar IRA son la edad avanzada, la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular. La fisiopatología es multifactorial, incluyendo cambios hemodinámicos, disfunción endotelial, inflamación parenquimatosa renal y obstrucción de los túbulos con células necróticas y detritos.

La reanimación rápida con volumen para prevenir la hipotensión y la evitación de agentes nefrotóxicos, como las sustancias de contraste intravenoso, pueden ayudar a mitigar el riesgo de desarrollar IRA. Una vez desarrollada la IRA son necesarios e importantes la dosificación adecuada de los medicamentos, la evitación de la sobrecarga de volumen mediante el uso de diuréticos, y el manejo cuidadoso de los electrolitos. En los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal parece ser beneficioso el inicio temprano de esta terapia.

> Hematológico

Las manifestaciones hematológicas primarias son anemia, leucocitosis, neutropenia, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada (CID). La inhibición de la trombopoyesis y el daño plaquetario inmunológico son responsables de la trombocitopenia observada en ausencia de CID. La anemia es secundaria a la inflamación, hay acortamiento de la supervivencia de las células sanguíneas y hemólisis en el contexto de la CID.

La CID se diagnostica por la trombocitopenia y la prolongación del tiempo de protrombina o del tiempo de tromboplastina parcial activada. La CID en la sepsis puede presentarse como sangrado de múltiples sitios o trombosis de vasos sanguíneos pequeños y medianos. En ausencia de sangrado, la coagulopatía puede ser controlada junto con el tratamiento del trastorno subyacente. En los pacientes con sangrado de múltiples sitios se debe considerar el reemplazo de plaquetas y del factor de coagulación.

> Gastrointestinal

La insuficiencia hepática es una complicación poco común pero significativa del shock séptico, que ocurre en menos del 2% de los pacientes sépticos, con un marcado impacto en la morbimortalidad. La disfunción hepática séptica se diagnostica por un aumento en la concentración de bilirrubina, >2 mg/dl y coagulopatía con razón internacional normalizada (RIN) >1,5. Fisiopatológicamente, se atribuye a factores hemodinámicos, celulares, moleculares y cambios inmunológicos que conducen a la hipoxia parenquimatosa.

Las manifestaciones clínicas incluyen la hepatitis hipóxica, la colestasis inducida por sepsis, las coagulopatías y la hiperamonemia, causando encefalopatía hepática.

> Endócrina

La hiperglucemia es común en pacientes sépticos y se atribuye a la elevación inducida por el estrés de glucagón, catecolaminas, cortisol e insulina, combinado con la resistencia de la hormona de crecimiento inducida por la liberación de citocinas.

En el shock séptico, la glucosa debe ser controlada con frecuencia para mantener la glucemia <180 mg/dl mientras se evita un control demasiado agresivo y los episodios hipoglucémicos asociados.

Además de la desregulación metabólica, el 8-9% de los pacientes con sepsis grave tienen signos de insuficiencia suprarrenal, pudiendo contribuir aún más a la insensibilidad a las catecolaminas.

Los pacientes sépticos también tienen deficiencia de vasopresina debido al agotamiento de las reservas, aumento de la actividad de la vasopresinasa y la inhibición de la producción de vasopresina mediada por el óxido nítrico. El eje hipotálamo-hipofisario -tiroideo también puede verse afectado durante la sepsis, lo que lleva al hipotiroidismo clínico aparente. Sin embargo, no hay evidencia a favor del tratamiento del hipotiroidismo séptico.

> Neurológicas

La encefalopatía séptica es una manifestación común de la sepsis grave y del shock séptico. Los síntomas pueden incluir cambios en el estado mental, alteración en el ciclo de sueño/vigilia, desorientación, agitación y alucinaciones. El estado mental alterado puede ser el único signo de presentación en pacientes geriátricos. Los déficits focales no son típicos de la encefalopatía séptica y deben ser evaluados con neuroimágenes y estudios para accidentes cerebrovasculares.

La convulsión es una complicación rara de la encefalopatía séptica y puede ser diagnosticada mediante el monitoreo electroencefalográfico. En caso de alteraciones significativas del estado mental, algunos pacientes pueden requerir intubación endotraqueal para proteger las vías respiratorias. Otras causas reversibles de encefalopatíaꟷ hipoxemia, hipercapnia, hipoglucemia, hiponatremia o hipernatremia, toxicidad por fármacos, hiperamonemia e insuficiencia tiroideaꟷdeben ser rápidamente evaluadas y descartadas.

Manejo de la sepsis y del shock séptico

> Era de la terapia temprana dirigida por objetivos

En 2001 se publicó un ensayo histórico que demostró un beneficio en la mortalidad de "la primera terapia dirigida por objetivos (PTDO)”, que utilizaba un algoritmo de reanimación con líquidos, transfusión de sangre, vasopresores e inotrópicos, dirigidos por objetivos hemodinámicos específicos de PAM, presión venosa central y saturación de oxígeno venoso mixto. Este ensayo marcó el comienzo de una era de atención de la sepsis en la que los catéteres de la arteria pulmonar se colocaban de forma rutinaria en la mayoría de los pacientes sépticos para controlar estos parámetros.

Ensayos más recientes no han podido replicar los resultados de la PTDO, y la práctica de reanimación algorítmica han caído en desuso en su mayoría. Sin embargo, muchos de los principios de la reanimación con líquidos y objetivos hemodinámicos siguen vigentes, lo que se refleja en las pautas de la Surviving Sepsis Campin (Campaña Sobrevivir a la Sepsis).

> Detección y diagnóstico

Si la sospecha de sepsis es elevada según los criterios de detección (qSOFA o SRIS) y el cuadro clínico, el manejo inicial no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de los estudios de diagnóstico.

Los cultivos de sangre deben extraerse rápidamente y se deben recoger muestras para urocultivos si hay sospecha de infección urinaria. Las imágenes generalmente incluyen una radiografía de tórax para descartar el desarrollo de neumonía. Pueden requerirse imágenes adicionales, como la tomografía computarizada abdominal ante la sospecha de un proceso intraabdominal (por ej., diverticulitis, absceso). Los niveles de procalcitonina pueden medirse tempranamente, no para usarlos como criterio diagnóstico sino para guiar luego la suspensión de antibióticos para ciertas infecciones.

> Antibióticos y control de focos

Los estudios de observación han sugerido que el inicio temprano de la terapia antibiótica puede conseguir mejores resultados, y esta idea se ha incorporado a la Surviving Sepsis Guide para la sepsis, teniendo como objetivo iniciar los antibióticos dentro de la primera hora de la presentación. Existe la preocupación de que estos datos no sean sólidos y que esta guía lleve a una utilización generalizada inadecuada de los antibióticos.

Cuando exista una sospecha firme de sepsis, se deben obtener cultivos e iniciar una terapia con antibióticos de amplio espectro para cubrir empíricamente un rango de patógenos probables, dependiendo de las comorbilidades y la presentación del paciente.

En la mayoría de los pacientes, los antibióticos deben dirigirse a las bacterias grampositivas y gramnegativas.

En aquellos con un proceso intraabdominal, también deben estar cubiertos los gérmenes anaeróbicos. En pacientes con inmunodeficiencias o inmunosupresión, pueden estar indicados los antifúngicos y/o las terapias antivirales. La terapia antimicrobiana debe basarse en los resultados de los cultivos. Se ha demostrado que las mediciones seriadas de procalcitonina guían con éxito el cese de la terapia antibiótica para reducir la exposición acumulativa.

Si es posible, hay que abordar el origen de la infección. El paciente debe ser examinado en busca de un foco localizado (por ej., úlcera por presión infectada o sitio eritematoso del catéter vascular. El manejo puede incluir la eliminación de dispositivos invasivos (por ej., catéteres de diálisis, dispositivos ortopédicos infectados o marcapasos) o la evacuación quirúrgica de abscesos intraabdominales.

> Reanimación con líquidos

Los estudios de observación han demostrado que la reducción de la duración de la hipotensión en pacientes sépticos se asocia con una disminución de la mortalidad en el shock séptico.

La premisa de la reanimación con líquidos es aumentar el gasto cardíaco y la PAM para combatir la vasodilatación patológica. La Surviving Sepsis Campaing recomienda un bolo de líquido inicial de 30 ml/kg. Para la mayoría de los pacientes, probablemente esta cantidad sea adecuada. Sin embargo, hubo dudas en cuanto a que ese volumen puede ser excesivo para muchos pacientes.

Estudios observacionales han demostrado que la administración de un volumen excesivo se asocia con mayor mortalidad, que podría deberse al edema pulmonar asociado, con requerimiento de ventilación mecánica prolongada y empeoramiento de la lesión renal. En un esfuerzo por evitar la reanimación excesiva, se han utilizado varias medidas para predecir la respuesta al volumen, definida como el aumento del gasto cardíaco de un paciente con líquido adicional.

La ecocardiografía y la ecografía a la cabecera del paciente han surgido como las herramientas más confiables, con un aumento en el monóxido de carbono antes y después de un “minibolo” de 100-250 ml funcionando como un indicador confiable.

La variación del diámetro de la vena cava inferior durante la inspiración es un predictor preciso de la respuesta al volumen en pacientes con ventilación mecánica, aunque hay pruebas contradictorias en pacientes con respiración espontánea. Del mismo modo, en pacientes con ventilación mecánica en condiciones específicas se puede usar la variación de la presión del pulso (VPP) en el trazado de la línea arterial. Para aquellos con ritmo sinusal y ventilados mecánicamente con volúmenes corrientes >8 ml/kg (peso corporal ideal), un VPP del 12% es predictivo de la capacidad de respuesta al líquido.

> Presión arterial objetivo

Los datos retrospectivos han sugerido una asociación entre la PAM <85 y el aumento progresivo del riesgo de mortalidad y daño renal. El único ensayo aleatorizado grande de 2 objetivos de presión arterial en pacientes con shock séptico intentó comparar el efecto de una PAM objetivo más baja (65–70) en comparación con un objetivo más elevado (80–85) y no halló beneficio en la mortalidad de uno vs. el otro. Sin embargo, un análisis preespecificado post hoc del mismo ensayo demostró un significativo aumento de la lesión renal en aquellos con hipertensión crónica preexistente y el mantenimiento en la PAM objetivo más baja.

Por otro lado, hubo más arritmias cardíacas en el grupo de PAM más elevada, en gran parte debido al uso probable de catecolaminas en dosis elevadas en ese brazo del ensayo clínico. Por lo tanto, puede ser prudente mantener una PAM objetivo relativamente más elevada en los pacientes con shock séptico, aunque las observaciones retrospectivas son limitantes y no se puede recomendar un umbral específico que se ajuste a todos los pacientes.

Por otra parte, se necesitan con urgencia ensayos aleatorizados que aborden este tema. Cabe destacar que las guías para sobrevivientes de la sepsis recomiendan una  PAM objetivo de al menos 65 mm Hg para titular el apoyo vasopresor.

> Elección del vasopresor

En el shock séptico se deben usar vasopresores para mantener la presión arterial durante y después de la reanimación con líquidos.

Históricamente, se recomendaba que los vasopresores fueran utilizados como el agente de elección inicial para el manejo de la presión arterial en el shock séptico. Sin embargo, los ensayos aleatorizados que compararon la dopamina con la norepinefrina como agente inicial, mostraron una mayor incidencia de taquiarritmia y mayor mortalidad con la dopamina en comparación con la norepinefrina. Por lo tanto, la Surviving Sepsis Campaing ha recomienda el uso de la norepinefrina como agente de primera línea.

La epinefrina se comparó con la norepinefrina como agente inicial y no reveló una diferencia en la mortalidad; sin embargo, la epinefrina se asoció con mayor taquicardia y acidosis láctica. En concreto, en un paciente séptico con hipotensión y signos de miocardiopatía y disfunción cardiaca derecha, se puede agregar epinefrina para beneficio inotrópico y, si el gasto cardíaco es insuficiente, para mantener la perfusión.

La vasopresina es una molécula no catecolamínica que actúa directamente sobre los receptores V1 y V2. También se comparó con la norepinefrina y no mostró un beneficio en la mortalidad general; sin embargo, el subgrupo de pacientes con shock séptico “menos grave” mostró una mortalidad ligeramente menor.

Además de las vías de las catecolaminas y la vasopresina, se ha demostrado la modulación de la vía de la renina-angiotensina-aldosterona como un medio para aumentar sinérgicamente la presión arterial y reducir los requerimientos de catecolaminas. Se ha demostrado que la angiotensina II exógena aumenta las PAM y disminuye los requerimientos de catecolaminas en pacientes con shock séptico, con dosis elevadas de vasopresores, y demostró un buen perfil de seguridad.

Teniendo en cuenta los datos actuales disponibles, la norepinefrina sigue siendo el agente de primera línea para el control inicial de la presión arterial en el shock séptico.

Sin embargo, los vasopresores en dosis elevadas, especialmente las catecolaminas en equivalentes de norepinefrina de ≥0,8 mg/kg/min, se han asociado con un 50% de mortalidad a los 30 días y casi un 80% a los 90 días. Por lo tanto, hay un impulso muy necesario para el uso temprano de complementos ahorradores de catecolaminas multimodales junto con los vasopresores (tanto vasopresina como angiotensina II) en este sentido.

> Terapias complementarias: esteroides, vitamina C y tiamina

Se han investigado varias terapias complementarias para combatir la respuesta desregulada del cuerpo a la sepsis. Los esteroides sistémicos han sido evaluados en varios ensayos aleatorizados; pero los resultados de estos ensayos no han sido consistentemente beneficiosos en la mortalidad. Más recientemente, el ensayo ADRENAL evaluó el efecto de la infusión continua de hidrocortisona en pacientes con shock séptico y no halló un beneficio en comparación con el placebo.

El ensayo APROCCHSS mostró escaso beneficio en la mortalidad con la administración de hidrocortisona en bolo cada 6 horas junto con la administración diaria de fludrocortisona oral.

El ácido ascórbico (vitamina C) ha llamado la atención como un antioxidante que puede mejorar la respuesta desregulada a la sepsis. Un pequeño estudio retrospectivo de antes y después evaluó el efecto de un cóctel de ácido ascórbico con tiamina e hidrocortisona y comprobó resultados prometedores.

Un ensayo prospectivo aleatorizado demostró la disminución de los requisitos de vasopresores y de la mortalidad en pacientes que recibieron bolos de ácido ascórbico. El ensayo CITRIS-ALI investigó el papel del ácido ascórbico en los puntajes de disfunción orgánica en pacientes con sepsis y SDRA y no mostró una diferencia significativa.

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Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti