Varón de 20 años con rash pustular.
Un hombre de 20 años fue evaluado en el departamento de emergencias de este hospital debido a una erupción pustulosa difusa que había progresado durante un período de varios días.
Tres días antes de la presente evaluación, el paciente notó una erupción pustulosa en el antebrazo izquierdo que le picaba mientras se duchaba. Era un estudiante deportista y fue evaluado por un entrenador deportivo, quien lo remitió a la clínica de salud estudiantil. Al día siguiente, la erupción había progresado hasta afectar el brazo derecho. Recibió recetas de trimetoprima-sulfametoxazol oral y mupirocina tópica.
El día antes de la evaluación actual, el paciente notó un mayor número de lesiones, incluidas lesiones nuevas en el pecho, la cara y las orejas. Consultó a su médico de atención primaria, quien lo remitió a un dermatólogo. El paciente no pudo programar una visita al consultorio de dermatología y al día siguiente se presentó en el servicio de urgencias de este hospital.
En el servicio de urgencias, el paciente refirió que, a pesar del tratamiento antimicrobiano tópico y oral, la erupción había progresado y era muy pruriginosa. También afirmó que varios días antes de la evaluación actual, había tenido contacto cercano con otro hombre con un sarpullido similar. En una revisión de los sistemas, no informó fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, mialgia, tos, rinorrea, faringitis, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal ni síntomas neurológicos.
Los antecedentes médicos eran notables por infección por el virus del herpes simple oral (VHS), rinitis alérgica, tendinosis rotuliana y amigdalectomía. Tres años antes de la evaluación actual, la infección por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina que afectaba el brazo derecho había sido tratada con agentes antibióticos tópicos. Los medicamentos actuales incluían trimetoprim-sulfametoxazol y loratadina orales y albuterol inhalado según fuera necesario. No tenía alergias a medicamentos conocidas. Había recibido dos vacunas contra el coronavirus 2 (SARS-CoV-2), síndrome respiratorio agudo grave, pero no había recibido la vacuna contra mpox porque no tenía factores de riesgo de infección. No había antecedentes familiares de enfermedades infecciosas, dermatológicas, reumatológicas u oncológicas. El paciente era un estudiante universitario y vivía en un dormitorio del campus; Estaba en el equipo de lucha de la universidad. Anteriormente, había vivido en un pueblo de la costa de Massachusetts, pero no informó de ningún otro viaje. Tenía un perro como mascota, pero no hubo exposición a otros animales. Era sexualmente activo con mujeres. Tenía antecedentes de vapeo, pero no bebía alcohol, fumaba tabaco ni consumía sustancias ilícitas.
En el examen, la temperatura temporal era de 36,2°C, la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto, la presión arterial de 129/74 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Era musculoso; el peso era 77 kg. Tenía decenas de lesiones vesiculopustulares elevadas y agrupadas con bases eritematosas en diversas etapas de desarrollo; algunas de las lesiones eran más pustulosas, algunas estaban umbilicadas y otras tenían una costra o escara. Algunas áreas de confluencia estaban presentes. Se encontraron lesiones en fosas antecubitales, mejillas y torso; Lesiones similares estaban diseminadas en la espalda, la axila izquierda, la parte inferior derecha del abdomen, las pantorrillas, el occipucio y la parte posterior de las orejas ( Figura 1 ). Había eritema en zonas intertriginosas. El resto del examen era normal.
FIGURA 1. Fotografías clínicas.
Las lesiones cutáneas están presentes en el lado derecho de la cara (Panel A), en el lado derecho del cuello y detrás de la oreja derecha (Panel B), en la fosa y axila antecubital izquierda (Panel C) y en la cara antecubital derecha. fosa (Panel D).
Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, albúmina, globulina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y bilirrubina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las pruebas de SARS-CoV-2 y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 resultaron negativas.
TABLA 1. Datos de laboratorio.
Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
Este paciente es un atleta masculino de 20 años que presenta una erupción vesiculopustulosa, característica clínica en torno a la cual construiré mi diagnóstico diferencial. Aunque es importante considerar las causas infecciosas y no infecciosas de esta erupción, la infección parece ser la causa más probable, dados los antecedentes del paciente y los hallazgos de la exploración.
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE ERUPCIÓN VESICULOPUSTULOSA
Comenzaré con las causas no infecciosas menos probables del sarpullido de este paciente. Se deben considerar enfermedades autoinmunitarias como sarcoidosis, diversos trastornos dermatológicos perforantes y porfiria, aunque no hay pistas en la presentación del paciente que respalden estos diagnósticos. Ciertos tipos de cáncer, en particular la leucemia cutis u otros cánceres hematológicos, también podrían implicar una erupción vesiculopustulosa, pero por lo demás este paciente parece estar bien. También se deben considerar las reacciones a los medicamentos, dado el uso de un agente antimicrobiano que contiene sulfas, al igual que el eritema multiforme. Otras posibles causas no infecciosas incluyen dermatosis neutrofílicas (p. ej., síndrome de Sweet), pitiriasis rosada vesicular y eccema vacunal.
CAUSAS INFECCIOSAS DE ERUPCIÓN VESICULOPUSTULOSA
Lo más probable es que la erupción vesiculopustulosa del paciente sea causada por un proceso infeccioso. Se debe considerar la infección por virus, bacterias y hongos, así como las infestaciones parasitarias. Las posibles causas virales incluyen infección por herpesvirus (p. ej., HSV tipo 1 [HSV-1] y tipo 2 [HSV-2] y virus varicela-zoster [VZV]) y poxvirus (p. ej., virus del molusco contagioso y virus mpox [MPXV]). Otros virus que tienen menos probabilidades de ser la causa de la erupción de este paciente incluyen el parvovirus, el enterovirus, el virus del sarampión y el VIH. Las posibles causas que involucran infecciones bacterianas incluyen foliculitis y septicemia asociadas a S. aureus adquirida en la comunidad , foliculitis por pseudomonas, infección por rickettsia (especialmente rickettsia viruela), ántrax, infección por micobacterias no tuberculosas, sífilis y tifus de los matorrales. Las infecciones por hongos, incluidas la criptococosis, la histoplasmosis y la talaromicosis, podrían causar una erupción similar a la de este paciente. También se debe considerar la infestación por sarna con presentación nodular.
La presentación del paciente es extremadamente leve, sin síntomas prodrómicos o sistémicos concurrentes, características que hacen que muchos de estos diagnósticos sean improbables. Participa en la lucha libre, un deporte que implica un contacto persistente piel con piel; informó haber tenido contacto cercano con otra persona con un sarpullido similar, lo que aumenta la probabilidad de una infección asociada con dicho contacto. La erupción progresó con una distribución centrípeta (desde los brazos hasta el centro) en lugar de una distribución centrífuga (desde el centro hacia afuera), lo que reduce aún más el diagnóstico diferencial, incluso hace que el sarampión sea menos probable que otras causas. La descripción de múltiples lesiones en diferentes etapas de evolución (algunas más pustulosas, otras umbilicadas y algunas con costra o escara) ayuda aún más a refinar el diagnóstico diferencial. Además, la ausencia de linfadenopatía es un hallazgo clínicamente significativo que también ayuda a reducir la lista de posibles causas.
La ausencia de antecedentes de exposición hace que la infección por micobacterias no tuberculosas, rickettsias, hongos endémicos, VIH, virus del sarampión y Treponema pallidum (que causa la sífilis) sea poco probable. El eczema vaccinatum parece improbable, dado que es poco probable que el paciente haya recibido recientemente una vacuna contra la viruela. La presentación clínica leve y su curso hacen que la infección con organismos más patógenos como Bacillus anthracis (que causa el ántrax), ciertos hongos o ciertas bacterias sea poco probable. El hecho de que el paciente sea inmunocompetente hace que infecciones como criptococosis, talaromicosis e histoplasmosis, así como la sarna nodular, sean poco probables. La foliculitis asociada a S. aureus y pseudomonas, el eritema multiforme y la erupción inducida por fármacos también son diagnósticos poco probables, dadas las características morfológicas y el patrón de la erupción observada. Aunque las infecciones estafilocócicas pueden ocurrir durante el contacto cercano piel con piel en la comunidad, la apariencia de las lesiones cutáneas de este paciente no sugiere este tipo de infección a pesar de sus antecedentes de dicha infección.
La presencia de promielocitos en el recuento diferencial automatizado es motivo de preocupación y debe investigarse con un recuento diferencial manual de seguimiento; sin embargo, este hallazgo probablemente no sea indicativo de un cáncer hematológico, dada la ausencia de otros hallazgos clínicos. La infección por HSV-1 que se manifiesta como herpes gladiatorum o eccema herpético, infección primaria por VZV o reactivación de VZV e infecciones por poxvirus como mpox o molusco contagioso permanecen en la lista de posibles diagnósticos en este paciente.
Infección por VHS
Se han informado y no es infrecuente que se observen brotes de infección por HSV-1 causados por contacto físico cercano en el contexto de la lucha libre, también conocido como herpes gladiatorum. 1 Este diagnóstico se sugiere por la presencia de lesiones vesiculares en los luchadores en áreas del cuerpo que hacen contacto con sus oponentes. La distribución de las lesiones es clásica y se correlaciona con algunas de las exposiciones cutáneas comunes que se esperan en las maniobras de lucha libre mientras el luchador usa una camiseta de lucha libre. En este paciente, la erupción comenzó en los brazos y está presente casi por completo en las superficies de la piel que quedan expuestas durante la lucha libre. El informe del paciente de contacto físico cercano con alguien con un sarpullido similar al suyo respalda aún más este diagnóstico. El hallazgo de que la erupción se encuentra en múltiples etapas de desarrollo también es consistente con la infección con otros herpesvirus, incluido el VZV en particular. El eccema herpético (infección diseminada por HSV-1 en un paciente con dermatitis atópica subyacente) es otra posible causa de la erupción de este paciente en función de la presencia de lesiones en las superficies extensoras y los antecedentes de rinitis alérgica del paciente. Sin embargo, la ausencia de una enfermedad cutánea subyacente conocida, junto con la distribución descrita de la erupción, hace que este diagnóstico sea poco probable. Aunque el historial del paciente de infección oral por HSV puede proteger contra estas manifestaciones asociadas al HSV-1, los brotes previos de infección por HSV-1 entre luchadores indican que esta protección es, en el mejor de los casos, incompleta. 2
Infección o reactivación del VZV
La infección o reactivación del VZV debe permanecer en la lista de posibles causas de erupción vesiculopustulosa en este paciente debido a sus características morfológicas, describiéndose lesiones en cultivos en diversas etapas de evolución. La falta de un historial claro de varicela o vacunación en la información que nos brindan también puede aumentar la posibilidad de una infección primaria por VZV. Las características que hacen que la infección primaria sea menos probable que otras causas incluyen la ausencia de síntomas sistémicos, la diseminación limitada de la erupción (que se localiza principalmente en áreas de piel expuesta), la ausencia de síntomas prodrómicos y el patrón centrípeto (en lugar de centrífugo). de propagación. También se debe considerar el herpes zóster o la reactivación del VZV debido a las características morfológicas de la erupción, pero el hecho de que la erupción no tuviera una distribución dermatomal hace que este diagnóstico sea menos probable que otros. La reactivación diseminada del VZV también es menos probable, dada la ausencia de inmunodepresión subyacente.
Infección por poxvirus
Los otros patógenos infecciosos que siguen ocupando un lugar destacado en mi diagnóstico diferencial son los poxvirus, específicamente el MPXV. 3 Se sabe desde hace décadas que este virus causa enfermedades humanas clínicamente significativas en África, y sus exportaciones ocasionalmente conducen a una propagación limitada de persona a persona fuera de las áreas en las que la mpox es endémica; En 2022 comenzó un gran brote mundial. Este brote estuvo epidemiológicamente asociado con el contacto sexual, y la gran mayoría de los casos notificados se produjeron en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. 4,5 Aunque a menudo se informó contacto íntimo en asociación con este brote, el MPXV se puede transmitir a través de cualquier contacto piel a piel y se transmite con menos frecuencia a través del contacto con fómites como la ropa de cama. Por esta razón, se debe considerar la administración de mpox en este paciente, aunque no reporta contacto sexual con otros hombres y no tiene ninguna de las manifestaciones mucosas que se han reportado con frecuencia en el brote global actual.
La historia social del paciente, aunque no es típica de la reportada en el brote actual, describe un contacto físico cercano que puede favorecer la adquisición de la infección por MPXV. Las características morfológicas vesiculopustulares de esta erupción (que incluyen umbilicación), junto con las características epidemiológicas globales recientes de este brote, apoyan la posibilidad de mpox.Sin embargo, las lesiones de mpox tienden a observarse en las mismas etapas de evolución, en lugar de en diferentes, lo que hace que la presencia de MPXV sea menos probable que la de un herpesvirus en este paciente. Clásicamente, la mpox está precedida por un pródromo febril, que este paciente no informó, pero dicho pródromo no se describió comúnmente en el brote global actual. La ausencia de linfadenitis asociada con la erupción también hace que la mpox sea improbable. También se debe considerar el molusco contagioso debido a las características morfológicas de la erupción, el mecanismo de transmisión y la ausencia de linfadenopatía. 6 Sin embargo, la observación de lesiones en múltiples etapas de desarrollo, junto con la gran cantidad de lesiones en este huésped inmunocompetente, hacen que este diagnóstico sea menos probable que otros.
Dada la constelación de hallazgos clínicos, las características morfológicas y la progresión de la erupción, y las exposiciones descritas por este paciente, sospecho que el herpes gladiatorum causado por la infección por HSV-1 es el diagnóstico más probable. Para establecer el diagnóstico, obtendría una muestra de una de las lesiones para realizar la prueba de ácido nucleico del HSV-1.
Impresión clínica
La noche en que este paciente se presentó en el departamento de emergencias, estaba de guardia para nuestro equipo de respuesta a amenazas biológicas, el equipo que responde a enfermedades transmisibles altamente contagiosas como la enfermedad por el virus del Ébola y mpox en el contexto de la emergencia inicial. brote. Nuestro sistema hospitalario había implementado una herramienta electrónica de apoyo a la toma de decisiones en tiempo real para ayudar a los médicos a determinar si un paciente justifica una evaluación para mpox, y este paciente cumplió con esos criterios. 7
Cuando supe que este paciente era un luchador universitario con lesiones vesiculares, lo primero que pensé fue que tenía herpes gladiatorum. Sin embargo, cuando vi la erupción, me preocupé más porque era mucho más extensa de lo que jamás había visto en un paciente con herpes gladiatorum. Este paciente se presentó cerca del apogeo del brote de mpox y estábamos viendo casos de mpox en personas que no tenían factores de riesgo identificables, 8 pero este paciente tenía varios compañeros de equipo con erupciones similares a las suyas. Teniendo en cuenta las posibles ramificaciones del control de infecciones, me preocupaba la mpox.
Hablé con el entrenador del paciente, quien me informó que varios compañeros de equipo habían tenido recientemente erupciones que habían sido tratadas por el médico del equipo con trimetoprim-sulfametoxazol y que las erupciones habían desaparecido. También supe que la noche que el paciente se presentó era el primer fin de semana de la temporada de lucha libre y su equipo estaba en otro estado para un combate. Hasta ese momento, había estado practicando sólo con su compañero de sparring.
La decisión de evaluar la mpox podría potencialmente impedir otras pruebas debido a las restricciones para el procesamiento de muestras, incluido el procesamiento de cultivos bacterianos y muestras para pruebas de amplificación de ácido nucleico del HSV. Me comuniqué con el Departamento de Salud Pública de Massachusetts (MDPH) y con el director médico del programa de patógenos especiales de este hospital para acelerar las pruebas de infección por mpox y HSV.
Diagnostico clínico presuntivo
Infección por el virus del herpes simple que produce herpes gladiatorum.
Respuesta de control de infecciones (CDC)
Fui el consultor en enfermedades infecciosas que vio al paciente la mañana siguiente a la evaluación actual y también abordé los aspectos del caso sobre control de infecciones. Aunque se incluyeron varias posibilidades en el diagnóstico diferencial, las consideraciones sobre el control de la infección estuvieron dominadas por la posibilidad de mpox.
El manejo del control de infecciones de mpox sospechada o confirmada implica precauciones estándar, con medidas adicionales que incluyen la colocación de un paciente en una habitación individual con un baño o inodoro exclusivo y el uso de equipo de protección personal específico por parte del personal de atención médica. Dicho equipo incluye bata, guantes, protección para los ojos y un respirador N95 o protección de nivel superior. No es necesario un manejo especial del aire (es decir, el uso de una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire) para pacientes con mpox sospechada o confirmada; sin embargo, los procedimientos como la intubación que probablemente generen aerosoles deben realizarse preferentemente en una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire.
Uno de los aspectos clave de la prevención y el control de infecciones es la identificación temprana de los signos, síntomas y hallazgos epidemiológicos relevantes que presenta un paciente, seguida del aislamiento y la comunicación adecuados con las autoridades pertinentes de control de infecciones y de salud pública: el enfoque identificar-aislar-informar. que se ha aplicado a varias enfermedades infecciosas emergentes. 9 En este caso, el equipo clínico que atendió al paciente utilizó un sistema de apoyo a las decisiones clínicas desarrollado en este hospital e integrado en los registros médicos electrónicos para guiar a los médicos a través de la evaluación de los pacientes que presentaban signos y síntomas de mpox y exposición relevante. Este sistema de apoyo permitió el inicio automático del aislamiento apropiado de un paciente, guió la evaluación de diagnóstico, apoyó el tratamiento empírico (según la elegibilidad del paciente) y se conectó con el personal de control de infecciones dentro del hospital. El sistema de apoyo a las decisiones clínicas se implementó al inicio del brote de mpox 10 ; un análisis reciente de 668 usos del sistema documentó un valor predictivo positivo del 35% y un valor predictivo negativo del 99%. 7 Dado que mpox estaba en el diagnóstico diferencial, junto con la posibilidad de otros casos que involucraran contactos con compañeros de equipo, estábamos en estrecha comunicación con colegas del MDPH. Mientras se esperaban los resultados diagnósticos, al paciente se le prescribió tecovirimat como parte de un protocolo de acceso ampliado para el tratamiento empírico de una posible mpox, así como valaciclovir para el tratamiento empírico de la infección por herpesvirus.
Evaluación de salud pública y pruebas de diagnóstico
Se contactó al MDPH y se involucró de inmediato. Las pruebas de ácido nucleico para ortopoxvirus no variólicos (incluido el MPXV) se coordinaron a través del laboratorio estatal de salud pública del MDPH, que ofreció el tiempo de respuesta más rápido en ese momento de la epidemia de mpox. Dada la apariencia de las lesiones de este paciente, también era importante evaluar diagnósticos alternativos. Se obtuvo una muestra de una lesión y, con nuestra aportación, el equipo del hospital dispuso que se realizaran pruebas de reacción en cadena de la polimerasa HSV-1, HSV-2 y VZV en el laboratorio de microbiología del Boston Medical Center, que estaba disponible el fin de semana. pruebas.
Paralelamente, los epidemiólogos del MDPH iniciaron una investigación para identificar cualquier síntoma de enfermedad o sarpullido en los contactos recientes del paciente. Este proceso implicó notificación y coordinación interestatal, ya que los compañeros de equipo del paciente estaban en un encuentro de lucha libre en un estado vecino. Cuando el paciente fue dado de alta, se le dieron instrucciones de permanecer aislado en su casa hasta que los resultados de sus pruebas estuvieran disponibles.
Al día siguiente, los epidemiólogos habían confirmado que los compañeros del paciente que habían viajado no presentaban síntomas de mpox. Las pruebas del paciente resultaron negativas para ortopoxvirus no variólico, HSV-2 y VZV, pero positivas para HSV-1. Estos resultados confirmaron el diagnóstico de infección por HSV-1 y obviaron la necesidad de emitir directrices sobre la cuarentena específica para mox. Se suspendió el tratamiento con tecovirimat y se continuó con valaciclovir.
Discusión sobre diagnóstico y manejo.
En 1964 se informó de una descripción temprana de un brote de HSV entre luchadores y se acuñó el término herpes gladiatorum. 11 Desde entonces, este tipo de infecciones se han descrito bien entre los luchadores, así como entre los participantes de otros deportes como el rugby (herpes rugbiorum). En 1989 se produjo un brote notable en un campamento de lucha de una escuela secundaria en Minnesota en el que se vieron afectados 60 campistas. 1
Se cree que la transmisión ocurre por contacto directo (piel a piel) o a través de secreciones en la colchoneta de lucha con la que los atletas tienen contacto. El contacto cercano puede prolongarse en la lucha libre debido a la naturaleza del deporte. Puede ocurrir autoinoculación. También puede ocurrir propagación de lesiones, en múltiples etapas de desarrollo. Las lesiones tienden a aparecer principalmente en la cara, los lados del cuello y los antebrazos. Las pautas recomiendan el tratamiento con valaciclovir dos veces al día durante 10 a 14 días para la infección primaria y dos veces al día durante 5 a 7 días para la infección recurrente. 12
Se han sugerido varias estrategias para la prevención de la transmisión del HSV-1. La educación de atletas, entrenadores y entrenadores es esencial para reconocer los signos y síntomas, comprender el modo de transmisión e implementar medidas preventivas. Una de estas medidas consiste en limpiar las alfombras con un agente viricida. En un ensayo clínico que se llevó a cabo en un campamento de lucha libre para adolescentes, los que eran seropositivos para el VHS-1 fueron tratados con valaciclovir de forma profiláctica y los que no eran seropositivos no utilizaron ningún medicamento antiviral profiláctico. El uso de valaciclovir resultó en una incidencia 87% menor de herpes gladiatorum que ningún uso de medicación antiviral durante el período de observación de 28 días. 13
Se encuentran disponibles pautas específicas para luchadores de secundaria y universitarios con respecto a la duración de la terapia antiviral y la formación de costras en las lesiones antes de reanudar la participación en la lucha libre. Para la profilaxis, se recomienda una dosis diaria de 1 g de valaciclovir si la infección más reciente ocurrió menos de dos años antes, y una dosis diaria de 500 mg de valaciclovir si la infección más reciente ocurrió hace más de dos años.
Hasta donde sabemos, no se han reportado casos de mpox resultantes de deportes de contacto, pero existe la posibilidad de que se produzcan brotes. Se han propuesto pautas para el aislamiento y la evaluación diaria de los atletas expuestos que se basan en las pautas estándar de mpox. 14 La educación para atletas, entrenadores, entrenadores, masajistas y otras personas que tienen contacto cercano con atletas debe incluir mpox además de su entrenamiento estándar que incluye infección por S. aureus y otras enfermedades transmisibles. El personal de medicina deportiva debe contar con planes para evaluar los casos sospechosos.
Una semana después de la presentación inicial del paciente en este hospital, fue atendido en el centro de salud de su universidad; todas las lesiones existentes habían formado costras y no se habían desarrollado nuevas lesiones. Se recomendó que continuara tomando valaciclovir de forma profiláctica durante la temporada de lucha libre. Se había recomendado y ofrecido al equipo de lucha un tratamiento profiláctico con valaciclovir al inicio de la temporada, aunque no todos los deportistas, incluido este paciente, lo habían tomado.
Diagnostico final
Infección por el virus del herpes simple que produce herpes gladiatorum.
Traducido de: “A 20-Year-Old Man with a Pustular Rash”
Authors: Demetre C. Daskalakis, M.D., M.P.H., Howard M. Heller, M.D., M.P.H., Erica S. Shenoy, M.D., Ph.D. https://orcid.org/0000-0001-8086-1123, and Katherine Hsu, M.D., M.P.H.Author Info & Affiliations
Published May 29, 2024
