miércoles, 8 de mayo de 2019

Paciente de 53 años con síndrome de repercusión general, dolor pleurítico y tos productiva. Actinomicosis pulmonar.

Un hombre de 53 años, oriundo de Texas, se presentó con una historia de 2 meses de malestar general, anorexia, y pérdida de 14 kg de peso. Asociado a ello, las últimas 2 semanas tuvo dolor torácico y tos productiva, con esputo de aspecto amarillo amarronado. Tenía antecedentes de fumador (40 pack-year), hipertensión arterial, hepatitis C, y una larga historia de consumo y abuso de alcohol (4 a 6 botellas de cerveza diarias por más de 25 años).
El paciente negó haber tenido fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, disnea o hemoptisis. Sus signos vitales eran normales, y el examen físico reveló atrofia de las bolsas adiposas de Bichat (región temporal), palidez, mala higiene dentaria, con múltiples cavidades, sibilancias, e hipoventilaciónen pulmón derecho. Había hipocratismo de manos y pies.
Existía anemia normocítica normocrómica e hipoalbuminemia. HIV negativo. La Rx de tórax mostró una masa en el lóbulo inferior derecho y un derrame loculado en la pleura derecha (Figura 1). Una TAC de tórax mostró una masa de 2,5 x 2,9-cm espiculada, derrame pleural del lado derecho, linfadenopatía mediastinal y neumonía post-obstructiva (Figura 1). Los resultados de las imágenes tendientes a descartar enfermedad metastásica, que incluian TAC de cráneo, abdomen y pelvis, y centelleograma óseo, fueron negativos. 


Cuál es el diagnóstico?


a) Tuberculosis pulmonar.
b) Cáncer de pulmón.
c) Actinomicosis pulmonar.
d) Nocardiosis pulmonar.
e) Blastomicosis pulmonar.

Discusión 

Aunque el diagnóstico más probable en un fumador que se presenta con estas manifestaciones clínicas y radiológicas es el cáncer de pulmón, en nuestro paciente la respuesta correcta es (c) actinomicosis pulmonar.
Nosotros llevamos a cabo una broncoscopía y una biopsia endoscópica guiada por ultrasonido de un ganglio paratraqueal, pero el resultado no reveló el diagnóstico. Llevamos a cabo entonces una mediastinoscopía, y una cirugía toracoscópica video-asistida y decorticación de la pleura derecha. Los resultados de todas las biopsias fueron negativas para enfermedad maligna. Los resultados de los estudios de cultivo de rutina para hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes fueron también negativos. La muestra de anatomía patológica de la pleura, mostró intensa infiltración neutrofílica y gránulos de azufre (Figura 2) así como microorganismos consistentes con Actinomyces (Figura 3). Los síntomas se resolvieron después después de un curso de 6 meses de amoxicilina. Una Rx de tórax de control a los 6 meses mostró mejoría (Figura 4) El paciente permaneció asintomático 2 años después de completar el tratamiento y no tuvo evidencias de recidiva.

Actinomicosis pulmonar

La actinomicosis pulmonar es rara (1). Dá cuenta del 10 a 15% de los casos reportados de actinomicosis y ocurre menos frecuentemente que la forma cérvico-facial y la abdómino-pélvica. (1,2) Es causado por Actinomyces, un microorganismo aeróbico gram-positivo, susceptible a varias clases de antibióticos, incluyendo penicilina G (el antibiótico de elección) y otros beta-lactámicos, clindamicina, tetraciclina y macrólidos. (1,2) Aunque Actinomyces israelii es lejos la especie más común encontrada en humanos, Actinomyces meyeri es más frecuentemente visto en casos de actinomicosis pulmonar. (1,2)
Importantes factores de riesgo para actinomicosis pulmonar incluyen mala higiene dentaria y abuso de alcohol, ambos presentes en nuestro paciente. Esos factores de riesgo predisponen al paciente a aspirar secreciones orales conteniendo Actinomyces hacia el tracto respiratorio inferior. (1,2)
La presentación clínica y los hallazgos radiológicos de la actinomicosis pulmonar recuerdan mucho al cáncer de pulmón y a las infecciones pulmonares crónicas tales como la tuberculosis y las infecciones fúngicas. (2) Por lo tanto, el diagnóstico de actinomicosis pulmonar es un desafío clínico, a menudo no diagnosticado o diagnosticado erroneamente. Weese and Smith reportaron que el tiempo utilizado en llegar al diagnóstico desde el comienzo de los síntomas es de 6 meses, y que la infección sospechada desde el inicio solo se ve en menos del 10% de los casos. (3) La actinomicosis pulmonar debe ser sospechada en pacientes con factores de riesgo conocidos (abuso de alcohol, mala higiene dentaria) que se presentan con síntomas inespecíficos, subagudos o crónicos respiratorios y síndrome de repercusión general. Los hallazgos clínicos que apuntan al diagnóstico de actinomicosis pulmonar incluyen el desarrollo de tractos fistulosos que drenan material de supuración, asociado a anomalías radiográficas que progresan a través de los planos anatómicos.
Para un diagnóstico definitivo de actinomicosis, se requiere la presencia de gránulos de azufre en los cultivos o en las muestras de biopsias. En los tejidos, el Actinomices crece en agrupaciones filamentosas rodeadas por polimorfonucleares neutrófilos, como se muestra en Figuras 2 y Figura 3. Cuando esos conglomerados inflamatorios exudan a partes blandas a través de tractos sinuosos, ellos son macroscopicamente amarillos, y son llamados gránulos de azufre. En raros casos, las especies de Actinomyces pueden ser identificados en hemocultivos. (1)
Un curso prolongado de antibióticos (6 a 12 meses) es necesario para tratar la actinomicosis pulmonar y es usualmente exitoso si se comienza precozmente. (2) Así, la actinomicosis pulmonar debe ser sospechada en pacientes que inicialmente recibieron un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y que respondieron a la terapia antimicrobiana pero que prontamente recidivan después de completar un curso corto de antibióticos.
Diagnóstico diferencial:
Como se mencionó antes, la presentación clínico-radiográfica de una infección crónica pulmonar y cáncer de pulmón pueden ser similares a la actinomicosis pulmonar. (Tabla 1). (1,2) Nosotros descartamos cáncer de pulmón en nuestro paciente con múltiples biopsias obtenidas durante la broncoscopía y durante la decorticación de la pleura.
La reactivación de una tuberculosis, típicamente afecta los lóbulos superiores de los pulmones. Este no es el caso de las radiografías de nuestro paciente, cuyos cultivos para bacilos ácido alcohol resistentes también fueron negativos.
La nocardiosis pulmonar usualmente afecta a pacientes inmunocomprometidos. Es causada por especies de Nocardia, bacilos ramificantes gram-positivos que recuerdan especies de Actinomyces. A diferencia de las especies de Actinomyces, la presencia de Nocardia es detectada con la coloración modificada para ácido-alcohol resistentes de Kinyoun. (4)
Finalmente, la blastomicosis pulmonar, es una micosis endémica que puede confundirse con el cáncer de pulmón. (5) Sin embargo, la ausencia de una historia relevante de viajes a zonas endémicas, la ausencia de blastomicosis en Texas, y el cultivo para hongos negativo, hacen a este diagnóstico improbable.

CMAJ invites contributions to the Clinical Quiz, which uses multiple-choice questions to guide a focused image-based discussion of the diagnosis or management of clinical cases. Submit manuscripts online at http://mc.manuscriptcentral.com/cmaj.
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Referencis bibliográficas.

1) Smego RA Jr, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:1255-61.[Medline]
2) Mabeza GF, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J 2003;21:545-51.[Abstract/Free Full Text]
3) Weese WC, Smith IM. A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period. A diagnostic 'failure' with good prognosis after treatment. Arch Intern Med 1975;135:1562-8.[CrossRef][Medline]
4) Heffner JE. Pleuropulmonary manifestations of actinomycosis and nocardiosis. Semin Respir Infect 1988;3:352-61.[Medline]
5) Poe RH, Vassallo CL, Plessinger VA, et al. Pulmonary blastomycosis versus carcinoma — a challenging differential. Am J Med Sci 1972;263:145-55.[CrossRef][Medline]

Traducido de:
“Malaise, weight loss, pleuritic chest pain and productive cough”: What is your call?
Michail S. Lionakis, MD ScD and Richard J. Hamill, MD
Section of Infectious Diseases, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Baylor College of Medicine, Houston, Tex.
CMAJ. 2008 May 6; 178(10): 1289–1291.
doi: 10.1503/cmaj.070094.
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martes, 19 de marzo de 2019

Fiebre recurrente transmitida por garrapatas en área rural del sur de España

Fiebre recurrente transmitida por garrapatas en área rural del sur de España
Anales de Pediatria Vol. 82. Núm. 1.Enero 2015
páginas e1-e192páginas 1-56
Introducción
La fiebre recurrente transmitida por garrapatas (FRTG) es una enfermedad zoonótica producida por espiroquetas del género Borrelia. Es endémica en diversas zonas de España, como Andalucía, Castilla-León y Extremadura. Presenta una incidencia menor a 0,2/100.000 habitantes/año1,2. En nuestro medio la enfermedad es causada por Borrelia hispanica. Se transmite al humano por la picadura de la garrapata blanda Ornithodoros erraticus3,4.
Se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre elevada asociados a la espiroquetemia que se alternan con periodos de apirexia5. A pesar de ser emergente, es una enfermedad infradiagnosticada debido al bajo índice de sospecha y a la dificultad de su diagnóstico6,7.
El objetivo del estudio es presentar nuestra experiencia en el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes pediátricos con FRTG y realizar una revisión de la literatura.
Pacientes y métodos
Análisis retrospectivo de historias clínicas de pacientes menores de 14años ingresados en nuestro Servicio de Pediatría con diagnóstico al alta de «fiebre recurrente transmitida por garrapatas» durante el periodo comprendido entre enero de 2002 y diciembre de 2012. Se analizan variables epidemiológicas, clínicas, pruebas de laboratorio y microbiológicas, tratamiento y resultado.
Resultado
Durante el periodo de estudio se identificaron 9 pacientes con FRTG (tabla 1). La mediana de edad fue de 11años (rango 3-13años). Todos los casos se produjeron durante meses cálidos (junio-octubre) en niños que vivían en medio rural y frecuentaban el campo. La clínica de presentación fue fiebre elevada y escalofríos en todos los casos. Se observó cefalea en el 67% de los pacientes, vómitos en el 67%, mialgias en el 56% y dolor abdominal en el 56%. Dos pacientes (22%) presentaron afectación meníngea caracterizada por cefalea intensa, fotofobia, vómitos y rigidez de nuca. En 2 casos se observó infección por Borreliaspp. en otros miembros de la familia. Se da la circunstancia de que en ambos se refería historia de excursión familiar al campo previa al inicio de la enfermedad. Seis pacientes (67%) presentaron recurrencias de la fiebre, oscilando el número entre uno y 4. La duración de cada episodio fue variable, siendo la media de 4días.

Tabla 1.
Características epidemiológicas, clínicas, de laboratorio, microbiológicas y tratamiento de los 9 casos de fiebre recurrente transmitida por garrapatas identificados durante el periodo de estudio
N Sexo Edad (años) Clínica NR Laboratorio Visualización Borrelia en frotis s.p. Tratamiento Otros 
1 V 11 Fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos, artralgia, vómitos 2 PCR 68mg/l Sí Doxiciclina 8 días Reacción Jarisch-Herxheiner 
2 V 12 Fiebre, vómitos, dolor abdominal, tos, mareo 0 PCR 58mg/l, plaquetas 48×109/l Sí Doxiciclina 10 días – 
3 V 5 Fiebre, cefalea, mialgias, vómitos, dolor abdominal, rigidez de nuca 0 PCR 233mg/l, plaquetas 52×109/l, LCR 130 cel (80%l), creatinina 1,09mg/dl Sí Penicilina 14 días Padre afectado. Madre afectada. Afectación meníngea 
4 M 8 Fiebre, cefalea, escalofríos, dolor abdominal 0 PCR 331mg/l, plaquetas 46×109/l, leucocitos 3,5×109/l Sí Eritromicina 14 días Madre afectada 
5 M 11 Fiebre, vómitos 4 PCR 179mg/l, plaquetas 101×109/l Sí Doxiciclina 8 días – 
6 M 13 Fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos, artralgia, dolor abdominal, lesión residual picadura 1 PCR 186mg/l Sí Doxiciclina 7 días – 
7 M 5 Fiebre, mialgias, hepatoesplenomegalia, lesión residual de picadura 4 PCR 140mg/l, VSG 86mm/h, plaquetas 140×109/l No Eritromicina 10 días – 
8 M 3 Fiebre, cefalea, mialgias, vómitos, dolor abdominal, esplenomegalia, rigidez de nuca 4 PCR 225mg/l, VSG 51mm/h, LCR 129 cel (93%l) No Eritromicina 14 días Afectación meníngea 
9 V 12 Fiebre, cefalea, vómitos, mareo 2 PCR 230mg/l, plaquetas 101×109/l No Doxiciclina 5 días – 
cel: células; M: mujer; N: número de pacientes; NR: número de recurrencias; s.p.: sangre periférica; V: varón.
En las pruebas de laboratorio destacaba la elevación de la PCR en todos los casos, siendo la media de 187±84mg/l. Cinco pacientes mostraron trombocitopenia. Los 2 casos con afectación meníngea presentaron LCR con coloración clara, recuento celular bajo con células mononucleares y proteinorraquia y glucorraquia normales.
Se realizó el diagnóstico mediante visualización de Borreliaspp. en frotis de sangre periférica en 6 (67%) casos (fig. 1). Los otros 3 pacientes fueron diagnosticados en base a criterios clínicos, a la positividad a IgG Borrelia burgdoferi que presenta reacción cruzada con B.hispanica y a la adecuada respuesta al tratamiento. Se realizó tratamiento antibiótico en todos los pacientes, con una mediana de duración de 8días (rango 5-14días). Los antibióticos empleados fueron doxiciclina en 5 casos (todos ellos mayores de 8años), eritromicina en 3 y penicilina en uno. Se produjo reacción de Jarisch-Herxheiner en un único caso tratado con doxiciclina.

Visualización de Borrellia spp. en frotis de sangre periférica.
Figura 1.
Visualización de Borrellia spp. en frotis de sangre periférica.
(0,15MB).
La mediana de estancia hospitalaria fue de 5días (rango de 2-12días). La evolución fue satisfactoria en todos los casos, sin secuelas.
Discusión
Presentamos una serie de 9 pacientes pediátricos con FRTG. Se trata de una patología emergente debido a la mejora de las técnicas moleculares que permiten identificar las especies causales de la enfermedad. A pesar de ello, pocas veces es diagnosticada en nuestro medio debido al bajo índice de sospecha existente y a la dificultad de su diagnóstico con las técnicas convencionales6,7.
Existen 2 variantes de fiebre recurrente: una forma epidémica transmitida por piojos (FRTP) y una forma endémica transmitida por garrapatas (FRTG)3. La FRTP es producida por Borrelia recurrentis y transmitida por el piojo Pediculus humanus. Es una forma más grave de enfermedad y se da principalmente en situaciones de pobreza, hacinamiento y catástrofes naturales8.
La FRTG tiene una distribución universal. En nuestro medio es posible encontrarla en áreas rurales y principalmente en meses cálidos. Se presenta como casos aislados o pequeños brotes9,10. Las especies responsables son B.hispanica y una nueva especie de Borrelia identificada en 19961,3,4. También han sido descritos en España casos importados producidos por otras especies de Borrelia procedentes de áreas de alta incidencia11.
Los síntomas de la enfermedad aparecen de forma abrupta tras un periodo de incubación que oscila de 3 a 18días. Durante el periodo febril una elevada carga de espiroquetas circula en sangre, mientras que en los periodos afebriles quedan confinadas en diversos órganos, especialmente en el SNC. El episodio febril cede tras la producción de anticuerpos específicos frente a una proteína variable de membrana de Borrelia. Los sucesivos episodios febriles se producen como consecuencia de la aparición de nuevas variantes antigénicas que confieren a la espiroqueta capacidad para evadir el sistema inmune12,13.
Las manifestaciones clínicas se caracterizan por episodios de fiebre elevada que duran de 3 a 6días. Se continúan con un periodo de apirexia que oscila de 4 a 14días antes de la siguiente recidiva. Los síntomas acompañantes son inespecíficos: escalofríos, cefaleas, mialgias, artralgias, vómitos y dolor abdominal. Puede cursar además con exantema, tos seca o hepatoesplenomegalia1,2. Como complicaciones puede presentar meningitis, meningoencefalitis, convulsiones, parálisis de pares craneales, hemiplejía, coma, iritis, distrés respiratorio severo, fracaso hepático, miocarditis e incluso la muerte12,14 En los sucesivos episodios febriles los síntomas disminuyen en intensidad. El número medio de recaídas es de 3, aunque se han descrito casos con 131. Los hallazgos analíticos son inespecíficos: anemia, leucopenia, trombocitopenia, elevación de reactantes de fase aguda, alteración de la bioquímica hepática y/o renal. En los casos con afección neurológica se identifica en LCR color claro, aumento de presión, pleocitosis a expensas de células mononucleares, discreta elevación de proteínas y glucorraquia normal1,2.
El diagnóstico se realiza principalmente mediante la observación directa de espiroquetas en sangre periférica con tinciones de Wright o Giemsa. En el proceso febril puede identificarse la espiroqueta hasta en el 70% de los casos1,2. La serología tiene poca utilidad por los cambios antigénicos que las espiroquetas experimentan en las recurrencias de la enfermedad, pero existe reactividad cruzada con IgG de B.burgdoferi15. La identificación a través de PCR en muestras de sangre presenta una elevada sensibilidad y especificidad, permitiendo un diagnóstico rápido de la enfermedad, así como de la especie responsable16.
La FRTG debe diferenciarse de la enfermedad de Lyme causada por B.burgdoferi. Esta presenta eritema migratorio en una primera fase, pudiendo seguirse de meningitis con neuropatía craneal y/o periférica y bloqueo auriculoventricular en una segunda fase de infección diseminada. Por último, en una tercera fase de infección tardía puede presentar artritis, acrodermatitis crónica atrófica o afectación neurológica crónica17,18. También ha de establecerse el diagnóstico diferencial con la malaria en el caso de pacientes procedentes de áreas endémicas, brucelosis, fiebre tifoidea, meningococemia crónica, yersiniosis, infecciones víricas (VHS, parvovirus, enterovirus), inmunodeficiencias, enfermedades inflamatorias y procesos oncohematológicos2,19.
El tratamiento más adecuado es doxiciclina 5-10días. En menores de 8años puede utilizarse eritromicina, aunque se han descrito fracasos con macrólidos. Otras posibilidades son penicilina o cefalosporinas de tercera generación. En caso de meningitis se recomienda penicilina, cefotaxima o ceftriaxona intravenosa al menos 14días1,2. Se ha descrito reacción de Jarisch-Herxheimer hasta en el 54% de los casos. Suele producirse en las 3 primeras horas tras la administración del antibiótico. Generalmente es leve y autolimitada pero existe un 5% de casos graves, por lo que se recomienda la observación del paciente durante las primeras horas tras iniciar el tratamiento20.
El pronóstico de la enfermedad es bueno, siendo la mortalidad inferior al 1% en caso de tratamiento adecuado1,2.
Como medidas de prevención se recomienda evitar zonas con riesgo de garrapatas infectadas, uso de repelentes, empleo de ropa adecuada y examen corporal para eliminar las garrapatas adheridas. No existe suficiente evidencia para recomendar tratamiento antibiótico profiláctico tras la picadura de garrapata1.
Subrayamos la importancia de mantener un elevado índice de sospecha de FRTG en regiones endémicas ante cuadros febriles recurrentes con PCR elevada. El diagnóstico precoz mediante la observación directa de espiroquetas en sangre periférica, junto con el adecuado tratamiento antibiótico, permite evitar la aparición de recurrencias febriles y potenciales complicaciones.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Picaduras de garrapatas

Picaduras de garrapatas
Las garrapatas son bichos que se le pueden adherir a medida que usted pasa entre arbustos, plantas y pasto. Una vez que se le pegan, las garrapatas a menudo se desplazan hasta lugares calientes y húmedos del cuerpo, como las axilas, la ingle y el cabello. Al llegar, normalmente se adhieren con fuerza a la piel y comienzan a chupar sangre. Evitar las garrapatas es importante, debido a que pueden infectarlo con bacterias y otros organismos que causan enfermedad.
Las garrapatas pueden ser bastante grandes, aproximadamente del tamaño del borrador de un lápiz, o tan pequeñas que es casi imposible verlas. Hay cerca de 850 tipos diferentes de garrapatas. La mayoría de las picaduras de garrapatas son inofensivas, pero algunas pueden causar problemas de salud que van de leves a serios.
Este artículo describe los efectos de la picadura de una garrapata.
Este artículo es únicamente para fines informativos. NO lo utilice para tratar ni manejar una picadura de garrapata Si usted o alguien con quien usted se encuentra sufrió una picadura, llame al número local de emergencia (como 911 en los Estados Unidos) o puede comunicarse directamente con el centro de toxicología local llamando al número nacional gratuito de ayuda Poison Help (1-800-222-1222) desde cualquier parte de los Estados Unidos.


Elemento tóxico

Se cree que las hembras de cuerpo duro y suave producen un tóxico que puede causar parálisis por garrapatas en niños.
La mayoría de las garrapatas no transmiten enfermedades, pero algunas portan bacterias que pueden causar:
Estas y otras enfermedades pueden causar daño al corazón, al sistema nervioso, al riñón, a las glándulas suprarrenales y al hígado, y pueden provocar la muerte.

Asuntos específicos

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