Endocarditis infecciosa de válvula nativa

Autor/a: Henry F. Chambers, Arnold S. Bayer N. Engl. J. Med. 2020;383:567-76

 La fiebre y el soplo cardíaco, las dos características de la endocarditis infecciosa, están presentes en casi el 90% y el 75% de los pacientes, respectivamente

Características epidemiológicas, fisiopatológicas y clínicas

La endocarditis infecciosa de válvula nativa es poco común, con una incidencia de aproximadamente 2-10 casos/100.000 personas-año. Se presume que el evento iniciador es una lesión del endotelio valvular o del endocardio. Esta lesión expone el colágeno subendotelial y otras moléculas de la matriz, donde se favorece la adherencia de plaquetas y fibrina formando una lesión microtrombótica denominada vegetación estéril.

Las bacterias que circulan en el torrente sanguíneo se unen y colonizan esta lesión. En ausencia de una respuesta eficaz del huésped, las bacterias se replican in situ, estimulando una mayor deposición de plaquetas y fibrina, para formar vegetaciones infectadas que es el sello distintivo de la endocarditis infecciosa.

Las vegetaciones crean un microambiente protector que es poco accesible para los neutrófilos y las moléculas de defensa del huésped. Las vegetaciones están cargadas de bacterias en densidades muy elevadas (, 109, 1010 unidades formadoras de colonias [UFC] por gramo de vegetación) que promueven la bacteriemia de alto grado y un mayor crecimiento de las vegetaciones, que se tornan friables y se fragmentan fácilmente en la circulación.

Estas condiciones (alta densidad bacteriana, vegetación en crecimiento y, friabilidad y fragmentación de la vegetación en crecimiento) impulsan los cuatro mecanismos que son responsables de la mayoría de las características clínicas de la endocarditis infecciosa y sus complicaciones: destrucción valvular, extensión paravalvular de la infección e insuficiencia cardíaca; embolización microvascular y de grandes vasos; infección metastásica de órganos diana (por ej., cerebro, riñones, bazo y pulmones); y fenómenos inmunológicos como glomerulonefritis hipocomplementémica y resultados serológicos positivos falsos del factor reumatoideo, anticuerpos antineutrófilos o VDRL.

Las condiciones cardíacas que predisponen a la endocarditis infecciosa son las enfermedades congénitas (por ej., comunicación interventricular y válvula aórtica bicúspide) y la valvulopatía adquirida (por ej., enfermedad valvular degenerativa, estenosis aórtica y cardiopatía reumática).

La cardiopatía reumática, la condición predisponente más común para la endocarditis infecciosa en los países en desarrollo, es poco común en los países desarrollados, donde la mayoría de las enfermedades cardíacas predisponentes frecuentes son la enfermedad valvular degenerativa, las anormalidades congénitas y los dispositivos intracardiacos.

Los factores de riesgo no cardíacos son: mala dentición, uso de drogas intravenosas, hemodiálisis, enfermedad hepática crónica, diabetes, inmunodeficiencia, enfermedades neoplásicas y dispositivos intravasculares permanentes.

La fiebre y el soplo cardíaco, las dos características de la endocarditis infecciosa, están presentes en casi el 90% y el 75% de los pacientes, respectivamente.

La endocarditis infecciosa puede presentarse en forma aguda, y evolucionar en forma rápidamente progresiva, complicada por insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, embolización sistémica o pulmonar, sepsis grave o shock séptico subagudo con síntomas inespecíficos como fiebre baja, malestar, escalofríos, sudores, disnea, dolor de espalda, artralgias y pérdida de peso durante un período de semanas hasta meses, en ocasiones.

Los fenómenos microembólicos o inmunológicos como la hemorragia en astilla, la hemorragia conjuntival, los nódulos de Osler (lesiones vasculitis distales de los dedos de las manos y pies), las lesiones de Janeway (lesiones vasculitis de las palmas y plantas) y, las manchas de Roth (lesiones hemorrágicas retinianas) están presentes en el 5-10% de los pacientes.

Características microbiológicas

En todo el mundo, las bacterias grampositivas representan casi el 80% de los casos de endocarditis infecciosa de válvula nativa.

Estas bacterias incluyen Staphylococcus aureus (35-40%) estreptococos (30-40%), a saber: Streptococcus viridans (20%) y Streptococcus gallolyticus [anteriormente S. bovis y, otros estreptococos (10%).

Los estafilococos coagulasa negativos, una causa común de endocarditis infecciosa de prótesis valvular, son poco frecuentes en la endocarditis infecciosa de válvula nativa, a excepción de S. lugdunensis, clínicamente semejante a S. aureus.

Solo en el 5% de los casos se aíslan, especies HACEK (haemophilus, aggregatibacter [antes especies de actinobacillus], cardiobacterium, Eikenella corrodens y especies de kingell), hongos, infección polimicrobiana y, en raras ocasiones, bacilos gramnegativos aerobios.

Estrategias y evidencia

> Evaluación y diagnóstico

Los criterios de Duke modificados son la base para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

El diagnóstico patológico definitivo se puede hacer cuando se identifica mediante el análisis histológico o el cultivo de una vegetación, absceso intracardiaco, o émbolo periférico, o si hay se confirma la evidencia de una vegetación o absceso intracardiaco mediante análisis histológico con signos de endocarditis cativa. El diagnóstico clínico de endocarditis infecciosa definitivo o posible se basa en una combinación de criterios mayores y menores, basados en métricas microbiológicas, ecocardiográficas y clínicas.

La sensibilidad de los criterios de Duke modificados para la endocarditis infecciosa alcanza el 80% para casos definidos, y aún cuantos más casos se incluyen. Estos criterios tienen menos sensibilidad cuando se trata de infecciones relacionadas con una válvula protésica o un dispositivo cardíaco, endocarditis del corazón derecho y endocarditis con cultivos infecciosos negativos. El valor predictivo negativo es aproximadamente el 90% cuando no se cumplen los criterios para endocarditis infecciosa definitiva o posible.

Los hemocultivos son las pruebas microbiológicas más importantes para el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, y son un criterio de Duke importante. La terapia antimicrobiana depende en gran medida del aislado en el hemocultivo y su sensibilidad antimicrobiana. Casi 90-95% de los casos de endocarditis infecciosa de válvula nativa son hemocultivos positivos.

Antes de iniciar los antibióticos y ara maximizar la recuperación de un patógeno, se recomiendan 3 conjuntos separados de hemocultivos, extraídos con 30 minutos de diferencia.

Los casos de hemocultivos negativos son causados más frecuentemente por la administración reciente de agentes antimicrobianos o por microorganismos que crecen mal o no se desarrollan en los medios de hemocultivo estándar (por ej., especies de Bartonella, Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei y Legionella).

Si los hemocultivos son negativos se deben realizar pruebas serológicas y moleculares para los patógenos probables. Estas pruebas se guían por pistas epidemiológicas (por ej., la infección por C. burnetii puede estar relacionada con la exposición a animales de granja y la infección por Bartonella quintana puede estar asociada con la falta de vivienda).

El diagnóstico molecular se basa en la amplificación de los ácidos nucleicos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ya sea con cebadores específicos para una especie o género en particular, o con cebadores de amplio rango dirigidos al ARN microsomal Gen 16S (ARNr) para patógenos bacterianos, o el gen ARNr 18S para hongos. Para las pruebas de diagnóstico por PCR, las sensibilidades informadas son del 33 al 90% y las especificidades, del 77 al 100%.

Se espera que en los próximos años pueda hacerse la secuenciación de próxima generación, con la esperanza de que sea más precisa que los métodos basados en la PCR. La muestra preferida para las pruebas moleculares es una válvula o vegetación extirpadas. Los ensayos de amplificación de ADN en plasma puedan ayudar a hacer el diagnóstico microbiológico de los casos cuyo patógeno es difícil de determinar.

La ecocardiografía es una herramienta fundamental para el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis infecciosa. La ecocardiografía transtorácica (ETT) tiene una sensibilidad de 50-60% para detectar las vegetaciones en la endocarditis infecciosa de válvula nativa es mientras que la ecocardiografía transesofágica (ETE) rinde ≥90%.

Las especificidades de ambas son de aproximadamente 95%. Debido a que la ETT también es menos sensible que la ETE para detectar las complicaciones intracardiacas (por ej., absceso paravalvular), y descartar la endocarditis infecciosa en pacientes con sospecha de esta condición y evaluar las complicaciones intracardiacas, se prefiere la ETE.

Entre las imágenes más modernas, la más ampliamente estudiada es la tomografía por emisión de positrones cardíaca con 18F-fluorodesoxiglucosa (PET) más tomografía computarizada (TC). La PET-TC es más aplicable al diagnóstico y evaluación de la endocarditis infecciosa de prótesis valvular; su papel en la endocarditis infecciosa de válvula nativa está poco estudiado y es poco claro.

Terapia antimicrobiana

> Recomendaciones de terapia antimicrobiana para

La endocarditis infecciosa se basa casi enteramente en estudios observacionales más que en ensayos clínicos aleatorizados. Esas recomendaciones se basan en 4 principios básicos: capacidad del régimen para matar el patógeno, administración de un curso prolongado de terapia (semanas en lugar de días), dosificación intensiva para garantizar una exposición adecuada al fármaco y, control del origen.

En general, en pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa, la vancomicina más ceftriaxona es una combinación razonable para que la terapia empírica cubra probables patógenos hasta recibir el resultado de los cultivos.

Para las cepas sensibles, los antibióticos betalactámicos son la piedra angular de la terapia definitiva.

Estos agentes se prefieren sobre otros a menos que el paciente no pueda tomarlos sin efectos adversos o exista una reacción de hipersensibilidad inmediata documentada (tipo I). La endocarditis infecciosa causada por cepas de Sstreptococos viridans, S. gallolyticus, abiotrophia o granulicatella, no sensibles a la penicilina, pueden tratarse con una combinación de penicilina o ceftriaxona con gentamicina; la monoterapia con vancomicina es una opción, aunque en general, la experiencia con este agente es menor.

El fármaco de elección para la endocarditis infecciosa causada por cepas de S. aureus sensibles a la meticilina (SASM) es una penicilina antiestafilocócica (oxacilina). Ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la terapia combinada con una penicilina antiestafilocócica y gentamicina o rifampicina no mejora los resultados y se asocia con eventos adversos; por lo tanto, no se recomienda esta combinación.

La cefazolina es una alternativa razonable para los pacientes. con SASM que no pueden recibir penicilina sin efectos adversos. La desventaja de la cefazolina es que algunas cepas tienen un "efecto inóculo", definido como un aumento de la concentración inhibitoria mínima (MIC) de la dilución del caldo de cultivo, de ≥16 μg/ml a un inóculo de 5 × 107  UFC/ml (100 veces el inóculo estándar de aproximadamente 5 × 105 UFC/ml). Este efecto de inóculo, que se debe, al menos en parte, a la hidrólisis de la cefazolina por la penicilinasa estafilocócica, puede asociarse con el fracaso clínico.

El tratamiento recomendado para la endocarditis infecciosa de válvula nativa causada por SARM es la monoterapia con daptomicina o vancomicina. El beneficio de la terapia combinada sigue sin ser demostrado. Para la bacteriemia por SARM, un ensayo aleatorizado que comparó vancomicina (8 pacientes) sola, o combinada con un antibiótico betalactámico antiestafilocócico (principalmente flucloxacilina), en 363 pacientes (incluidos 42 con endocarditis infecciosa) no mostró ningún beneficio de la combinación.

El grupo tratado con la combinación antibiótica tuvo mayor mortalidad a los 90 días y una incidencia significativamente mayor de lesión renal aguda. Datos anecdóticos sugieren que la combinación de un segundo agente (por ej., ceftarolina) con vancomicina o daptomicina puede beneficiar a los pacientes con bacteriemia persistente o que no han respondido. Sin embargo, actualmente se desconoce cuál es la mejor combinación. Para el tratamiento de la endocarditis infecciosa por enterococos se recomienda la terapia combinada.

La penicilina o la ampicilina combinadas con gentamicina es sinérgica en dosis bajas y ha sido el tratamiento estándar durante décadas. La utilidad de este régimen está limitada por la toxicidad de la gentamicina y una incidencia creciente de resistencia a la gentamicina de alto nivel, lo que indica la falta de sinergia.

Los datos de observación sugieren para la endocarditis infecciosa causada por cepas de E. faecalis sensible a la ampicilina, una alternativa terapéutica aceptable es un curso de 6 semanas de ampicilina más ceftriaxona. Si se usa la combinación de ampicilina más gentamicina, la eficacia de la terapia combinada durante 2 semanas, seguida de ampicilina sola durante 4 a 6 semanas puede ser similar a la del régimen de la combinación estándar de 4 a 6 semanas, y es menos tóxica.

> Manejo quirúrgico

Las 3 indicaciones quirúrgicas principales en pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa son: Insuficiencia cardíaca por disfunción o perforación valvular.   Infección endocárdica no controlada (por ej., extensión paravalvular o bacteriemia persistente).    Prevención de embolización sistémica, especialmente cerebral.

El análisis multivariable ajustado por condiciones coexistentes, realizado en un estudio de cohorte perspectivo con pacientes con endocarditis infecciosa en válvula nativa, mostró que la indicación de cirugía sin estar seguida de la realización de la cirugía fue un predictor independiente de muerte. La cirugía no está bien definida y es una decisión altamente individualizada, que es mejor que la tome un equipo multidisciplinario con experiencia.

Un pequeño ensayo controlado aleatorizado comparó la cirugía temprana al inicio de hospitalización y dentro de las 48 horas posteriores a la aleatorización (37 pacientes) con tratamiento convencional (39 pacientes) en pacientes con endocarditis del corazón izquierdo, insuficiencia valvular grave (sin insuficiencia cardíaca) y vegetaciones grandes (>10 mm de diámetro).

La cirugía precoz redujo significativamente el riesgo del punto final combinado de muerte intrahospitalaria o eventos embólicos dentro de las 6 semanas posteriores a la aleatorización, pero esta disminución del riesgo fue impulsada completamente por la disminución del riesgo de embolia sistémica.

La limitación de este ensayo fue que los pacientes tenían pocas enfermedades subyacentes y los pacientes con infecciones estreptocócicas y endocarditis infecciosa de la válvula mitral estaban sobrerrepresentados.

Dos metaanálisis mostraron que la cirugía precoz, comparada con la terapia convencional (tratamiento médico o cirugía tardía >20 días) se asoció con una reducción del 40-60% de muerte por cualquier causa. Sin embargo, todavía es poco claro cuál es la mejor manera de identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la cirugía valvular.

Áreas de incertidumbre

Los Criterios de Duke modificados para el diagnóstico clínico de endocarditis infecciosa no están basados en los resultados de las pruebas de diagnóstico molecular. A medida que estos métodos mejoran en precisión y están más disponibles para la práctica diaria, será necesario tener en cuenta su utilidad para el diagnóstico.

Todavía no ha quedado establecido si en los pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa las imágenes de resonancia magnética cerebral de rutina y otras técnicas de imágenes avanzadas como la PET-TC mejoran el diagnóstico, el tratamiento y los resultados.

La resonancia magnética es más sensible que la TC para detectar lesiones del sistema nervioso y la presencia de lesiones embólicas asintomáticas en pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa es un criterio diagnóstico menor. La resonancia magnética cerebral se ha recomendado para detectar émbolos silentes del SNC en pacientes candidatos a la cirugía valvular, aunque se desconoce si esto mejora los resultados.

Datos de ensayos controlados aleatorizados muestran que los beneficios y riesgos de la terapia antimicrobiana oral para la endocarditis infecciosa son limitados.

El tratamiento oral parcial de la endocarditis (POET, por sus siglas en inglés) mostró que en pacientes con endocarditis infecciosa del corazón izquierdo, cuya condición se había estabilizado, el tratamiento con antibióticos orales después de un ciclo inicial de antibióticos intravenosos no fue inferior al tratamiento antibiótico intravenoso estándar, evaluado 6 meses después de finalizado el tratamiento.

El seguimiento a más largo plazo no mostró resultados perjudiciales con la administración oral de la terapia escalonada. Sin embargo, se inscribió solo el 20% de los pacientes que fueron sometidos a exámenes de detección, y pocos estaban infectados con S. aureus (ninguno con SARM). Se necesitan más datos para aclarar la seguridad y eficacia de este enfoque en una variedad de entornos clínicos.

En pacientes con endocarditis infecciosa, todavía deben quedar bien definidos: el momento de la cirugía, los criterios para postergar la cirugía y los predictores de mortalidad quirúrgica y malos resultados.

La mayoría de las guías recomiendan retrasar la cirugía valvular al menos 4 semanas en pacientes con lesiones por una embolia grande en el SNC o una hemorragia intracraneal, aunque se puede realizar cirugía precoz con seguridad en pacientes seleccionados, a pesar de presentar esas condiciones, y en pacientes con lesiones embólicas pequeñas (<2 cm de diámetro) sin hemorragia ni déficits neurológicos importantes.

Se han propuesto varios sistemas de puntuación para predecir la mortalidad quirúrgica y las complicaciones postoperatorias. Sin embargo, las limitaciones, entre ellas los tamaños pequeños de las muestras, la dependencia de los datos, los cambios en la práctica quirúrgica a lo largo del tiempo (hasta décadas) y la falta de validación externa a gran escala hacen que sea difícil evaluar la precisión de estos sistemas.

Guías

La Sociedades científicas cardiológicas de EE. UU., Europa y Japón tienen guías publicadas sobre el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, y son las que han guiado el presente trabajo. En general, estas guías brindan recomendaciones concordantes con diferencias relativamente menores en cuanto al tratamiento antimicrobiano, las formas de diagnóstico por imágenes y las indicaciones y momento de la cirugía.

Conclusiones y recomendaciones

El paciente descrito en la viñeta tiene pielonefritis enterocócica adquirida en la comunidad con bacteriemia. Sobre la base puramente clínica: presencia de bacteriemia más un soplo en un cuadro febril existe una elevada sospecha de endocarditis infecciosa.

En la presentación, este paciente probablemente satisface 3 criterios menores de Duke para una posible endocarditis: fiebre; 2 hemocultivos positivos para E. faecalis (pielonefritis) y, estenosis aórtica, una condición cardíaca predisponente.

Se deben obtener más hemocultivos, cuyo resultado positivo cumpliría un criterio importante para el diagnóstico de endocarditis infecciosa-hemocultivos persistentemente positivos. De inmediato, se debe realizar una ecocardiografía para documentar la naturaleza de la lesión valvular y la presencia de vegetaciones o complicaciones de la endocarditis infecciosa.

Aunque el ETE es mucho más sensible que la ETT para detectar las vegetaciones valvulares y las complicaciones paravalvulares, se puede comenzar con una ETT, por no ser invasiva y ser técnicamente más sencilla; además, proporciona mejor información de la función miocárdica.

Si la ETT es negativa o no es diagnóstica, entonces se indica la ETE, dada la fuerte sospecha de endocarditis infecciosa. Si la ETE no es diagnóstica y la sospecha de endocarditis infecciosa sigue siendo elevada, se debe repetir varias veces, días después.

Es conveniente convocar a un equipo multidisciplinario, (cardiólogo, cirujano cardiovascular e infectólogo). Se debe indicar el tratamiento antimicrobiano combinado lo antes posible, para la presunta endocarditis infecciosa por enterococos.

Aunque es necesario confirmar la sensibilidad del aislado a la gentamicina, la edad de este paciente, la diabetes y la enfermedad renal crónica lo ponen en alto riesgo de lesión renal aguda por gentamicina, lo cual hace que los autores prefieran iniciar el tratamiento con ampicilina y ceftriaxona.

Se debe hacer hemocultivos para confirmar la desaparición postratamiento de la bacteriemia, y el paciente tiene que ser evaluado cuidadosamente para una probable indicación de cirugía valvular inmediata.

La terapia antimicrobiana debe continuarse durante 6 semanas. A partir de que los hemocultivos se negativizan. También hay que considerar la colonoscopia de detección, ya que algunos datos sugieren que, como en la endocarditis infecciosa por S. gallolyticus, la endocarditis infecciosa por enterococos puede asociarse con neoplasias colónicas, aunque se requiere mayor investigación.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Tetanos

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.50 no.4 Santiago dic. 2012

 Introducción

El tétanos es una enfermedad causada por la bacteria Clostridium tetani, anaerobio productor de toxinas, encontrada al aire libre, principalmente en la tierra y excremento de animales, y afecta al sistema nervioso.

Clínicamente, se puede presentar de cuatro formas: generalizado, neonatal, local y cefálico. La primera de ellas es la más frecuente, que junto a la forma neonatal se caracteriza por espasmos generalizados de la musculatura y síntomas de hiperactividad autonómica.

Desde 1940 se dispone de la vacuna con toxoi-de tetánico, por lo que en países desarrollados ha disminuido dramáticamente la incidencia de tétanos (entre 2001 y 2008, el CDC (Centers for Disease Control) reportó 233 casos en los EEUU)¹; sin embargo, en países en desarrollo sigue siendo una enfermedad endémica y su incidencia suele aumentar luego de desastres naturales, estimándose 1 millón de casos nuevos al año en el mundo, con 300.000 a 500.000 muertes².

En Chile, hasta comienzos de la década de los 60 era una enfermedad prevalente con una tasa de 0,8 casos por cada 100.000 habitantes, sin embargo, ha habido una disminución sostenida desde entonces, llegando el 2007 a una tasa de 0,02 casos por cada 100.000 habitantes (disminución del 97%), coincidiendo esto con el aumento de la cobertura de la atención primaria, la atención profesional del parto y la introducción de la vacuna antitetánica el año 1974³.

De acuerdo al análisis de los casos reportados en los EE.UU. por el CDC, la mayoría de los pacientes afectados no recibieron la inmunización completa con toxoide tetánico o una adecuada profilaxis ante heridas de riesgo. Se vio también que el 75% de los pacientes con tétanos refieren antecedente de una herida previo al inicio de sus síntomas, pero dos tercios de ellos no consultaron por esto. De los que sí consultaron, 96% no recibieron la profilaxis con toxoide tetánico o el toxoide más la inmunoglobulina¹.

Por otro lado, hay evidencia de que ocasionalmente pacientes con anticuerpos antitetánicos preexistentes desarrollan el tétanos⁴.

Caso clínico

Paciente de 18 años, sano, es traído por sus familiares al Servicio de Urgencias con el antecedente de haber acudido al mismo hacía seis días por una herida penetrante -con un clavo- en el pie derecho mientras trabajaba en un taller mecánico. Se le administró toxoide tetánico. En la segunda consulta presentaba un cuadro de tres días de evolución de sensación febril y una herida en el pie con eritema y dolor local. En menos de veinticuatro horas se agregaron contracción mandibular y espasmos generalizados.

Al ingreso el paciente estaba somnoliento, con tendencia al opistótono, con trismo y aumento del tono de extremidades inferiores y clonías, asociado a insuficiencia respiratoria. Se intubó y conectó a ventilación mecánica invasiva.

Se hospitalizó en la Unidad de Cuidados Intensivos con el diagnóstico de un tétanos generalizado o una encefalitis herpética y se inició tratamiento con inmunoglobulina antitetánica (250 mg/día), aciclovir, ceftriaxona, ampicilina y penicilina sódica. Además, se indicó atracuronio en bolo debido a trismo.

Se realizó una punción lumbar que resultó sin bacterias al Gram, con leucocitos en límites normales, tinta china negativa y reacción de polimerasa en cadena para virus herpes simplex 1 y 2 negativas.

Con este resultado se suspendió tratamiento con aciclovir, ceftriaxona y ampicilina, manteniendo la penicilina y aumentando la inmunoglobulina antitetánica a 500 mg/día. Debido a ausencia de secreción en la herida plantar, no se tomó muestra de la misma.

Entre sus exámenes generales de laboratorio destacaron parámetros de actividad inflamatoria (PAI) normales, y una CK total de 1.365 U/L. Se solicitó un electroencefalograma y escáner de encéfalo; ambos resultaron normales.

Se completaron tres dosis de inmunoglobulina antitetánica (1.250 mg en total) y al tercer día de hospitalización se cambió el tratamiento de penicilina a metronidazol, además de agregar baclofeno para la relajación muscular.

Evolucionó con mantención de sus clonus e hiperreflexia, y con aparición de un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).

Habiendo completado ocho días con metro-nidazol y con mejoría clínica de su SIRS y PAI en disminución, se suspendieron los antibióticos y se realizaron cultivos. En el resto de su hospitalización presentó alzas febriles y leve elevación nuevamente de PAI, pero con hemocultivos negativos; se decidió un manejo expectante.

Cumpliendo casi cuatro semanas internado, comenzó con una evidente disminución de la hi-perreflexia y clonus en general, pero persistiendo en la extremidad inferior derecha (la afectada inicialmente), por lo que se suspendió el baclofeno.

A los cuarenta días hospitalizado ya lograba sentarse y levantarse de la cama con ayuda. Se dio de alta vigil y lúcido, sin problemas de deglución, sin fallas orgánicas, con PAI en valores normales y con indicación de kinesioterapia intensiva, para continuar terapia de rehabilitación de forma ambulatoria. Se controló posteriormente en el policlí-nico de neurología y el paciente estaba totalmente asintomático.

Discusión

El Clostridium tetani es una bacteria Gram positiva anaerobia estricta, normalmente se encuentra en el intestino de mamíferos, y que produce esporas que se encuentran abundantemente en la tierra, heces animales y, en ocasiones, heces humanas. De esta forma, son capaces de persistir por un tiempo prolongado en condiciones adversas del medio ambiente, y en condiciones de anaerobias revierten a la forma vegetativa y se multiplican. Entre los factores predisponentes en su patogénesis se encuentran las heridas penetrantes con inoculación de esporas, la coinfección con otras bacterias, el tejido desvitalizado, la presencia de un cuerpo extraño y la isquemia localizada^2,5.

En la puerta de entrada liberan las toxinas teta-nospasmina y metaloproteasa, siendo la primera de ellas la que causa la enfermedad. Cuando la toxina se une e internaliza en nervios periféricos, se transporta de forma retrógrada a través de los axones, llegando así al sistema nervioso central. Ahí, en las células presinápticas inhibe la liberación de GABA al espacio sináptico, produciendo masivas descargas excitatorias sin un control de inhibición en las motoneuronas alfa⁵.

Tienen un período de incubación variable, entre veinticuatro horas hasta varios meses, pero habitualmente es de ocho días (en nuestro caso fueron tres días), y es dependiente de la localización de la inoculación y de su cercanía con el sistema nervioso central: mientras más cerca, menor es el período de incubación^1,5,6.

Como fue señalado, se han descrito cuatro patrones clínicos como manifestación de esta enfermedad: el tétanos generalizado, el tétanos local, el tétanos cefálico y el tétanos neonatal. El primero es la presentación más común y severa, y se manifiesta con síntomas de hiperactividad autonómica, que puede evolucionar con arritmias, hipotensión y fiebre, asociado a una contracción tónica de la musculatura esquelética y espasmos musculares intensos e intermitentes. No suele haber compromiso de conciencia, por lo que es muy doloroso. Clásicamente los espasmos tetánicos se desencadenan con estímulos sonoros, de luz o táctiles. Entre sus signos más frecuentes se encuentra el trismo (en más de la mitad de los casos), la rigidez cervical, la risa sardónica, el abdomen en tabla, períodos de apnea y/o obstrucción de la vía aérea por contracciones de músculos torácicos y/o glóticos o faríngeos, disfagia y opistótono. Por otro lado, está el tétanos localizado, de presentación rara, en la que las contracciones musculares tónicas y espásticas se dan sólo en una extremidad o región corporal^3,5,6,7. En cuanto al tétanos cefálico, se presenta con heridas localizadas en cabeza o cuello y afecta a los nervios craneales, más comúnmente al nervio facial⁸. Estas últimas dos presentaciones pueden evolucionar a un tétanos generalizado. Por último, existe la forma de tétanos neonatal que se puede presentar entre los tres y veintiún días desde el nacimiento, por contaminación del cordón umbilical. Se manifiesta con rigidez, espasmos, trismo, apnea e incapacidad para succionar, y se generaliza de forma rápida^3,9.

Los signos y síntomas del tétanos pueden progresar por dos semanas desde el inicio, y su severidad se asocia al período de incubación e intervalo entre el inicio de los síntomas y la aparición de espasmos: mientras más largo, el cuadro será más leve^5,6. En pacientes con anticuerpos antitetánicos en niveles preexistentes no protectores es más leve que en pacientes sin ellos¹⁰. En cuanto a su prolongada duración, usualmente es de cuatro a seis semanas, está condicionada a que la recuperación requiere del crecimiento de nuevos terminales axonales⁵.

Entre el diagnóstico diferencial que debe tenerse en cuenta distonías inducidas por drogas, trismo secundario a infección dental, envenenamiento con estricnina, ingesta de veneno para ratas como el fosforo amarillo, síndrome neuroléptico maligno, rabia y síndrome del hombre rígido o Stiff-Person¹¹.

En cuanto a su tratamiento se basa principalmente en el manejo general de soporte y la vía aérea, evitar mayor producción de la toxina y neutralización de la que no está unida al tejido que fue la puerta de entrada, control de los espasmos musculares y manejo de la disautonomía. Para ello, la terapia debe incluir hospitalización en ambiente sin luz ni ruidos ambientales, protección de la vía aérea y manejo general de soporte, debridamiento de la herida, terapia antimicrobiana (con metronidazol o penicilina G como primera línea) por 7-10 días, administración de inmunoglobulina humana antitetánica (3.000-6.000 U) o antitoxina equina (1.500-3.000 U)^3,12, vacunación activa y completa ya que la enfermedad aguda no confiere inmunidad³, drogas para controlar espasmos musculares (sedantes o bloqueadores neuromusculares) y sulfato de magnesio para la disautonomía¹³. Se recomienda el inicio precoz de kinesioterapia, apenas cedan los espasmos.

La mortalidad del tétanos varía entre un 8 a un 50% en países en desarrollo en la presentación no neonatal, y llega hasta un 60% en el tipo neonatal⁹. Si bien es una enfermedad potencialmente mortal, los que sobreviven alcanzan un 100% de recuperación y sin dejar secuelas¹⁴.

Conclusiones

El tétanos es una enfermedad severa y potencialmente mortal, que requiere de manejo y cuidados intensivos. Su diagnóstico es clínico y debe sospecharse ante pacientes con espasmos musculares e historia de ausencia de vacunación o incompleta. Lo más importante en el tratamiento es la terapia de soporte para prevenir complicaciones como falla respiratoria, infecciones nosocomiales y tromboembolismo. Sigue siendo actualmente una enfermedad endémica en países en desarrollo, por lo que es importante sospecharla, conocerla y saber manejarla correctamente.

Claves diagnosticas

 Es posible dosificar un aminoglucósido una vez al día debido a su efecto post-antibiótico (PAE) y a su muerte dependiente de la concentración (CDK). PAE se refiere a la supresión continua del crecimiento bacteriano más allá del T1/2 efectivo del fármaco. Los antibióticos que demuestran que CDK tienen un mayor efecto bactericida a concentraciones máximas más altas

Claves de infectologia

La toxicidad vestibular por aminoglucósidos generalmente causa dificultad para mantener el equilibrio, especialmente en la oscuridad, y oscilopsia, una condición en la que los objetos parecen moverse hacia adelante y hacia atrás mientras la cabeza del paciente se mueve. El vértigo verdadero es una manifestación menos común porque involucra trastornos vestibulares bilaterales agudos, por lo tanto, no hay asimetría en la función. 

Brucelosis

Acta bioquím. clín. latinoam. v.39 n.2 La Plata mar./jun. 2005

 INTRODUCCIÓN

La brucelosis es una patología antropozoonótica de distribución mundial, conocida desde hace muchos años que, sin embargo, continúa siendo un problema sanitario y económico de envergadura.
La diversidad de animales portadores de la bacteria responsable complica en gran medida las acciones de lucha contra esta infección, en especial las preventivas, ya que aún hoy no existe un panorama real de su prevalencia ni de los posibles vectores que colaboran con su diseminación. No obstante, los animales aceptados hasta el momento como portadores tienen, en muchos casos, íntimo contacto con el hombre, lo que agregado a las vías conocidas de infección explica la dimensión del problema que plantea esta zoonosis.
Además, los productos derivados de los citados animales son objeto de una intensa manipulación por parte del hombre, frecuentemente carente de un adecuado cuidado y prevención.
Por otra parte, la brucelosis no presenta un cuadro clínico característico que permita una detección precoz del infectado, lo que favorece la evolución a la cronicidad, complicando las alternativas terapéuticas y la curación definitiva.
Este artículo procura efectuar un resumido repaso de los principales aspectos de la infección con el género Brucella, tanto en el hombre como en los animales reconocidos como portadores. Además, presta especial atención a los aspectos inmunológicos, así como a los métodos para investigar sus marcadores, y al manejo e interpretación de sus resultados.

ETIOLOGÍA

El género Brucella está constituido por bacilos gram negativos pequeños, inmóviles y aerobios estrictos, de crecimiento lento que no poseen cápsulas ni forman esporas. A diferencia de muchas otras bacterias, su genoma está constituido por dos cromosomas circulares y carece de plásmidos (1). Tienen un metabolismo oxidativo, basado en la utilización de nitratos como aceptores de electrones. Son catalasa y oxidasa positivos, no atacan la gelatina ni modifican la leche y en general no fermentan los azúcares (2).
El género Brucella incluye seis especies diferentes: Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis, B. neotomae y B. maris (3). De ellas, las cuatro primeras pueden infectar al hombre. En la Tabla I se encuentran detalladas las especies de Brucella, sus hospedadores conocidos y las características bioquímicas y antigénicas que permiten clasificarlas en biovariedades.

Tabla I. Especies que integran el género Brucella, hospedadores conocidos y características bioquímicas y antigénicas que permiten clasificarlas en biovariedades. A y M : configuraciones alternativas del PSO, R: LPS de las cepas rugosas

En base al aspecto de las colonias obtenidas en medio sólido, las diferentes especies de Brucella se clasifican habitualmente como lisas (S) o rugosas (R). Dentro de las primeras se encuentran B. abortus, B. melitensis, B. suis y B. neotomae y dentro de las segundas B. ovis y B. canis. El aspecto que adquieren las colonias se debe a la expresión del lipopolisacárido LPS en la superficie bacteriana, LPS-S en las lisas y LPS-R en las rugosas, aunque durante su crecimiento en los medios de cultivo pueden experimentar mutaciones que afectan la expresión del LPS (4).
Las cepas de Brucella en fase lisa son las más virulentas y su ultraestructura es semejante a la de algunas enterobacterias (Yersinia enterocolítica, Salmonella Iandau, Pseudomona maltophilia, Escherichia coli) (5), aunque presenta ciertas diferencias en las características de su membrana externa (ME).

ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN QUÍMICA

Estructura externa:

La ME de Brucella es rica en fosfatidilcolina a diferencia de la perteneciente a las enterobacterias relacionadas con ella, que es rica en fosfatidiletanolamina.
Su componente más abundante y mejor estudiado es el LPS, que se conoce también con el nombre de endotoxina. En él se distinguen tres regiones: el lípido A, inserto en la hoja externa de la membrana, un oligosacárido intermedio, llamado núcleo, y el polisacárido O (PSO), también conocido como cadena O, ausente o presente con pocos residuos en el LPS-R (Fig. 1).

Figura 1. Esquema simplificado de la membrana externa de la pared celular de Brucella. El LPS-S de las formas lisas está constituido por el lípido A, el núcleo y el polisacárido O (PSO). El LPS-R de las formas rugosas carece de cadena O o está reducida a muy pocos residuos.
P: proteina

El lípido A es un glicolípido que contiene glucosamina y diaminoglucosa. En sus grupos amino e hidroxilos presenta sustituciones por ácidos grasos de variada longitud de cadena. El núcleo contiene glucosa, manosa y ácido 3, deoxi-D-mano-2 octulosónico (KDO) y no contiene ni heptosas ni fosfatos. La quinovosamina está presente en el núcleo del LPS-S pero no en el del LPS-R. El PSO es la porción más distal del LPS. Es un homopolímero lineal compuesto por n-residuos de N-formil perosamina (4,6 dideoxi-4-formamido-a-D-manopiranosilo). La unión entre estos residuos puede ser de dos tipos: a 1-2 o a 1-3, lo que permite diferenciar dos configuraciones alternativas, la A y la M, de mucha importancia en la determinación de las biovariedades, y que se establecen a partir de la alternancia de las uniones entre residuos en el PSO (Tabla I).
Las Brucellas contienen otro polisacárido denominado hapteno nativo (HN), que es químicamente idéntico a la cadena O, pero no está unido al núcleo (6). Se ha descripto un tercer polisacárido conocido como poli B, que se obtiene a partir de la cepa mutante en fase rugosa B. melitensis 115, por tratamiento con ácido tricloroacético 0,2 M y que para algunos autores sería químicamente equivalente al HN (7).
Las proteínas de membrana externa (PME u OMPs) se asocian estrechamente con los LPS. Dentro de éstas se encuentran las denominadas proteínas mayores, que se clasifican en tres grupos de acuerdo a sus pesos moleculares: grupo 1 (89-94 kDa), grupo 2 (36-38 kDa) y grupo 3 (25-27 y 31-34 kDa) (8)(9) y se encuentran expuestas en la membrana externa, pero son menos accesibles en las cepas lisas que en las rugosas, debido al impedimento estérico ocasionado por las cadenas O del LPS de las primeras. Mediante el empleo de anticuerpos monoclonales se han identificado otras proteínas de membrana menos abundantes que se denominan proteínas menores, siendo algunas de ellas lipoproteínas (10).

Estructura interna:

Las proteínas citoplasmáticas de las bacterias del género Brucella son específicas de ese género y la mayoría son compartidas por todas las especies (11). Algunas de estas proteínas son de interés diagnóstico, como por ejemplo la glicoproteína A2 termorresistente (12), una proteína de 17 kDa, involucrada en la síntesis de riboflavina, que aparece en la fase activa de la infección (13) y la proteína periplásmica BP26 (14). Todas estas proteínas forman parte de un antígeno denominado CP, empleado en pruebas de ELISA.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia y prevalencia de la brucelosis tienen importantes variaciones geográficas. Las zonas de mayor prevalencia corresponden a la región del Mediterráneo, Asia occidental, algunas partes de África y América (Estados Unidos, México, Brasil, Perú, Colombia y Argentina) (15). B. melitensis es la especie más difundida seguida de B. abortus y B. suis. En Argentina una de las principales especies responsable de la brucelosis en el hombre es B. suis (16), aunque la verdadera situación epidemiológica de la brucelosis en cerdos, portadores de esta especie, es desconocida (17).
La fuente de infección la constituyen los animales infectados que excretan gran cantidad de bacterias junto con los tejidos y productos de abortos, en la leche, y en menor medida en las secreciones genitales, contaminando de esta forma el suelo, los corrales, la paja de las camas, el agua de arroyos, canales y pozos. Brucella es capaz de sobrevivir en el medio ambiente, fuera del hospedador, por períodos relativamente largos (Tabla II).

Tabla II. Supervivencia de Brucella en el medio ambiente

La relación entre especies de Brucella, vías de transmisión y patogenia, tanto en el hombre como en los animales, se detalla en la Tabla III.

Tabla III. Huéspedes, especies de Brucella, vía de transmisión y patogenia

PATOGENIA

Las especies de Brucella son patógenas intracelulares facultativas, propiedad que las mantiene protegidas de la acción de los antibióticos, y de los mecanismos efectores dependientes de anticuerpos; esto justifica la naturaleza crónica de la infección ya que son capaces de adherirse, penetrar y multiplicarse en una gran variedad de células eucariotas tanto fagocíticas como no fagocíticas.
Cuando estas bacterias ingresan al organismo pueden ser fagocitadas por los polimorfonucleares (PMN) y macrófagos como parte de la inmunidad innata. Si no son eliminadas llegan por vía linfática a los ganglios regionales correspondientes pudiendo desde allí invadir el torrente sanguíneo, donde son fagocitadas por los PMN y macrófagos circulantes y transportadas, de esta manera, a los diversos órganos donde pueden sobrevivir y multiplicarse dentro de las vacuolas de los fagocitos circulantes y tisulares (18). Los mecanismos de ingreso de la bacteria a estas células no están suficientemente aclarados aunque se presume que el LPS y las proteínas de la membrana externa podrían participar en los mismos, mediante receptores tipo manosa o integrinas, respectivamente. Las células de la placenta son ricas en receptores de manosa (19) y en un factor de crecimiento conocido como eritritol, presente en tejidos placentarios animales, lo que explica la avidez de Brucella por los mismos (20).
La supervivencia de Brucella dentro de las células se ha asociado con la síntesis de enzimas antioxidantes (21) y a la producción de GMP (guanosina 5´monofosfato) y adenina, que inhiben la fusión fagosoma-lisosoma, la desgranulación, la activación del sistema mieloperoxidasa-haluro y la producción del TNF-a (22).
El cuadro clínico y la evolución de la infección varían en función de la especie animal afectada. En los mamíferos rumiantes y en el ganado porcino la manifestación clínica es el aborto. En el hombre presenta una gran tendencia a la cronicidad y se caracteriza por fiebre y localización de las bacterias en distintos tejidos (articulaciones, hueso, endocardio, sistema nervioso).

RESPUESTA INMUNE

El ingreso de Brucella en el organismo induce la activación de los mecanismos de defensa que se inician con la participación de algunos componentes de la inmunidad innata, como el complemento (C), los neutrófilos y los macrófagos.
La activación del C por las vía clásica y alterna juega un rol muy importante en la resistencia contra bacterias gram negativas. Existen controversias en cuanto a la capacidad que posee el LPS de Brucella de activar la vía alterna del C (23)(24), sin embargo, la activación de la vía clásica puede iniciarse con la presencia de bajas concentraciones de IgM e IgG anti-LPS, lográndose de esta forma la lisis bacteriana (25).
Los neutrófilos son las primeras células del huésped que se ponen en contacto con Brucella. La opsonización de las bacterias por anticuerpos y complemento facilita su fagocitosis. Como ya se ha mencionado, Brucella es capaz de sobrevivir y multiplicarse dentro de los neutrófilos durante el curso de la infección y de esta forma ser transportada a los tejidos linfoides. Para que se produzca la muerte de las bacterias intracelulares es necesaria la desgranulación de los gránulos de los neutrófilos, con la consiguiente liberación de mieloperoxidasa. Se ha demostrado que Brucella posee mecanismos que inhiben esta desgranulación y evitan así su destrucción (21). Los neutrófilos de las distintas especies animales reaccionan en forma diferente ante Brucella. Así, los neutrófilos de los cobayos no son capaces de destruir las cepas lisas, mientras que la actividad bactericida de los neutrófilos bovinos frente a estas cepas es mayor que la de los neutrófilos humanos, no registrándose diferencias entre los dos últimos frente a las cepas rugosas.
Otras células que reaccionan ante la presencia de Brucella son los macrófagos. El ingreso de la bacteria a los mismos se produce a través de la interacción entre la molécula CD14 y el LPS. Esta interacción induce también la producción de IL-12 que estimula las células NK y los linfocitos T colaboradores o helper (LTH) CD4+, que secretan IFN-<font face= "Symbol" size= 3>g</font>, favoreciendo el desarrollo de una respuesta inmune predominantemente mediada por LTH1 (26). Este subgrupo de linfocitos T estimula fundamentalmente la respuesta de tipo celular y participa en forma directa en la protección contra microorganismos intracelulares, ya que su amplio patrón de citoquinas incluye IL 2, 3, 6, 12, TNF-a y sobre todo IFN-<font face= "Symbol" size= 3>g</font> (27), esencial para la activación de macrófagos. Una vez fagocitada la bacteria, los macrófagos poseen la capacidad de destruirla inmediatamente, pero del mismo modo que ha sido descripto para los neutrófilos, Brucella es capaz de inhibir estos mecanismos de destrucción. El hierro presente en los macrófagos tiene un papel preponderante en la eliminación de los microorganismos ya que cataliza una reacción metabólica destinada a incrementar la producción de intermediarios reactivos del oxígeno, fundamentales en la eliminación de patógenos intracelulares (28).
Los linfocitos también son impactados por distintos antígenos de Brucella. Las proteínas de las bacterias son procesadas dentro de la célula presentadora de antígenos y sus péptidos asociados a moléculas CMH clase I y II son presentados a los LTH CD4+ y LT citotóxicos (LTC) CD8+. Estos últimos son capaces de lisar macrófagos y otras células infectadas con Brucella.
El LPS es considerado un antígeno T independiente, capaz de activar a los linfocitos B (LB) sin la participación de los LTH. Los primeros anticuerpos que se generan en el curso de una infección son de clase IgM, seguidos de IgG e IgA, dependiendo de la especie animal. Pueden aparecer, dentro de la clase IgG, anticuerpos bloqueantes o no aglutinantes, también llamados asimétricos (29)(30), en especial en infecciones crónicas, donde suelen alcanzar títulos elevados. Estos anticuerpos se diferencian de los anticuerpos completos en ciertas propiedades tanto in vitro como in vivo como, entre otras, la incapacidad de activar complemento por cualquiera de las vías o dar adecuadas reacciones de aglutinación (31)(32). Para clarificar el rol de los anticuerpos que se originan durante la infección se han realizado numerosos ensayos experimentales en ratones, demostrándose que anticuerpos anti LPS inyectados en forma pasiva han logrado protegerlos contra infecciones posteriores (33). Por su parte, estudios efectuados en bovinos han demostrado que una elevada concentración de IgG durante una infección activa resulta perjudicial ya que inhibe la lisis complemento dependiente, promueve la fagocitosis de los microorganismos e incrementa la localización intracelular y la diseminación hacia los distintos tejidos (25).
La participación de las citoquinas en el control de la brucelosis ha sido investigada mediante la inyección de citoquinas recombinantes o la inhibición de su actividad con anticuerpos monoclonales específicos. La IL-1, IL-12, y el TNF-a participan en las etapas tempranas de la infección. El IFN-<font face= "Symbol" size= 3>g</font> es una de las citoquinas más importantes en la resistencia contra la infección. El TNF-a parece contribuir a la formación de los granulomas que se observan en los tejidos infectados. Se ha detectado tanto en brucelosis humana como en ratones infectados experimentalmente un incremento en la producción de IL-6, aunque su rol no está completamente definido (34).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, médula ósea u otros tejidos. Los métodos serológicos sólo aportan un diagnóstico presuntivo.

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO

Métodos directos:

Se basan en evidenciar la presencia de la bacteria o de sus componentes en los tejidos de los animales o del hombre. El diagnóstico definitivo requiere el aislamiento de la bacteria, frecuentemente a partir de hemocultivos. La técnica más utilizada para realizarlos es la de Ruiz Castañeda (35), que consiste en la inoculación de sangre en frascos herméticamente cerrados que contienen, simultáneamente, un medio líquido (caldo triptosa) y un medio sólido (agar triptosa). Los cultivos deben mantenerse en incubación un tiempo no menor a 30 días debido a que las bacterias del género Brucella son de crecimiento lento. En los últimos años se han desarrollado sistemas de hemocultivo automáticos o semiautomáticos entre los que se destaca el Bactec, que permite detectar más del 95% de los cultivos positivos antes del séptimo día de incubación.
A medida que progresa la enfermedad disminuye la probabilidad de positividad de los hemocultivos, por lo que se hace necesario el aislamiento a partir de ganglios linfáticos, hígado o bazo.
Para estudiar la presencia de antígenos de Brucella en distintos tejidos pueden emplearse los métodos de ELISA, inmunofluorescencia directa, hemaglutinación reversa y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En particular, se ha diseñado una técnica de PCR ampliamente utilizada en la búsqueda de Brucella en alimentos (36), pero que registra muchos casos de falsos positivos debido a la presencia de la bacteria Ochrobactrum anthropi, muy relacionada genéticamente con Brucella. Recientemente se ha descripto otra técnica denominada PCR-ELISA que se emplea en el diagnóstico de brucelosis humana (37).

Métodos indirectos:

Las dificultades propias de la implementación del aislamiento de Brucella a partir de los distintos tejidos hacen que los métodos indirectos sean el recurso diagnóstico más utilizado.
Existen numerosas pruebas que están destinadas a detectar no sólo el mayor número de individuos infectados sino al mismo tiempo diferenciar entre infectados y vacunados, así como detectar las reacciones cruzadas.
La mayoría de las pruebas de laboratorio utilizan como antígenos suspensiones de Brucella en fase S o R, según la cepa bacteriana. Las cepas recomendadas por los organismos internacionales en la elaboración de los mismos son B. abortus 1119-3 ó 99S. Estos antígenos permiten detectar anticuerpos anti B abortus, suis y melitensis, mientras que para anticuerpos anti B. canis y B. ovis se necesitan antígenos específicos de especie.
Dentro de las pruebas serológicas utilizadas en el diagnóstico se encuentran:

a) Aglutinación lenta en tubo de Wright (SAT): es la más antigua (1897) y la más utilizada aún para el diagnóstico de brucelosis animal y humana.
Bases metodológicas: se realizan diluciones crecientes del suero a investigar que se enfrentan con cantidades constantes de antígeno observándose la presencia o no de aglutinación luego de un período de incubación. De esa forma se determina el título como la máxima dilución aglutinante.
Antígeno: suspensión de B. abortus 1119-3 al 4,5%.
Anticuerpos: IgM, IgG1 e IgG2.
Título significativo: no existe consenso en cuanto al título que indica una infección activa, por lo que debe establecerse regionalmente.

b) Prueba de aglutinación con y sin 2-mercaptuetanol (2-ME): es una variante de la anterior que emplea el tratamiento previo con 2-ME como agente reductor que inactiva los anticuerpos de clase IgM.
Bases metodológicas: se realizan simultáneamente las pruebas de aglutinación en tubo con y sin tratamiento del suero con 2-ME.
La diferencia de título obtenida entre ambas pruebas corresponde a los anticuerpos IgM.
Antígeno: suspensión de B. abortus 1119-3 al 4,5%.
Anticuerpos: IgG e IgM.
Título significativo: mayor de 1:20.

c) Reacción de Huddleson: es una reacción de aglutinación rápida en placa.
Bases metodológicas: se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antígeno y se observa la presencia o no de aglutinación. Existe una escala de títulos, establecida por convención, que permite la expresión de resultados.
Antígeno: suspensión de B. abortus al 3-10% de gérmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta.
Anticuerpos: IgM, IgG1, IgG2 e IgA.
Título significativo: mayor de 1:40. En ocasiones se observa el fenómeno de prozona, donde puede estar ausente la aglutinación en los títulos más altos a causa de un exceso de anticuerpos (38). Este hecho debe tenerse en cuenta para evitar falsos resultados negativos por esa causa.

d) Prueba de Rosa de Bengala: es una prueba rápida en placa utilizada como tamiz.
Bases metodológicas: se pone en contacto una alícuota del suero (30µL) con 30µL de antígeno y se observa la presencia de aglutinaciones.
Antígeno: suspensiones de B. abortus al 8,5%, ajustadas a pH ácido, con el agregado del colorante Rosa de Bengala.
Anticuerpos: IgM e IgG1.
Se informa como positiva o negativa.

e) Antígeno Tamponado en Placa (BPA): es otra de las pruebas tamices que se realiza en placa.
Bases metodológicas: se ponen en contacto 80 µL de suero con 30 µL de antígeno y se observa la presencia de aglutinación.
Antígeno: suspensión de B. abortus al 11% con cristal violeta y verde brillante.
Anticuerpos: IgM e IgG1.
Se informa como positiva o negativa según el resultado de la aglutinación.

f) Prueba de Coombs: es una prueba de aglutinación en tubo que permite detectar tanto anticuerpos completos como incompletos.
Bases metodológicas: se realizan diluciones seriadas del suero a investigar, que se incuban con una suspensión antigénica de B. abortus para que se produzca la aglutinación mediada por los anticuerpos completos. Las suspensiones correspondientes a las diluciones mayores se lavan adecuadamente y se agrega suero antiespecie (Coombs) para detectar de esta forma la aglutinación mediada por los anticuerpos incompletos.
Antígeno: suspensión de B. abortus 1119-3 al 4,5%.
Anticuerpos: aglutinantes y no aglutinantes de la clase IgG.
Título significativo: el título obtenido es, como mínimo el de la aglutinación de la primera etapa y frecuentemente mucho más elevado.
Este incremento es tanto mayor cuanto mayor es la concentración de anticuerpos no aglutinantes o incompletos.

g) Fijación de complemento: es una prueba altamente específica y es la prueba de referencia internacional.
Bases metodológicas: en la primera etapa de la reacción se incuban diluciones del suero inactivado con el antígeno y el complemento. En la segunda etapa se agrega el sistema hemolítico y se compara la hemólisis con los estándares correspondientes a 0, 25, 50, 75 y 100% de lisis.
Antígeno: puede utilizarse una dilución 1:200 del antígeno empleado en la reacción de Huddleson, o un antígeno soluble denominado HS que se prepara a partir de una suspensión bacteriana tratada con solución salina caliente.
Anticuerpos: IgG1.
Título significativo: mayor de 1:20.

h) Inmunofluorescencia indirecta: es una prueba de interacción primaria.
Bases metodológicas: se incuban diluciones crecientes del suero a investigar sobre una impronta de Brucella. Se agrega luego el anticuerpo anti-especie marcado con una sustancia fluorescente y se observa en un microscopio de fluorescencia, determinándose el título.
Antígeno: suspensión de bacterias fijadas a un portaobjeto.
Anticuerpos: aglutinantes y no aglutinantes.
Título significativo: mayor de 1:80 (39).

i) ELISA: es una técnica altamente sensible, específica y versátil (40), emplea muy pequeña cantidad de suero (41) y da muy buenos resultados aun en presencia de hemólisis.
* ELISA indirecto (ELISA-I):
Bases metodológicas: el antígeno se fija a placas de poliestireno, luego se incuba con el suero a investigar, posteriormente con un anti-especie conjugado con una enzima, se agrega el sustrato correspondiente y se mide el color desarrollado a la longitud de onda determinada. Pueden usarse conjugados que reconozcan las distintas clases de inmunoglobulinas.
Antígeno: los antígenos pueden ser particulados o solubles, LPS u otras proteínas bacterianas. Se ha obtenido un antígeno libre de LPS (antígeno CP), que es altamente eficaz en detectar la respuesta a IgG durante una infección activa evitando al mismo tiempo las reacciones cruzadas debidas al LPS (42).
Anticuerpos: aglutinantes y no aglutinantes.
La interpretación de esta prueba debe ser aún convalidada.
* ELISA competitivo (ELISA-C):
Bases metodológicas: se emplea un anticuerpo monoclonal que reconoce el epitope O del LPS-S, que compite con los anticuerpos del suero por la unión al antígeno fijado en la placa. El revelado se efectúa con un anticuerpo anti-ratón conjugado con una enzima.
Antígeno: LPS-S.
Anticuerpos: aglutinantes y no aglutinantes.
Se consideran positivos aquellos sueros con un porcentaje de inhibición mayor del 28% (43).

j) Polarización de fluorescencia (FPA): esta técnica puede realizarse en sangre entera y leche.
Bases metodológicas: los anticuerpos al unirse al antígeno cambian la velocidad de rotación de la molécula. Si se hace incidir un haz de luz fluorescente polarizada, el ángulo de difracción cambia en función del anticuerpo unido. Este cambio es medido por un detector que lo traduce en una señal (44).
Antígeno empleado: PSO de B. abortus conjugado con isotiocianato de fluoresceína (45)(46).
La interpretación de esta prueba es similar al ELISA-I.

k) Prueba de inmunodifusión en agar (IDAG): es una técnica de doble difusión en geles.
Bases metodológicas: se efectúa la reacción de doble difusión del suero a investigar frente a un suero control observando las reacciones de identidad.
Antígeno: antígeno soluble HS.
Anticuerpos detectados: IgG e IgM.
Los métodos sugeridos por la OIE (Organización Mundial de la Salud Animal) para el estudio de brucelosis en las distintas especies animales son:
- en bovinos: BPA, Rosa de Bengala, fijación de complemento, ELISA-I, ELISA-C, FPA.
- en caprinos: Rosa de Bengala, fijación de complemento.
- en ovinos: fijación de complemento, ELISA-I, IDAG.
- en porcinos: BPA, fijación de complemento, ELISA-C, ELISA-I, FPA.
- en caninos: Huddleson, aglutinación con y sin 2-ME, aglutinación lenta en tubo, ELISA-I, IDAG.
Para el diagnóstico de brucelosis humana se emplean habitualmente como pruebas tamices BPA, Rosa de Bengala o Huddleson y como pruebas confirmatorias aglutinación lenta en tubo con y sin 2-ME, Coombs y fijación de complemento.

INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Cuando se utilizan los métodos serológicos de diagnóstico deben tenerse en consideración la reactividad cruzada, y el tipo de anticuerpo que predomina en cada etapa. En la etapa aguda se generan anticuerpos aglutinantes. La secuencia de producción de los distintos isotipos de inmunoglobulinas depende de la especie del hospedador. La IgM e IgA irán descendiendo progresivamente hasta negativizarse antes de los 6 meses, mientras que la IgG podrá permanecer detectable durante 2 ó 3 años. Estos anticuerpos completos o aglutinantes son capaces de reaccionar con antígenos de la superficie bacteriana y pueden detectarse mediante reacciones de aglutinación en placa, lenta en tubo y fijación de complemento. Los títulos de las reacciones de aglutinación son elevados desde las primeras semanas de la infección. La prueba de aglutinación con 2-ME se correlaciona con la evolución clínica de la infección. En el comienzo de la misma la diferencia entre los títulos de aglutinación con y sin 2-ME puede ser importante debido a la presencia mayoritaria de anticuerpos IgM, que se inactivan con 2-ME.
Los anticuerpos de clase IgG permiten seguir el curso de la infección. No obstante, a medida que ésta se torna crónica comienzan a incrementarse, en forma progresiva, los anticuerpos de la clase IgG incompletos o no aglutinantes, que no son capaces de dar positivas las reacciones de aglutinación directa ni activar adecuadamente el sistema complemento. Cuando la concentración de anticuerpos no aglutinantes en el suero investigado alcanza valores relativos importantes, estas reacciones pueden arrojar resultados de bajo título y aún negativos.
Para lograr un diagnóstico inicial correcto se recomienda efectuar pruebas que evidencien la presencia de anticuerpos totales, tanto completos como incompletos. La prueba de Coombs puede ser reemplazada por los métodos de IFI y ELISA que cumplen con este requisito y permiten discriminar además los isotipos de inmunoglobulinas involucrados.

VACUNACIÓN

Desde el año 1906 se investiga el desarrollo de vacunas humanas inocuas y eficaces. La aplicación en el hombre de vacunas a gérmenes muertos o vivos atenuados se ha dejado de lado por su baja eficiencia y por las reacciones colaterales que producen (47). Las vacunas elaboradas con complejos de proteínas y polisacáridos extraídos con ácido acético de la pared de B. abortus cepa S19 (48) no han demostrado ser eficaces. Otro tanto ocurre con las fracciones antigénicas insolubles en fenol de B. melitensis cepa M15 y B. abortus cepa S19 (49). Debe, además, investigarse previamente si el individuo tuvo una primoinfección con el germen, ya que en este caso las citadas vacunas producen diversas reacciones adversas (dolor local, fiebre, eritema, mialgias).
En cuanto a las vacunas para animales, las más ampliamente utilizadas se obtienen a partir de cepas vivas atenuadas. En muchos países el control de la brucelosis en pequeños rumiantes se basa en el uso de la vacuna viva Rev 1, obtenida a partir de B. melitensis (50). Esta vacuna, cuando se administra en forma subcutánea , induce la producción de una intensa y prolongada respuesta de anticuerpos, en cambio, su administración en la conjuntiva, reduce significativamente la intensidad y duración de estas respuestas postvacunales (51). En Argentina, hasta el año 1998 sólo se aplicaba en bovinos la vacuna elaborada a partir de B. abortus cepa S19. Esta cepa fue aislada en el año 1923 a partir de leche de vaca, como cepa virulenta, y se mantuvo a temperatura ambiente durante un año en el laboratorio para obtener bacterias atenuadas. Es incapaz de crecer en presencia de eritritol, y aunque es de baja virulencia, la vacunación subcutánea en hembras preñadas puede ocasionar abortos. La principal desventaja de esta vacuna es que los anticuerpos generados interfieren en las pruebas diagnósticas más comúnmente utilizadas, que emplean antígenos con LPS-S. La semejanza antigénica, a nivel de esta molécula entre las cepas que se utilizan en vacunación y las cepas salvajes puede explicar la similitud de respuesta inmune que existe entre un animal vacunado y otro infectado. La mayoría de los animales con una infección activa presentan niveles elevados de anticuerpos anti-LPS. Estos anticuerpos también son producidos en los animales inmunizados con vacunas constituidas por bacterias vivas atenuadas en fase lisa, por ello resulta tan difícil discriminar entre ganado infectado y ganado sano vacunado.
Para resolver este inconveniente se han desarrollado diversas estrategias. Una de ellas fue la de inmunizar con bacterias en fase rugosa, que no poseen polisacárido O en su LPS. La primera cepa bacteriana usada con este fin fue B. abortus 45/20, obtenida a partir de la cepa B. abortus 45 por 20 pasajes sucesivos en cobayos, que dejó de aplicarse ya que tendía a volverse lisa y virulenta. Otra cepa utilizada fue B. abortus RB51, seleccionada a partir de la cepa B. abortus 2308 en presencia de rifampicina. Es una cepa atenuada que no produce abortos cuando se inmunizan hembras preñadas, parecería ser de baja virulencia para el hombre, se aplica en una sola dosis y genera protección aún aplicada en forma oral (52). Esta vacuna es usada actualmente en los Estados Unidos como vacuna oficial y desde 1998 comenzó a aplicarse también en este país. En la Tabla IV se detallan algunas características diferenciales de las vacunas S19 y RB51.

Tabla IV. Características diferenciales entre las cepas bacterianas más comúnmente utilizadas en vacunación

Por otra parte se han obtenido mutantes que carecen del gen que codifica para la enzima involucrada en la síntesis del polisacárido O del LPS (53), a partir de B. melitensis y B. suis que fueron muy eficaces en generar protección, particularmente en ovejas, cabras y cerdos.
Se están realizando estudios que tienden a identificar proteínas que pudieran usarse en el diagnóstico para luego anular su expresión en bacterias vivas atenuadas. Las mutantes así obtenidas no inducirían la producción de anticuerpos contra esta proteína, que podría ser empleada como antígeno en las distintas pruebas diagnósticas. De todas las proteínas investigadas hasta este momento la que ha logrado resultados más alentadores es la proteína periplásmica BP26 (Omp28). Se han obtenido mutantes de B. abortus S29 que no expresan BP26 y se ha demostrado que generan protección en ratones (54).
Por último se deben mencionar los ensayos de inmunización con plásmidos portadores de genes bacterianos que codifican para las proteínas L7/L12 (55) y lumazina sintetasa (56) que permiten obtener buenos resultados, aunque aún debe establecerse si este tipo de vacunación genera una protección prolongada (57).
Por lo expuesto, el gran capítulo de la vacunación, tanto en el hombre como en animales, se encuentra en intenso estudio y el futuro dirá si es posible disponer de una vacuna protectora y específica para el género, económica y de masiva disponibilidad y que permita diferenciar entre individuos vacunados e infectados.

BRUCELOSIS EN EL HOMBRE

En la Tabla V se resumen los mecanismos de transmisión de la enfermedad en el hombre.

Tabla V. Mecanismos de transmisión de la infección

Patogenia

Una vez introducidas en el organismo las bacterias pasan con rapidez de la linfa a los ganglios linfáticos regionales y a la sangre, donde son transportadas por los polimorfonucleares neutrófilos y monocitos a los sinusoides de hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos. Los microorganismos se multiplican y son fagocitados por los macrófagos fijos de estos tejidos. La aparición de la enfermedad depende de la capacidad del huésped para restringir esta multiplicación (58). La supervivencia intracelular de Brucella condiciona el curso ondulante de la enfermedad y la tendencia a la recaída y evolución crónica.
Como se ha explicado anteriormente, la principal respuesta inmune protectora contra este tipo de bacterias intracelulares es la inmunidad mediada por células, que ejerce su acción a través de dos mecanismos: la muerte de los microorganismos fagocitados y la lisis de las células infectadas por acción de los LTC.
La activación que ocurre en respuesta a los microorganismos intracelulares es también capaz de causar injuria en los tejidos mediante una reacción de hipersensibilidad tipo IV de Gell y Coombs (59). La resistencia intracelular de Brucella conduce a una estimulación antigénica crónica y activación de células T y macrófagos. La respuesta tisular a estos eventos consiste en un infiltrado de células mononucleares con células epitelioides y formación de granulomas necrosantes, especialmente en bazo y huesos. Cuando el microorganismo infectante es B. suis o mellitensis pueden aparecer, además, abscesos (60).

Cuadro clínico

Es una enfermedad que se autolimita o se vuelve crónica. Muchos pacientes padecen infecciones asintomáticas.
El período de incubación varía entre 10 y 20 días, aunque la sintomatología puede aparecer varios meses después. La brucelosis humana ha sido clasificada en forma arbitraria en varias categorías: subclínica, subaguda, aguda, recurrente y crónica, según las manifestaciones clínicas. La mayoría de los autores consideran el desarrollo de dos fases en la enfermedad: la aguda y la crónica.
La etapa aguda se manifiesta con fiebre elevada, escalofríos, sudoración de olor característico, dolores musculares y articulares. Es difícil la identificación de la enfermedad en esta etapa, ya que los signos y síntomas pueden ser comunes a otras enfermedades como la salmonelosis, fiebre tifoidea, tuberculosis y leptospirosis. Debido al empleo de los antibióticos ya no se registra el clásico patrón de fiebre ondulante. La tercera parte de los pacientes presenta tos seca o productiva, el 30% estreñimiento, el 5-10% diarreas. En el 50% de los casos se produce hepatomegalia ligera o moderada y esplenomegalia y en el 25% adenopatías. Más del 5% de los pacientes presentan lesiones cutáneas: erupciones papulonodulares en el tronco y extremidades, de las que puede aislarse el microorganismo. Es característico el desarrollo de localizaciones específicas como la osteoarticular, respiratoria, genitourinaria y neuronal.
El término brucelosis crónica debe reservarse a pacientes cuya enfermedad lleve un período de evolución mayor de seis meses. Las recaídas o recidivas se presentan en el 15% de los casos, luego de 2 a 3 meses de terminado el tratamiento.

Métodos de diagnóstico

El hallazgo de la bacteria por los métodos directos es obviamente el diagnóstico de certeza. No obstante, pueden ser sustituídos por los indirectos que son los de uso masivo por su mayor simpleza y accesibilidad. La fase bacteriémica de la enfermedad induce la producción de niveles importantes de anticuerpos. Los primeros anticuerpos que se generan son de tipo IgM. En seguida en forma progresiva aparecen los de clase IgG e IgA. Estos anticuerpos también están presentes en individuos que cursaron infecciones subclínicas (61). Transcurridos los primeros meses se observa una disminución de la IgM aun en los enfermos no tratados. Muchos autores han demostrado la persistencia de anticuerpos aglutinantes específicos hasta por períodos de cuatro años después de la primoinfección. Esta respuesta prolongada permite el empleo de métodos sencillos de aglutinación en la búsqueda de anticuerpos con fines epidemiológicos.
La mayoría de las pruebas usadas para el diagnóstico detectan anticuerpos que reconocen la cadena O del LPS de la membrana externa. Si bien estas pruebas son de elevado valor diagnóstico no permiten determinar si se trata o no de una infección actual. Para medir anticuerpos aglutinantes se utilizan la prueba del Rosa de Bengala y la aglutinación en tubo que tienen una estrecha correlación.
En la cronicidad se incrementa la producción de anticuerpos no aglutinantes de la clase IgG, que alcanzan en ciertos casos al 80 % de los anticuerpos totales. La prueba de Coombs indirecta es la más importante en la detección de este tipo de anticuerpos. En la etapa de curación de la enfermedad el título de anticuerpos medido por pruebas de aglutinación desciende lentamente y se negativiza entre los 6 y 12 meses posteriores, mientras que la prueba de Coombs puede mantenerse positiva aún por más tiempo.
Para un correcto diagnóstico serológico de brucelosis humana es recomendable efectuar por lo menos una prueba de aglutinación y una prueba de Coombs, o alguna prueba de interacción primaria (IFI o ELISA), que permita la detección de los distintos tipos de anticuerpos presentes (62), y así poder estimar el período de la infección. Para mayores detalles remitirse a la interpretación de pruebas serológicas.

PRINCIPALES CONCEPTOS

La brucelosis es una zoonosis que continúa generando grandes pérdidas económicas tanto en la industria pecuaria como en la salud pública. Actualmente, los principales trabajos de investigación en el tema están destinados a lograr vacunas más efectivas y a optimizar los métodos de diagnóstico.
El diagnóstico de brucelosis humana es difícil. Además de considerar la historia clínica, es recomendable realizar un estudio bacteriológico complementado con el análisis de los anticuerpos séricos.
Al no disponer aún de una adecuada vacuna para humanos es fundamental el incremento de medidas de prevención.
En Argentina la brucelosis humana es una enfermedad que persiste en las regiones donde la infección animal no está controlada; sin embargo se están realizando esfuerzos importantes para proveer asistencia, diagnóstico y vacunación en todas las provincias argentinas (17).

GLOSARIO

BP26: proteína periplásmica.
C: complemento.
CD14: molécula de membrana de los macrófagos.
CMH clase I y II: complejo mayor de histocompatibilidad clase I y II.
CP: antígeno citoplasmático libre de LPS.
ELISA: ensayo inmunoenzimático.
Eritritol: alcohol de cuatro átomos de carbono, factor de crecimiento para Brucella.
HN: hapteno nativo, químicamente idéntico al PSO pero libre.
HS: antígeno para fijación de complemento, obtenido por calentamiento de una suspensión de Brucella.
IFN-<font face= "Symbol" size= 3>g</font>: citoquina producida por los linfocitos TH1, células NK y LTC, participa en la formación de granulomas, en la activación de macrófagos e induce la expresíón de CMH clase I y II.
IL: interleuquina.
LPS: lipopolisacárido, componente más abundante de la membrana externa de las bacterias del género Brucella.
LPS-R: lipopolisacárido de las cepas rugosas.
LPS-S: lipopolisacárido de las cepas lisas.
LTC: linfocito T citotóxico.
LTH: linfocito T colaborador o helper.
NK: células natural killer, linfocitos con actividad citotóxica o citolítica natural.
OMP (outer membrane protein): proteína de membrana externa estrechamente asociada al LPS.
PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
PMN: polimorfonuclear neutrófilo.
PSO: porción más distal del LPS, también conocida como cadena O.
TNF-a: citoquina producida por macrófagos, LTH1, NK, mastocitos y hepatocitos. Participa en la inflamación y activación del endotelio.