Manejo de Covid-19 posagudo en atención primaria

Autor/a: Trisha Greenhalgh,Matthew Knight, Christine A’Court, Laiba Husain  Fuente: BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3026 Management of post-acute covid-19 in primary care

Lo que necesita saber El tratamiento del covid-19 después de las primeras tres semanas se basa actualmente en pruebas limitadas.   Aproximadamente el 10% de las personas experimentan una enfermedad prolongada después del covid-19.   Muchos de estos pacientes se recuperan espontáneamente (aunque lentamente) con apoyo holístico, descanso, tratamiento sintomático y aumento gradual de la actividad.   La oximetría de pulso en el hogar puede ser útil para controlar la disnea.   Las indicaciones para la evaluación de un especialista incluyen preocupación clínica junto con síntomas respiratorios, cardíacos o neurológicos que son nuevos, persistentes o progresivos.

Introducción
El covid-19 posagudo ("covid prolongado") parece ser una enfermedad multisistémica, que a veces ocurre después de una enfermedad aguda relativamente leve. El tratamiento clínico requiere una perspectiva integral del paciente. Este artículo, dirigido a médicos de atención primaria, se relaciona con el paciente que tiene una recuperación tardía de un episodio de covid-19 que se trató en la comunidad o en una sala de hospital estándar.
En términos generales, estos pacientes pueden dividirse en aquellos que pueden tener secuelas graves (como complicaciones tromboembólicas) y aquellos con un cuadro clínico inespecífico, a menudo dominado por fatiga y disnea. Las necesidades de rehabilitación especializada de un tercer grupo, los pacientes con covid-19 cuya enfermedad aguda requirió cuidados intensivos, se han cubierto en otra parte.
Definición de covid-19 posagudo
En ausencia de definiciones acordadas, para los propósitos de este artículo, definimos el covid-19 posagudo como que se extiende más allá de las tres semanas desde el inicio de los primeros síntomas y el covid-19 crónico como que se extiende más allá de las 12 semanas.
Dado que muchas personas no se hicieron la prueba y a que existen pruebas falsas negativas que son comunes, sugerimos que una prueba positiva para covid-19 no es un requisito previo para el diagnóstico.
¿Qué tan común es?
Alrededor del 10% de los pacientes que han dado positivo en la prueba del virus del SARS-CoV-2 permanecen enfermos más allá de las tres semanas, y una proporción menor durante meses (ver cuadro 1).  Esto se basa en el Estudio de Síntomas COVID del Reino Unido, en el que las personas ingresan síntomas continuos en una aplicación de teléfono inteligente. Este porcentaje es inferior al citado en muchos estudios observacionales publicados, cuyas poblaciones de denominador fueron las ingresadas en el hospital o acudiendo a clínicas especializadas. Un estudio reciente de EE. UU. Encontró que solo el 65% de las personas habían regresado a su nivel de salud anterior 14-21 días después de una prueba positiva.

Cuadro 1 Historia de un paciente Mi esposa, mis hijos y yo tuvimos síntomas del presunto covid-19 a principios de abril de 2020. Pronto mejoraron, pero yo estaba peor y terminé en la cama extremadamente fatigado, letárgico y sin apetito durante cuatro días. La única persona cuyos síntomas persistieron fui yo mismo, y la fatiga que había experimentado aún persistía en un segundo plano. Desde este punto en adelante, se volvió difícil participar completamente en las actividades del día a día con mis niveles normales de energía. El ejercicio, del que hago bastante, no era posible en absoluto. Seguí sintiéndome así durante otras tres semanas, antes de finalmente sentirme completamente abrumado. Esto sucedió muy rápido y sin previo aviso, por lo que me dirigí a la cama inmediatamente porque me sentía muy mal. Durante las siguientes 72 horas, me sentí mal de una manera que estaba al borde de no afrontarlo. Tenía fiebre, estaba empapado de sudor hasta el punto de tener que secarme regularmente y con un dolor de cabeza persistente que no aliviaba a pesar del aumento de dosis de paracetamol o ibuprofeno. Mi pecho estaba dolorosamente apretado y mi respiración era un poco errática; Comencé a experimentar dificultad para respirar en ondas aleatorias que no me dejaban sin aliento, pero ciertamente me incomodaban y me preocupaban mucho. Mis glándulas estaban inflamadas hasta el punto de que era físicamente difícil tragar, y esto solo era posible con una gran incomodidad. Me sentí físicamente agotado, mentalmente agotado y, por primera vez en mi vida, comencé a considerar pedir ayuda adicional. Fue en este punto que me di cuenta de que tampoco había tenido ningún sentido del olfato durante la semana pasada, y este ha seguido siendo el caso desde entonces. En general, pasé siete días sintiéndome como si me hubieran golpeado. Rara vez me siento mal, y si lo hago, es una aventura fugaz con algo que suele ser estacional y que se automedica fácilmente. Esto se sintió muy diferente y fue particularmente desafiante ya que hubo momentos durante mi enfermedad en los que estaba completamente abrumado. En lo que respecta a la recuperación, me ha llevado de siete a ocho semanas volver a sentirme cerca de mi yo normal. A raíz de esto, he seguido experimentando lo siguiente: fatiga hasta el punto de tener que dormir durante el día, incapacidad para hacer ejercicio, dificultad para respirar continuada tanto inmóvil como al hacer ejercicio, pequeñas oleadas de ansiedad, depresión considerable, pérdida continua de olor. Todos estos son síntomas posteriores con los que no he tenido experiencia o antecedentes médicos, por lo que ha sido difícil lidiar con lo inesperado de ellos. Ahora he vuelto a hacer ejercicio moderado y me alegro de haber atravesado lo que ha sido un ciclo muy difícil de 12 semanas de principio a fin. Testimonio de un hombre de 40 años, que anteriormente estaba en forma.

¿Por qué algunas personas se ven afectadas?
No se sabe por qué se prolonga la recuperación de algunas personas. La viremia persistente debida a una respuesta de anticuerpos débil o ausente, recaída o reinfección, reacciones inflamatorias y otras reacciones inmunes, el desacondicionamiento, y factores mentales como el estrés postraumático pueden contribuir. Se han descrito secuelas respiratorias, musculoesqueléticas y neuropsiquiátricas a largo plazo para otros coronavirus (SARS y MERS), 171819202122 y estos tienen paralelos fisiopatológicos con el covid-19 posagudo.
¿Cuales son los sintomas?
Los síntomas posagudos del covid-19 varían ampliamente. Incluso el llamado covid-19 leve puede estar asociado con síntomas a largo plazo, más comúnmente tos, fiebre baja y fatiga, todos los cuales pueden recaer y remitir. Otros síntomas reportados incluyen dificultad para respirar, dolor de pecho, dolores de cabeza, neurocognitivo dificultades, dolores musculares y debilidad, malestar gastrointestinal, erupciones cutáneas, alteración metabólica (como un mal control de la diabetes), enfermedades tromboembólicas y depresión y otras enfermedades mentales.
Las erupciones cutáneas pueden adoptar muchas formas, incluidas vesicular, maculopapular, urticariana o sabañón. -Lesiones similares a las de las extremidades (el llamado dedo covid). Parece que no hay necesidad de derivarlas o investigarlas si el paciente se encuentra bien.
¿Qué pruebas se requieren?
Los análisis de sangre deben solicitarse de forma selectiva y para indicaciones clínicas específicas después de una historia y un examen cuidadosos; es posible que el paciente no necesite ninguno. Debe excluirse la anemia en el paciente con dificultad para respirar.
La linfopenia es una característica del covid-19 agudo y grave. Los biomarcadores elevados pueden incluir proteína C reactiva (por ejemplo, infección aguda), recuento de glóbulos blancos (infección o respuesta inflamatoria), péptidos natriuréticos (por ejemplo, insuficiencia cardíaca), ferritina (inflamación y estado protrombótico continuo), troponina (síndrome coronario agudo o miocarditis) y dímero D (enfermedad tromboembólica). Las pruebas de troponina y dímero D pueden ser falsamente positivas, pero un resultado negativo puede reducir la incertidumbre clínica. Es probable que la investigación adicional perfeccione las indicaciones y la interpretación de las pruebas de diagnóstico y monitoreo en el seguimiento del covid-19.
Para los pacientes que no fueron admitidos en cuidados intensivos, la guía de la British Thoracic Society sobre el seguimiento de los pacientes con covid-19 que han tenido una enfermedad respiratoria significativa propuso un seguimiento comunitario con una radiografía de tórax a las 12 semanas y la derivación para pacientes nuevos, persistentes, o síntomas progresivos. Para aquellos con evidencia de daño pulmonar (como lecturas anormales persistentes de la radiografía de tórax y del oxímetro), se recomienda la derivación a un servicio respiratorio; La derivación temprana posterior a rehabilitación pulmonar probablemente ayude a la recuperación.
Apoyando la recuperación de covid-19
Después de excluir las complicaciones graves en curso o las comorbilidades, y hasta que los resultados de los estudios de seguimiento a largo plazo estén disponibles, los pacientes deben ser tratados de manera pragmática y sintomática con un énfasis en el apoyo holístico evitando la sobreinvestigación.
La fiebre, por ejemplo, puede tratarse sintomáticamente con paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos. La monitorización del estado funcional en pacientes con coivd-19 post-aguda aún no es una ciencia exacta. Se ha desarrollado de forma pragmática una escala de estado funcional post-covid-19, pero no se ha validado formalmente.
La derivación a un servicio de rehabilitación especializado no parece ser necesaria para la mayoría de los pacientes, quienes pueden esperar una mejora gradual, aunque a veces prolongada, en los niveles de energía y disnea, con la ayuda de un ritmo cuidadoso, priorización y establecimiento de objetivos modestos. En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes que no ingresaron en el hospital, aunque no todos, se recuperan bien con cuatro a seis semanas de ejercicio aeróbico ligero (como caminar o Pilates), aumentando gradualmente la intensidad según la tolerancia.
Aquellos que regresan al empleo pueden necesitar apoyo para negociar un regreso gradual.
Apoyo y síntomas respiratorios
Tos
La British Thoracic Society define la tos crónica como aquella que persiste más allá de las ocho semanas. Hasta ese momento, y a menos que haya signos de sobreinfección u otras complicaciones como inflamación pleural dolorosa, la tos parece tratarse mejor con simples ejercicios de control de la respiración y medicación donde se indique (como inhibidores de la bomba de protones si se sospecha reflujo).

Cuadro 2 Técnicas de respiración Aproximadamente el 80% del trabajo respiratorio lo realiza el diafragma. Después de una enfermedad o un desacondicionamiento general, el patrón respiratorio puede verse alterado, con un movimiento diafragmático reducido y un mayor uso de los músculos accesorios del cuello y los hombros. Esto da como resultado una respiración superficial, un aumento de la fatiga y la falta de aliento y un mayor gasto de energía. La técnica de "control de la respiración" tiene como objetivo normalizar los patrones de respiración y aumentar la eficiencia de los músculos respiratorios (incluido el diafragma), lo que resulta en un menor gasto de energía, menos irritación de las vías respiratorias, menor fatiga y mejora de la dificultad para respirar. El paciente debe sentarse en una posición apoyada e inhalar y exhalar lentamente, preferiblemente por la nariz y exhalar por la boca, mientras relaja el pecho y los hombros y permite que la barriga se eleve. Deben aspirar a una relación inspiración / espiración de 1: 2. Esta técnica se puede utilizar con frecuencia a lo largo del día, en ráfagas de 5 a 10 minutos (o más si es útil). Otras técnicas de respiración, como la respiración diafragmática, la respiración lenta y profunda, la respiración con los labios fruncidos, las técnicas de yoga, Buteyko, se utilizan en estrategias para controlar los patrones de respiración y la disnea de los pacientes, pero requieren el asesoramiento de un especialista para identificar qué técnica se adapta mejor a cada paciente.

Falta de aliento
Es común cierto grado de disnea después del covid-19 agudo. La disnea grave, que es poco común en pacientes que no fueron hospitalizados, puede requerir una derivación urgente. La disnea tiende a mejorar con ejercicios de respiración (cuadro 2). Los oxímetros de pulso pueden ser extremadamente útiles para evaluar y monitorear los síntomas respiratorios después del covid-19, y no pudimos encontrar evidencia de que su uso en el hogar conduzca a un aumento de la ansiedad (cuadro 3).

Cuadro 3 Uso de oximetría de pulso en covid-19 posagud0 La hipoxia puede reflejar una alteración de la difusión del oxígeno y es una característica reconocida del covid-19. Puede ser asintomática (la denominada hipoxia silenciosa) o sintomática (que refleja un aumento del trabajo respiratorio o una patología secundaria como una neumonía bacteriana o un tromboembolismo). Las sondas de saturación de oxígeno (oxímetros de pulso) se han utilizado como parte de un paquete de atención para pacientes con covid-19 y se recomiendan como parte de la evaluación de covid-19 agudo en las directrices nacionales y locales. La automonitorización de las saturaciones de oxígeno durante tres a cinco días puede ser útil para evaluar y tranquilizar a los pacientes con disnea persistente en la fase posaguda, especialmente aquellos en los que las saturaciones iniciales son normales y no se encuentra ninguna otra causa de disnea en una evaluación exhaustiva. Se debe realizar una prueba de desaturación por esfuerzo como parte de la evaluación inicial para pacientes cuya lectura del oxímetro de pulso en reposo sea del 96% o más, pero cuyos síntomas sugieran desaturación por esfuerzo (como mareos o disnea severa durante el ejercicio). En ausencia de contraindicaciones, se debe invitar a estos pacientes a repetir la lectura del oxímetro después de 40 pasos en una superficie plana (si se realiza la autocomprobación de forma remota) y luego, después de pasar un minuto, sentarse y pararse lo más rápido posible (si se supervisa en sitio). Una caída del 3% en la lectura de saturación con un esfuerzo leve es anormal y requiere investigación. A los pacientes se les debe proporcionar un oxímetro de pulso y un diario de observaciones y se les deben dar instrucciones sobre cómo autocontrolarse. Por lo general, esta sería una lectura diaria tomada en un dedo limpio y tibio sin esmalte de uñas, después de descansar durante 20 minutos; el dispositivo debe dejarse estabilizar y debe registrarse la lectura más alta obtenida. Si bien la gama de sondas de saturación de oxígeno disponibles comercialmente de proveedores de atención médica y farmacias parece funcionar dentro de los rangos normales (92% y más), las aplicaciones para teléfonos inteligentes que pretenden medir las saturaciones de oxígeno utilizando la cámara y la linterna del teléfono no deben usarse. Las pautas de la British Thoracic Society definen el rango objetivo para la saturación de oxígeno como 94-98% y un nivel del 92% o menos como requerimiento de oxígeno suplementario (a menos que el paciente tenga insuficiencia respiratoria crónica). En el contexto de una evaluación normal (antecedentes, examen e investigaciones apropiadas) sin señales de alerta, una saturación de oxígeno del 96% o más y la ausencia de desaturación en las pruebas de esfuerzo es muy reconfortante. Rara vez se indica una mayor investigación o derivación en las primeras seis semanas después del covid-19 en tales pacientes, aunque es probable que se agradezca el apoyo regular por teléfono o video. Las lecturas del oxímetro persistentemente en el rango del 94-95% o por debajo (lo que indica sustancialmente más abajo en la curva de desaturación de oxígeno-hemoglobina) requieren evaluación e investigación. El paciente debe recibir consejos sobre redes de seguridad (como ponerse en contacto con su médico de cabecera) en caso de lecturas recurrentes de baja saturación. Se deben realizar los ajustes necesarios para los pacientes con enfermedad pulmonar e hipoxia conocida, en quienes el rango de 88-92% se considera aceptable.

La recuperación después de cualquier enfermedad debilitante grave puede prolongarse. Los supervivientes del síndrome de dificultad respiratoria aguda covid-19 tienen riesgo de deterioro a largo plazo de la función pulmonar. La enfermedad pulmonar intersticial grave parece ser poco común en pacientes que no son hipóxicos, aunque aún no se dispone de datos sobre los resultados a largo plazo.
Rehabilitación pulmonar
Muchos pacientes todavía se están recuperando espontáneamente en las primeras seis semanas después del covid-19 agudo y, por lo general, no requieren una entrada rápida en un programa de rehabilitación pulmonar. Aquellos que han tenido una enfermedad respiratoria significativa pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar, definida como “una intervención multidisciplinaria basada en una evaluación y un tratamiento personalizados que incluye, entre otros, entrenamiento físico, educación y modificación del comportamiento diseñada para mejorar la condición física y psicológica de personas con enfermedades respiratorias.”
En el contexto del covid-19, la rehabilitación se está brindando mediante varios modelos virtuales, que incluyen clases vinculadas por video y folletos educativos en el hogar con apoyo telefónico adicional.
Cansancio, fatigabilidad
La naturaleza profunda y prolongada de la fatiga en algunos pacientes posagudados con covid-19 comparte características con el síndrome de fatiga crónica descrito después de otras infecciones graves, como el SARS, el MERS y la neumonía adquirida en la comunidad. No encontramos evidencia de investigación publicada sobre la eficacia de ninguno de los fármacos o intervenciones no farmacológicas sobre la fatiga después del covid-19. Los recursos para pacientes sobre el manejo de la fatiga y la orientación para los médicos sobre el regreso al ejercicio43 y el regreso gradual al rendimiento para los atletas (cuadro 4) en el covid-19 se basan actualmente en evidencia indirecta.

Recuadro 4 El deportista que vuelve a hacer ejercicio (resumen de la declaración de Stanford-Hall) Después de la recuperación de una enfermedad leve: 1 semana de estiramiento y fortalecimiento de bajo nivel antes de las sesiones cardiovasculares específicas.   Síntomas muy leves: limitar la actividad a caminar despacio o equivalente. Aumente los períodos de descanso si los síntomas empeoran. Evite el entrenamiento de alta intensidad.    Síntomas persistentes (como fatiga, tos, dificultad para respirar, fiebre): limite la actividad al 60% de la frecuencia cardíaca máxima hasta 2-3 semanas después de que desaparezcan los síntomas.   Los pacientes que tenían linfopenia o requerían oxígeno necesitan una evaluación respiratoria antes de reanudar el ejercicio..   Los pacientes que tenían compromiso cardíaco necesitan una evaluación cardíaca antes de reanudar.

Existe mucho debate y controversia sobre el papel del ejercicio gradual en la fatiga crónica en general y en el covid-19 en particular. En espera de la evidencia directa de los estudios de investigación, sugerimos que el ejercicio en estos pacientes se realice con precaución y se reduzca si el paciente presenta fiebre, dificultad para respirar, fatiga intensa o dolores musculares. La comprensión, el apoyo y la tranquilidad del médico de atención primaria son un componente crucial del tratamiento.
Complicaciones, evaluación y tratamiento cardiopulmonares
Quizás el 20% de los pacientes ingresados con covid-19 tienen una afectación cardíaca clínicamente significativa; la afectación oculta puede ser incluso más frecuente. Las complicaciones cardiopulmonares incluyen miocarditis, pericarditis, infarto de miocardio, arritmias y embolia pulmonar; pueden presentarse varias semanas después del covid-19 agudo.
Son más frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, pero también se han descrito en pacientes jóvenes previamente activos. Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos, entre los que se incluyen la infiltración viral, la inflamación y los microtrombos, y la regulación a la baja de los receptores ECA-2.
Dolor en el pecho
El dolor en el pecho es común en el covid-19 posagudo. La prioridad clínica es separar los dolores musculoesqueléticos y otros dolores torácicos inespecíficos (por ejemplo, el síntoma descrito por una gran encuesta dirigida por pacientes como "quemadura pulmonar") de las afecciones cardiovasculares graves.
La evaluación clínica del paciente con covid-19 posagudo con dolor torácico debe seguir principios similares a los de cualquier dolor torácico: una historia clínica cuidadosa, teniendo en cuenta el historial médico anterior y los factores de riesgo, un examen físico, respaldado según lo indicado por las investigaciones. Cuando el diagnóstico es incierto o el paciente se encuentra gravemente enfermo, es posible que se necesite una derivación urgente a cardiología para evaluaciones e investigaciones especializadas (incluida la ecocardiografía, la tomografía computarizada del tórax o la resonancia magnética cardíaca).
Tromboembolismo

Covid-19 es un estado inflamatorio e hipercoagulable, con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos.

Muchos pacientes hospitalizados reciben anticoagulación profiláctica. Las recomendaciones de anticoagulación después del alta varían, pero los pacientes de mayor riesgo suelen ser dados de alta del hospital con 10 días de tromboprofilaxis prolongada. Si el paciente ha sido diagnosticado con un episodio trombótico, la anticoagulación y la investigación y el seguimiento adicionales deben seguir las pautas estándar. No se sabe cuánto tiempo los pacientes permanecen hipercoagulables después del covid-19 agudo.
Disfunción ventricular
La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y la insuficiencia cardíaca después de covid-19 pueden tratarse de acuerdo con las pautas estándar. Se debe evitar el ejercicio cardiovascular intenso durante tres meses en todos los pacientes después de miocarditis o pericarditis; se recomienda a los atletas que tomen de tres a seis meses de descanso completo del entrenamiento cardiovascular seguido de un seguimiento especializado, con el regreso al deporte guiado por el estado funcional, los biomarcadores, la ausencia de arritmias y la evidencia de una función sistólica ventricular izquierda normal.
Secuelas neurológicas
Se han descrito accidentes cerebrovasculares isquémicos, convulsiones, encefalitis y neuropatías craneales después del covid-19, pero todos parecen ser raros. Un paciente con sospecha de estas complicaciones graves debe ser derivado a un neurólogo. Los síntomas neurológicos no específicos comunes, que parecen coincidir con la fatiga y la falta de aire, incluyen dolores de cabeza, mareos y embotamiento cognitivo ("niebla mental").  Hasta que aparezca una guía basada en la evidencia sobre cómo manejar o cuándo referir tales síntomas, recomendamos el manejo de apoyo y el seguimiento de los síntomas en atención primaria.
El paciente mayor
El covid-19 tiende a afectar más severamente a los pacientes mayores. Los que sobreviven tienen un alto riesgo de sarcopenia, desnutrición, depresión y delirio.
El dolor crónico post-covid-19 puede afectar a pacientes de cualquier edad, pero parece ser más común en los ancianos. Los síntomas físicos se suman al impacto psicosocial de la interrupción del acceso a la atención médica (como los arreglos para obtener medicamentos regulares), las rutinas personales básicas (como caminar a las tiendas locales), las interacciones sociales (como reunirse con amigos) y redes de apoyo profesional. El apoyo debe personalizarse con las aportaciones del equipo multiprofesional (por ejemplo, médico de cabecera, enfermera de distrito, trabajador social, equipos de rehabilitación y terapeuta ocupacional según sea necesario).
Salud mental y bienestar
La mayoría de las publicaciones sobre el covid-19 y la salud mental han enfatizado las reacciones individuales a la pandemia, como la ansiedad, el estrés y las condiciones relacionadas con rutinas rotas, soledad y aislamiento social en individuos no infectados; la Organización Mundial de la Salud ha publicado una guía sobre estos.
Los relatos profanos sugieren que el covid-19 posagudo a menudo se asocia con un estado de ánimo bajo, desesperanza, mayor ansiedad y dificultad para dormir. Puede ocurrir un trastorno de estrés postraumático, especialmente en los trabajadores de la salud y otros con responsabilidades de cuidado.
Si bien una minoría de pacientes puede beneficiarse de la derivación a los servicios de salud mental, es importante no patologizar a la mayoría. Las manifestaciones físicas del covid-19 pueden distorsionar las respuestas a las herramientas de evaluación (como el PHQ9) diseñadas para medir la ansiedad y la depresión en una población físicamente sana, aunque estas complicaciones pueden ocurrir. Las organizaciones de pacientes enfatizan el bienestar, la atención plena, la conexión social, el autocuidado (incluida la dieta y la hidratación), el apoyo de los compañeros y el control de los síntomas.

La enfermedad mental está fuertemente asociada con determinantes sociales como la pobreza, la discriminación y la exclusión social; la salud mental y el bienestar se mejoran mediante una mayor solidaridad social, apoyo social informal, ayuda mutua y otras medidas comunitarias y colectivas.

Dado lo generalizado y desigual que ha sido el impacto de covid-19 a nivel comunitario, las colaboraciones intersectoriales pueden ser necesario para desarrollar soluciones relevantes a nivel local. Un informe reciente de la práctica general en un área desfavorecida de Glasgow describe la importancia de la atención accesible y basada en las relaciones para los pacientes con necesidades complejas, y de las intervenciones a nivel del sistema, como asesores financieros adjuntos y servicios de salud mental de extensión.
Consideraciones sociales y culturales
El Covid-19 es más común y tiene un peor pronóstico en la fase aguda en personas pobres, ancianas y de ciertos grupos étnicos minoritarios (principalmente negros, del sur de Asia y judíos). Es demasiado pronto para decir si estos patrones sociodemográficos persisten en el covid-19 posaguda. Nuestra propia experiencia sugiere que los pacientes con covid-19 posagudo provienen de diversos orígenes sociales y culturales.
Muchos tienen enfermedades concomitantes que incluyen diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal o cardiopatía isquémica. Algunos han experimentado duelos familiares, así como la pérdida de puestos de trabajo y el consiguiente estrés financiero y la pobreza alimentaria. La tensión de muchos cuidadores ha sido alta. Para unos pocos importantes, el encierro ha empeorado las preocupaciones de protección, como el riesgo de abuso infantil o de la pareja íntima. Una discusión detallada de todos estos temas está más allá del alcance de este artículo, pero existen fuertes argumentos para trabajar con otras agencias para desarrollar soluciones locales a nivel de sistema.
Implicaciones para el equipo de atención primaria
A partir de la evidencia actual limitada, anticipamos que muchos pacientes cuya enfermedad por Covid-19 es prolongada se recuperarán sin la participación de un especialista a través de un enfoque holístico. Se puede lograr mucho a través de servicios de rehabilitación interprofesionales y comunitarios que adopten la autogestión del paciente y el apoyo de los compañeros y aprovechen el potencial del video y otras tecnologías remotas. Recientemente se lanzó una plataforma de información para el público, y se planea una plataforma de rehabilitación virtual para más adelante en 2020. El manejo del covid-19 posagudo debe ocurrir junto con el manejo de comorbilidades nuevas o preexistentes.
La historia natural del Covid-19 posaguda y crónica en una población comunitaria se desconoce al momento de escribir este artículo. Se esperan con impaciencia los resultados de los estudios de investigación en curso. Si el 10% de los supervivientes de covid-19 experimentan una enfermedad posaguda y asumimos (de forma conservadora) que la mitad de todos los casos no se diagnosticaron formalmente, esto se traduce en alrededor de 60.000 personas en el Reino Unido con Covid-19 posagudo (alrededor de seis por ciento).
Los pacientes, muchos de los cuales eran jóvenes y estaban en forma antes de su enfermedad, han descrito que los profesionales de la salud los descartan o tratan como hipocondríacos. Han impugnado con razón la clasificación del Covid-19 no hospitalizado como "leve". En estos tiempos inciertos, un papel clave que puede desempeñar el médico de atención primaria es el de ser testigo, “honrando la historia” del paciente cuya recuperación prolongada fue inesperada, alarmante y parece no tener sentido.

Diagnóstico de Neurosifilis

Resumen El diagnóstico de neurosífilis se suele pasar por alto debido a la creencia de que es una enfermedad del pasado. Sin embargo, ha resurgido en los países de recursos medianos y bajos y en ciertas poblaciones de países desarrollados.   La neurosífilis se puede detectar mediante análisis de sangre y de líquido cefalorraquídeo.   El treponema invade el sistema nervioso pocos días después de la infección primaria.   La neurosífilis se puede clasificar como asintomática o sintomática y como temprana (1 - 2 años después de la infección primaria) o tardía. Esta última forma incluye la paresia general y la tabes dorsal.   La penicilina por vía parenteral trata todas las formas de neurosífilis. La penicilina probablemente no mejora los síndromes neurosifilíticos, pero detiene su progresión.

Epidemiología

Los casos de sífilis primaria y secundaria aumentan todos los años en los E.E.U.U desde el 2000, con 9,5 casos por 100.000 personas en 2017.

La neurosífilis es infrecuente en relación con la era previa a la penicilina, pero el 3,5% de los pacientes con características clínicas y oftalmológicas de sífilis en una serie contemporánea sufrían neurosífilis según los datos del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Las tasas de neurosífilis en diversas series se estimaron en 0,47 – 2,1 casos por 100.000 personas.

En los E.E.U.U. la prevalencia de neurosífilis fue del 1,8% entre personas en la etapa primaria de la sífilis.

En algunas series, el 50% de los pacientes en esta etapa también se hallaban infectados con el VIH y se estima que la neurosífilis es el doble de frecuente en personas con coinfección que en aquellas sin infección por VIH.

Características clínicas de la neurosífilis

El treponema invade el sistema nervioso pocos días después de la infección primaria. La neurosífilis ulterior se puede clasificar como asintomática o sintomática y como temprana (1 - 2 años después de la infección primaria) o tardía. Esta última forma incluye la paresia general y la tabes dorsal.

La mayor parte de la información sobre neurosífilis proviene de los años anteriores a la penicilina, pero las descripciones clínicas de 1970 a 1984 no son tan diferentes de las de 1930 a 1940.

Los pacientes con infección simultánea por VIH pueden tener desarrollo más temprano del cuadro neurológico que las personas sin infección por VIH, como así también respuestas incompletas al tratamiento.

La neurosífilis en etapa temprana se caracteriza habitualmente por meningitis asintomática, solo evidenciada por la reacción celular del LCR, pero puede ser sintomática, con cefalea, meningismo, parálisis de los nervios craneales y ceguera o sordera.

La sífilis meningovascular es una forma de meningitis con vasculitis de las arterias pequeñas o medianas del sistema nervioso central; causa accidentes cerebrovasculares y muchos tipos de mielopatía. (Cuadro).

La sífilis meningovascular se suele interponer temporalmente entre las formas tempranas y tardías de neurosífilis y aparece de 1 a 10 años después de la infección primaria.

Cuadro. Etapas de la neurosífilis según la clínica y los estudios de laboratorio

Etapa	Cuadro clínico	Laboratorio
Temprana
Neurosífilis asintomática etapa Temprana	Asintomática con pleocitosis que surge semanas después de la infección	VDRL en sangre y LCR positiva**
Meningitis sifilítica	Cefalea, meningismo, fotofobia, parálisis de los nervios craneales (ceguera, vértigo, sordera), confusión, letargo, convulsiones; síntomas que ocurren semanas o meses después de la infección *	VDRL en sangre y LCR positiva; FTA ABS en LCR positiva; leucocitos en LCR 10-400 mm3 **
Temprana o tardía
Sífilis meningovascular	Accidente cerebrovascular, parálisis de los nervios craneales, meningismo, meningomielitis con mielopatía progresiva, incluyendo disfunción de esfínteres	VDRL en sangre y LCR positiva, leucocitos en LCR 5-100 mm3 **
Tardía
Paresia general	Demencia progresiva, síndromes psiquiátricos, cambios de la personalidad, alucinaciones, temblor, disartria (caracterizada por interrupciones y repeticiones silábicas); pupilas Argyll Robertson en menos de la mitad de los pacientes	VDRL en sangre en el 50% o más de los casos reactiva; prueba VDRL en LCR habitualmente reactiva, FTA ABS en LCR , pleocitosis crónica leve
Tabes dorsal	Ataxia, prueba de Romberg positiva, dolores fulgurantes en piernas y tronco, gran deterioro de la sensación propioceptiva, articulaciones de Charcot, pupilas de Argyll Robertson, paraparesias y ausencia de reflejos en miembros inferiores, disfunción de esfínteres ***	Posiblemente VDRL ensagres negativa, VDRL en LCR, FTA ABS en LCR positivas, pleocitosis crónica leve

FTAABS: fluorescent treponemal-antibody absorption test. *: la visión puede también estar afectada por coriorretinitis o retinitis (sífilis ocular). **: la VDRL puede ser negativa en la etapa primaria de la sífilis. ***: la pérdida de sensación profunda indica ausencia de respuesta a la presión en las estructuras viscerales, músculos, tendones, testículos y globos oculares; la articulación de Charcot también se denomina artropatía neuropática.

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La neurosífilis sintomática tardía, que aparece décadas después de la infección primaria, se halla en el 10 al 20% de los casos, según datos obtenidos antes de la introducción de la penicilina; las tasas quizás sean menores en la actualidad.

Las manifestaciones características son paresia general y tabes dorsal. Ambas se consideraron como el resultado de una reacción meníngea crónica a lai nvasión y destrucción por espiroquetas del tejido neural adyacente, a veces acompañada con infarto cerebral debido a enfermedad meningovascular.

La paresia general alteró el concepto de locura con el descubrimiento de que se trataba de un trastorno cerebral estructural que simulaba muchas formas de enfermedad mental.

Es una demencia frontotemporal asociada con coloridos delirios de grandeza.Otras características son el habla vacilante y repetitiva.

Sin tratamiento, la enfermedad progresaba a un estado de disolución mental y física, a menudo con convulsiones.

Actualmente, la paresia general se caracteriza por psicosis, depresión, cambios de la personalidad o demencia progresiva, a veces con delirios extravagantes como en el pasado.

Entre 149 pacientes chinos VIH negativos con neurosífilis, 46 de 58 con paresia general tuvieron manifestaciones psiquiátricas.

La neurosífilis fue responsable del 3,6% de los casos de demencia en una serie de Marruecos y fue más frecuente en esa población que la suma de los casos de enfermedad de Creutzfeldt–Jakob, encefalitis herpética y demencia relacionada con el VIH.

La tabes se caracteriza por marcha atáxica con signo de Romberg (pérdida del equilibrio con oscilaciones del tronco en el paciente que está parado con los pies juntos y los ojos cerrados) y en la mayoría de los casos por pupilas de Argyll Robertson (miosis cuando los ojos enfocan un objeto cercano, pero no al iluminar la pupila).

La marcha se identificaba por su sonido característico: se escucha el ruido de los pies al andar debido a la falta de coordinación de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Después se escucha el ruido del bastón que golpea el piso en busca de estabilidad.

El sonido y la cadencia de la marcha tabética son característicos, pero actualmente son causados con más frecuencia por otras formas de ataxia sensorial como la neuropatía diabética o la esclerosis múltiple.

Las articulaciones de Charcot (artropatía neuropática) en la actualidad son causadas por las mismas enfermedades de la inervación aferente que producen la marcha tabética.

Los dolores lancinantes en el abdomen y las extremidades debido a la tabes pueden imitar enfermedades que necesitan cirugía de urgencia. La tabes se ha vuelto más rara que la paresia general por motivos que se desconocen.

Diagnóstico de laboratorio de la neurosífilis

Las pruebas serológicas en sangre y en LCR para la neurosífilis se clasifican en: no treponémicas (pruebas que emplean el Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] o las pruebas de reagina rápida en plasma [RPR]) o treponémicas (pruebas qe emplean la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes [FTA-ABS por las siglas del inglés] y técnicas relacionadas).

Las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad serológicas dependen de la elección de los controles, la frecuencia y la etapa de la sífilis y la exactitud del laboratorio y los diagnósticos clínicos empleados como referencia.

La neurosífilis habitualmente se acompaña de pleocitosis del LCR que disminuye a través de las décadas y valores de proteínas ligeramente aumentados.

Debido a la meningitis relacionada con el VIH, la pleocitosis es menos específica en pacientes con infección por VIH que en aquellos sin infección, en especial en los pacientes infectados con VIH que no están recibiendo tratamiento para el mismo y en aquellos con valores altos de linfocitos T CD4+ en sangre periférica.

Las pruebas no treponémicas son positivas en casi todos los casos de neurosífilis durante y después de la etapa secundaria de la sífilis, pero se pueden negativizar en la neurosífilis tardía debido a que los valores disminuyen con el tiempo, especialmente después del tratamiento.

La VDRL en el LCR es específica para la neurosífilis, pero su sensibilidad es de solo el 30% - 70%. Si la VDRL en el LCR es negativa en un paciente con un síndrome compatible con neurosífilis, se recomiendan pruebas no treponémicas en el LCR.

Las pruebas treponémicas en sangre y LCR por lo general siguen siendo positivas durante toda la vida si la persona no recibe tratamiento, pero el LCR se negativiza años después del tratamiento de la sífilis no complicada en hasta el 15% de los pacientes.

El resultado falso positivo de la FTA-ABS en el LCR debido a contaminación con sangre probablemente necesite más de 1000 eritrocitos por mm³.

Desde el punto de vista práctico, el diagnóstico de neurosífilis sintomática es poco probable a menos que la prueba FTA-ABS en sangre sea positiva (reflejando sífilis previa) y la VDRL en el LCR sea positiva (indicando neurosífilis).

La prueba trepomémica en LCR no positiva descarta la neurosífilis asintomática y hace que la enfermedad sintomática sea poco probable, pero no es específica. Se recomiendan las pruebas para infección por VIH en las personas con sífilis, incluida la neurosífilis.

Punción lumbar

El examen del LCR se recomienda si hay evidencia serológica de sífilis en sangre y un cuadro clínico compatible con neurosífilis.

El reexamen seriado de los leucocitos en LCR se emplea para determinar si el tratamiento es adecuado y se sugirió volver a tratar si la pleocitosis no disminuyó en 6 meses o no se eliminó pasados 2 años del tratamiento.

El valor del examen repetido del LCR tras el tratamiento adecuado para las primeras etapas de la sífilis es incierto en pacientes neurológicamente asintomáticos con infección por VIH.

El examen del LCR para sífilis en personas con demencia no se recomienda, pero podría ser apropiado ante el riesgo de sífilis — por ejemplo debido a infección por VIH.

Tratamiento de la neurosífilis

La disminución de las tasas de paresia general durante los últimos 50 años sugiere que el tratamiento de la sífilis en su primera etapa previno el desarrollo ulterior de la neurosífilis. La penicilina por vía parenteral trata todas las formas de neurosífilis.

Según la experiencia histórica, la penicilina probablemente no mejora los síndromes neurosifilíticos, pero detiene su progresión.

Para los pacientes con alergia a la penicilina se recomiendan las pruebas cutáneas y la desensibilización. Evidencia limitada sugiere que ceftriaxona, tetraciclina o doxiciclina son eficaces para tratar la neurosífilis, pero el tratamiento de elección es penicilina.

Conclusiones

La neurosífilis persiste, tiene manifestaciones variadas y se puede detectar mediante análisis.

El diagnóstico y el tratamiento, como en épocas anteriores, depende de su reconocimiento clínico.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Mejor respuesta.

Mejor respuesta.

Un hombre de 38 años, alcohólico y consumidor de drogas endovenosas, es hospitalizado debido afiebre alta y escalofríos. En el examen físico, la frecuencia cardiaca es de 100 por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la presión arterial de 130/70 mm Hg. El pulso yugular muestra una onda V prominente y hay rales inspiratorios diseminados. Hay un soplo sistólico precoz grado 2/6 que se incrementa en intensidad con la maniobra de Muller. El segundo ruido cardiaco se separa normalmente en la inspiración. No hay hipocratismo digital, cianosis o petequias. El hígado es pulsátil. Los estudios de laboratorio revelan anemia, leucocitosis y un recuento plaquetario normal. La Rx de tórax muestra múltiples infiltrados en ambos pulmones , algunas con cavitación.



Cual de los siguientes es el paso próximo más apropiado en el manejo de este paciente. 


A) Broncoscopía de emergencia.
B) Ecocardiografía esofágica de emergencia.
C) Hemocultivos seguidos de antibióticos.
D) Cateterismo cardiaco de emergencia.
E) Cirugía cardiaca de emergencia.


Respuesta correcta: C
Objetivo educacional: reconocer las características diagnósticas tempranas y el manejo de la endocarditis de la válvula tricúspide en un paciente drogadicto.

El paciente tiene una endocarditis de la válvula tricúspide que produce una regurgitación tricuspídea asociada con embolias sépticas pulmonares. Los soplos cardíacos derechos normalmente son más fuertes durante la maniobra de Muller (succión con las narinas cerradas). Luego de los hemocultivos iniciales debe iniciarse un tratamiento antibiótico para el Staphylococcus, el organismo más probablemente involucrado. La ecocardiografía es el segundo paso para determinar si se pueden visualizar o no las vegetaciones de la válvula tricúspide. Independientemente de esto, el tratamiento debe continuar mientras se esperan los hemocultivos. La endocarditis de la válvula tricúspide puede frecuentemente detectarse por un ecocardiograma transtorácico; la ecocardiografía transesofágica está indicada cuando el diagnóstico es dudoso luego de que un ecocardiograma transtorácico y los hemocultivos han sido realizados. No está indicada en este paciente la broncoscopía.
Muchos pacientes con un episodio pueden curarse sin reemplazo valvular. Si se produce endocarditis recurrente, debe realizarse una escisión en la válvula tricúspide sin reemplazo valvular, particularmente para los pacientes que continúan recibiendo drogas intravenosas. La regurgitación tricuspídea crónica resultante habitualmente es mejor tolerada con una leve insuficiencia cardíaca derecha y edemas periféricos como secuela.

Bibliografía:

1) Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, Legget JH, Schiller NB. Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol; 18:391-7.
2) Taams MA, Gussenhoven EJ, Bos E. Enhanced morphological diagnosis by transeophageal echocardiography. Br Heart J. 63: 109-13
MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Imágenes de la sala. Tuberculoma cerebral.

Imágenes de la sala. Tuberculoma cerebral.

Paciente de 49 años internado en la sala de clínica médica por trastornos del sensorio, síndrome meníngeo, y hemiparesia derecha.
Antecedentes importantes de alcoholismo y tabaquismo

Se realiza TAC al ingreso que muestra imagen compatible con absceso periventricular con efecto de masa, que se confirma por RMN que muestra más de una imagen.

Se realiza punción lumbar que muestra 4100 elementos a predominio neutrófilos (90%), glucosa 26 mg/dl, proteínas 232 mg/dl.

Se comienza tratamiento con ceftriaxona 4 grs/día Metronidazol 1,5 grs/día, y dexametasona 4 mg/12 hs

En la Rx de tórax se apreciaba infiltrado en hemitórax derecho, por lo que se solicita TAC que lo confirma

El resto de los estudios de laboratorio no presentaban alteraciones importantes, HIV(-), PPD negativa, cultivos negativos en sangre y LCR.

Se recibe PCR positiva para Mycobacterium tuberculosis.

Se comienza con tratamiento anti tuberculoso con cuatro drogas, con lo que el paciente mejora su de sensorio, aunque sigue con tendencia al sueño. Persiste el signo de foco neurológico.

Se interpreta el cuadro como tuberculosis de sistema nervioso central, absceso cerebral tuberculoso (tuberculoma) a punto de partida de absceso de plexos coroideos, con ruptura al sistema ventricular.

Probable tuberculosis pulmonar, no confirmada por no obtenerse muestra de esputo. Se realizará lavado gástrico

La tuberculosis (TBC) de sistema nervioso central es alrededor de 1% de todos los casos de TBC y 6% de la TBC extrapulmonar en inmunocompetentes. Hay tres formas de presentación de la TBC de sistema nervioso central:

1) Meningitis tuberculosa.
2) Tuberculoma.
3) Aracnoiditis espinal tuberculosa.

La patogenia de la TBC de sistema nervioso central parece estar en relación a la colonización de cerebro, meninges y hueso adyacente por folículos tuberculosos durante la bacilemia de la diseminación posprimaria. A ello siguen una tuberculosis primaria o una reactivación tardía en cualquier parte del organismo, en este caso en sistema nervioso central.

Tuberculoma:
Definido anatomopatológicamente, los tuberculomas son focos caseosos conglomerados dentro del tejido cerebral, desarrollados a punto de partida de tubérculos de la profundidad, adquiridos durante la bacilemia de la diseminación posprimaria. Radiológicamente, son únicos o múltiples lesiones nodulares que realzan con contraste.
El tuberculoma da un cuadro clínico manifestado por síntomas neurológicos focales y signos de lesión de masa intracraneal, usualmente sin signos de meningitis ni de enfermedad sistémica. (1,2,3)
El diagnóstico de TBC de sistema nervioso central se establece por la demostración de bacilos ácido alcohol resistentes en el examen directo de LCR, procedimiento que sigue siendo el más rápido y efectivo de diagnóstico. En una serie (4), 37% de los casos fueron diagnosticados en base a un examen directo positivo. Sin embargo, la sensibilidad llegó a 87% cuando se examinaron más de 4 muestras, aún estando los pacientes ya en tratamiento anti tuberculoso. En un estudio diseñado para evaluar las variables que afectan la sensibilidad del examen directo y el cultivo, un diagnóstico bacteriológico fue alcanzado en 107 de 132 (82%) adultos. Los bacilos ácido alcohol resistentes fueron observados en el directo en 77 de 132 (58%) y desarrollaron en el cultivo en 94 de 132 (71%)
Se recomienda por lo menos 3 PUNCIONES LUMBARES a intervalos diarios.

La sensibilidad del examen directo aumenta si:
1) La cantidad de líquido extraído es importante (no menos de 10 a 15 ml).
2) Se buscan los bacilos en el coágulo de fibrina o en el sedimento. Si no se forma coágulo, el agregado de 2 ml de alcohol provoca precipitación de proteínas que arrastran los bacilos al fondo del tubo en la centrifugación.
3) Una cantidad de 0,02 ml del centrifugado debe ser colocado en portaobjetos de vidrio en un área que no exceda 1 cm de diámetro y debe ser teñido por el método de Kinyoun o de Ziehl-Neelsen.
4) Entre 200 y 500 campos de alto poder deben ser analizados, lo cual lleva no menos de 30 minutos, y preferentemente con más de un observador
PCR:

Un método de detección rápida de M tuberculosis en LCR es la amplificación de ácidos nucleicos por metodología de PCR (5) Aunque está ampliamente disponible, una evaluación de la confiabilidad de la detección de DNA de M tuberculosis por PCR tiene una CONSIDERABLE VARIABILIDAD en sensibilidad y especificidad en los distintos laboratorios. En un estudio la sensibilidad fue de 60% (6)
En un metaanálisis de PCR para M tuberculosis la sensibilidad fue de 56% y la especificidad de 98%. (7) Esta sorprendentemente alta falta de sensibilidad se debe fundamentalmente a la cantidad de LCR enviada.
Se recomienda hacer un estudio de PCR cada vez que la sospecha clínica es lo suficientemente alta como para comenzar una terapia empírica y el examen directo es negativo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que UN RESULTADO NEGATIVO NO EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO ni obvia continuar con la terapia.

Neuroradiología:
La TAC y la RMN han mejorado extraordinariamente la caracterización y el manejo de las infecciones del sistema nervioso central. La TAC puede definir la presencia y extensión de aracnoiditis basilar, edema cerebral e infarto cerebral, así como la presencia de hidrocefalia. En dos grandes series, la hidrocefalia fue vista en 75% de los pacientes, el realce basilar en 38%, infartos cerebrales en 15 a 30%, y tuberculomas en 5 a 10%. (8,9)
Las siguientes recomendaciones pueden ser útiles:
1) En pacientes con síntomas clínicos compatibles, la evidencia de realce meníngeo basilar asociado a cualquier grado de hidrocefalia es fuertemente sugestivo de meningitis tuberculosa.
2) La TAC es normal en aproximadamente 30% de los casos con estadío I de meningitis, y estos pacientes casi siempre se recuperan totalmente con tratamiento.
3) La hidrocefalia combinada a marcado realce basilar es indicativa de enfermedad meníngea avanzada y tiene mal pronóstico. Un marcado realce basilar se correlaciona bien con vasculitis, y por lo tanto hay riesgo de infarto de los ganglios de la base.

El diagnóstico de tuberculoma es hecho en base a hallazgos clínicos y radiográficos o por biopsia con aguja.

Bibliografía
1) Stevens, DL, Everett, ED. Sequential computerized axial tomography in tuberculous meningitis. JAMA 1978; 239:642.
2) Weisberg, LA. Granulomatous diseases of the CNS as demonstrated by computerized tomography. Comput Radiol 1984; 8:309.
3) Traub, M, Colchester, AC, Kingsley, DP, Swash, M. Tuberculosis of the central nervous system. Q J Med 1984; 53:81.
4) Kennedy, DH, Fallon, RJ. Tuberculous meningitis. JAMA 1979; 241:264.
5) Kaneko, K, Onodera, O, Miyatake, T, Tsuji, S. Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by polymerase chain reaction (PCR). Neurology 1990; 40:1617
6) Bonington, A, Strang, JI, Klapper, PE, et al. Use of Roche AMPLICOR Mycobacterium tuberculosis PCR in early diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol 1998; 36:1251.
7) Pai, M, Flores, LL, Pai, N, et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2003; 3:633.
8) Bhargava, S, Gupta, AK, Tandon, PN. Tuberculous meningitis--a CT study. Br J Radiol 1982; 55:189.
9) Ozates, M, Kemaloglu, S, Gurkan, F, et al. CT of the brain in tuberculous meningitis. A review of 289 patients. Acta Radiol 2000; 41:13.

Cual es el diagnóstico? Manchas de Koplik

Cual es el diagnóstico? Manchas de Koplik

Un hombre de 30 años se presentó con una historia de 6 días de fiebre, conjuntivitis, rinitis, tos seca y disnea. Un rash máculopapular apareció en su cara el día antes de la presentación y se había diseminado a sus hombros y espalda. En el examen encontramos pequeñas manchas blancas en la mucosa bucal que recuerdan granos de sal, con un fondo rojizo (Figura 1)

Cual es el diagnóstico?

Se identificaron las lesiones como manchas de Koplik y se diagnosticó sarampión. El paciente no había sido nunca vacunado contra el sarampión. El diagnóstico se confirmó más tarde con los anticuerpos IgM anti sarampión. La disnea era debida a pequeños focos de bronconeumonía. El paciente se recuperó sin eventos.
La amplia vacunación contra el sarampión resultó en una muy baja incidencia de sarampión en paises desarrollados. En los EE UU, por ejemplo, solo 29-116 casos fueron reportados anualmente entre 2000 y 2007. (1) Más de 94% estuvieron relacionados con la no vacunación de residentes quienes adquirieron la infección viajando al exterior, o de no residentes de áreas con baja cobertura de vacuna. La detección temprana de esta altamente transmisible enfermedad es requerida para limitar la diseminación. Las manchas de Koplik son características de la fase prodrómica del sarampión y puede ser identificada a menudo antes del inicio del rash. Descriptas originalmente en 1986, (2) esas milimétricas, eritematosas, blanco grisáceas manchitas en la cavidad bucal han sido consideradas patognomónicas del sarampión. (3) Típicamente aparecen opuestas a los molares superiores un par de días antes del rash, ocasionalmente se extienden a toda la mucosa bucal, para luego desaparecer cuando aparece el rash. Las manchas de Koplik pueden ser vistas en al menos 50 a 70% de los pacientes con sarampión si son examinados a tiempo. (3) Ocasionalmente, también ocurren en la conjuntiva, la mucosa vaginal, o la mucosa gastrointestinal.

Descripción del inicio del sarampión por Koplik en 1986.

"Las primeras 24 a 48 horas de la invasión del sarampión, son marcadas por sufusión, leve o marcada de los ojos y la conjuntiva en el ángulo nasal que no está solo enrojecido sino redundante. Hay en este estadío, un leve estado febril; puede haber tos o un poco de estornudos; la madre no se ha dado cuenta de nada hasta ahora excepto que el niño tiene fiebre.
La boca, si la miramos en este período podemos ver fauces congestivas; quizá no en todos los casos, unas pocas manchas en el paladar blando. En la mucosa bucal y la cara interna de los labios, invariablemente observamos una erupción. Esta consiste en pequeñas manchas irregulares de un brillante color rojo. En el centro de cada mancha a la luz del día se puede observar unas diminutas manchas de color azulado, estas son absolutamente patognomónicas del comienzo del sarampión." (2)
Traducido de:
“Koplik spots in early measles”
Oliver Steichen, MD MSc and Sandrine Dautheville, MD
From the Departments of Internal Medicine (Steichen) and Emergency Medicine (Dautheville), Hôpital Tenon, Assistance Publique, Hôpitaux de Paris; and the Faculty of Medicine (Steichen), Université Pierre et Marie Curie, Paris, France
CMAJ • March 3, 2009; 180 (5). doi:10.1503/cmaj.080724.
REFERENCES1) US Centers for Disease Control and Prevention. Measles — United States, January 1–April 25, 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57:494-8.[Medline]
2) Koplik H. The diagnosis of the invasion of measles from a study of the exanthema as it appears on the buccal mucous membrane. Arch Pediatr 1896;13:918-22.
3) Mason WH. Measles. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, et al., editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2007. p. 1331-7.Related Articles
Highlights Can. Med. Assoc. J. 2009 180: 477. [Full Text] [PDF]
Dans ce numéro Can. Med. Assoc. J. 2009 180: 479. [Full Text] [PDF]

Absceso córticomedular renal.

Absceso córticomedular renal.

Paciente de sexo femenino de 38 años
Motivo de Internación: dolor en hipocondrio derecho, vómitos, diarrea y fiebre.(21/02/09)
Enfermedad actual: comienza hace 48 horas con diarrea, vómitos y dolor en hipocondrio derecho y fiebre, por lo que consulta 24 hs después de comenzado el cuadro.
Antecedentes patológicos:
1) Colecistectomía por litiasis año2004.
2) Apendicectomía año 2003.
3) Cirugía de tunel carpiano año 2000.
4) No refiere alergias.

Antecedentes personales, y familiares: s/p.
Examen físico:Impresiona moderadamente comprometida,
Tensión arterial 120/70 mmHg. Frecuencia cardiaca 80 x minuto.
Levemente ictérica.
Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación superficial en forma generalizada, a predominio de hipocondrio derecho.
Aparato cardiovascular, respiratorio s/p.
Se solicita laboratorio, Rx de tórax y abdomen, ecografía abdominal, interconsulta con cirugía.
Diagnóstico presuntivo al ingreso: colangitis

Internación:
21/02/09 Presenta episodio de bacteriemia. Se solicitaron al ingreso hemo y urocultivos y comenzó tratamiento con ampicilina/sulbactam, heparina, buscapina compuesta, ranitidina y dipirona.
Laboratorio: GR 4940000 GB 11600 granulocitos 81%, linfocitos 15% plaquetas 234000/mm3. TGO 37. TGP 46. FAL 251. Bilirrubina total 2,01 mg% indirecta 1,07. creatinina 1,11. Urea 25 mg%. Amilasa 28 mg%. Sodio 142/Potasio 4,06. Cloro 104 meq/l. Eritrosedimentación 130 mm/h. Orina: color amarillo aspecto turbio, sedimento abundante, leucocitos campo semicubierto, piocitos campo semicubierto hematíes regulares por campo bacterias regulares por campo.
Ecografía: "colecistectomía, vía biliar no dilatada. Colédoco dentro de límites normales. Páncreas dificultoso de visualizar. Bazo s/p. Riñón derecho s/p Riñón izquierdo lito intraparenquimatoso".
Se solicitó colangio resonancia para evaluar vía biliar.
22/02/09 Sigue igual, refiere dolor abdominal leve, persiste febril. Urocultivo: contaminado, se solicita nueva muestra.
23/02/09 Se reciben 2 hemocultivos positivos para bacilos gram negativos. Sensible a cipro/cefotaxima//ceftazidima/imipenem/gentamicina/piperacilina-tazobactam/ampi-sulbactam/amikacina.
Ecocardiograma normal. La paciente presentó otro episodio de bacteriemia.
24/02/09. Se tipificó E coli en hemocultivos.
28/02/09 Se rota a piperacilina/tazobactam + ciprofloxacina debido a que la paciente sigue febril y con episodios de bacteriemia.
01/03/09Se recibe colangioresonancia normal, con vía biliar fina y con imagen de aspecto quístico en riñón derecho de 4 cm de diámetro compatible con absceso vs quiste




03/03/09 Se intenta realizar punción aspiración percutánea con control ecográfico, sin resultado positivo. Se realizará con control de TAC.
04/03/09 Se realiza punción percutánea con control tomográfico extrayéndose 20 ml de pus franco.













05/03/09 Paciente con muy buena evolución. Sigue con antibióticoterapia parenteral.
Del líquido purulento extraido por punción del absceso se aisló E coli con el mismo perfil de sensibilidad aislada en los dos hemocultivos y Streptococcus piogenes? que se interpretó como contaminante. El 2º urocultivo solicitado por contaminación del primero fue negativo (bajo presión antibiótica)
10/03/09 Infectología rota a ciprofloxacina por vía oral y se da el alta siguiéndose por consultorio externo

Absceso córtico medular renal.
El absceso córticomedular (ACM) es un término usado para
describir un espectro de enfermedades que acompañan a las infecciones intrarrenales, tales como la nefritis bacteriana focal (nefronía lobar o pielonefritis focal), la nefritis bacteriana multifocal, la pielonefritis enfisematosa, y la pielonefritis xantogranulomatosa. El ACM es causado por diseminación ascendente de bacterias; en contraste, el absceso cortical renal

es causado por diseminación hematógena de bacterias. Este último es causado en 90% de las ocasiones por Staphylococcus aureus, son bien periféricos, estando en contacto con la cápsula renal y pueden romperla volcando su contenido al espacio perirrenal dando origen al absceso perinefrítico.
Fisiopatología:La nefritis bacteriana focal aguda (nefronía, o pielonefritis focal), es una infección bien localizada del riñón que no llega a la formación de absceso franco. Es una forma de nefritis intersticial bacteriana que usualmente causa inflamación intersticial dentro de áreas focales del riñón. Histológicamente hay marcada infiltración polimorfonuclear en la médula renal con distorsión de glomérulos y túbulos. En muchos pacientes, la nefritis bacteriana focal aguda representa una fase temprana de la nefritis multifocal bacteriana aguda, que es una forma más severa, con un fuerte infiltrado polimorfonuclear que puede evolucionar a la licuefacción en algunas zonas con formación del absceso córtico-medular (ACM)
ClínicaLos síntomas de los pacientes con ACM incluyen fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, y dolor en flanco o dolor abdominal. Algunos pacientes con ACM desarrollan disuria y otros síntomas del tracto urinario. Los síntomas inespecíficos como malestar, fatiga, pérdida de peso pueden ocurrir en pacientes con formas más crónicas como la pielonefritis xantogranulomatosa.
Una historia clínica detallada es importante en pacientes con ACM, ya que generalmente tienen síntomas de aproximadamente 14 días de evolución con fiebre, lumbalgia y/o malestar abdominal. Desafortunadamente estos síntomas suelen ser vagos y no siempre reflejan la severidad de la infección. La mayoría de los pacientes con ACM tienen una historia de infecciones recurrentes del tracto urinario, cálculos renales, y/o instrumentación del tracto genitourinario. La obstrucción del tracto urinario es un importante factor predisponente.
Examen físico:Los signos que acompañan al ACM varían ampliamente y son inespecíficos. Sin embargo, el examen físico usualmente indica infección significativa, incluyendo mal estado general, fiebre, e inestabilidad hemodinámica. En pacientes con sepsis acompañante, la inestabilidad hemodinámica puede ser severa, con taquicardia, hipotensión, y taquipnea. El dolor en el ángulo costovertebral está presente casi siempre en la infección cortico-medular.
Causas: El ACM es causado por infección con bacilos gram-negativos entéricos, a menudo asociados a anormalidades del tracto urinario. E coli es responsable de 75% de esas infecciones. Aproximadamente 15-20% de los casos son causados por especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia. Los restantes casos son causados por bacterias gram (+), incluyendo Streptococcus faecalis, y menos frecuentemente, S aureus.
El ACM está usualmente asociado con anormalidades del tracto urinario (por ejemplo reflujo vesicoureteral, y obstrucción del tracto urinario) El ACM ocurre más comúnmente en individuos con diabetes mellitus con o sin obstrucción del tracto urinario. Varios factores de riesgo pueden contribuir a las infecciones del tracto urinario superior y secundariamente al ACM.

Factores de riesgo :
Infecciones recurrentes del tracto urinario
Las bacterias entéricas gram(-) son organismos infectantes en todos los grupos etáreos. Aproximadamente 66% de los pacientes con ACM tienen historia recurrente de infecciones del tracto urinario. Los patógenos que causan cistitis ascienden al tracto urinario superior e infectan la médula renal. La licuefacción subsecuente del parénquima renal y el eventual compromiso de la corteza renal son los pasos que habitualmente sigue la fisiopatología del ACM.
Cálculos renales
Aproximadamente 30% de los pacientes con ACM tienen nefrolitiasis. Esos pacientes a menudo tienen infecciones del tracto urinario que pueden resultar en una colonización de la litiasis. Las infecciones de larga data con bacterias que desdoblan la urea (Proteus, Pseudomonas, y Klebsiella) pueden llevar a la formación de cálculos de estruvita (fosfato amónico magnésico). En presencia de un nido de infección tal como un cálculo, el compromiso urinario puede facilitar la infección ascendente.

Instrumentación genitourinariaLos procedimientos urológicos tales como la ureteroscopía o la endopolipectomía pueden causar trauma ureteral que resulta en una estrechez y obstrucción. Aproximadamente 2/3 de los pacientes con abscesos corticomedulares tienen una historia de instrumentación previa.

Reflujo vesico-ureteralLa anatomía humana normal en la unión vesicoureteral (UVU), permite que la orina entre a la vejiga pero previene el reflujo hacia los riñones. Así, los riñones están protegidos de la contaminación por orina infectada. Cuando la UVU es incompetente, el riesgo de infección ascendente del tracto urinario aumenta. La mayor causa de reflujo vesico-ureteral (RVU) es la debilidad del detrusor asociado a un corto trayecto intramural del ureter. Las causas primarias de RVU incluyen debilidad trigonal congénita o la completa duplicación del ureter con reflujo. Las causas secundarias de RVU incluyen vejiga neurogénica, u obstrucción infravesical resultando en una vejiga de alta presión. EL reflujo de orina infectada aumenta el riesgo de neuropatía por reflujo, hipertensión, pielonefritis, y ACM.
Diabetes mellitus
Más de 50% de los pacientes con ACM tienen diabetes mellitus. Los factores que predisponen al absceso intrarenal entre pacientes con diabetes mellitus incluyen la neuropatía diabética con vejiga neurogénica, la cistopatía diabética, y alteraciones de la función leucocitaria.
Estudios de laboratorio
El recuento de glóbulos blancos muestra leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda en pacientes con ACM. La anemia es común en la pielonefritis xantogranulomatosa.
El panel metabólico básico muestra: Aumento de urea de causa prerrenal.
El análisis de orina muestra piuria y proteinuria en el ACM. Sin embargo, las bacterias y la piuria pueden estar ausentes si el sistema colector está totalmente obstruido.
Urocultivo: aunque son a menudo positivos, los cultivos pueden fallar en rescatar el organismo causal Setenta y cinco por ciento de los urocultivos son positivos. Los gérmenes más comúnmente rescatados son E coli, P mirabilis, y especies de Klebsiella.
Los hemocultivos son positivos en 50% de los pacientes con ACM y son particularmente útiles en pacientes con urosepsis. El organismo aislado generalmente es el mismo que el de la orina.

ImágenesLa ultrasonografía renal y la TAC son tests fundamentales en el ACM. La TAC es el estudio de elección para evaluar ACM. La RMN a menudo no ofrece información adicional.
La Rx simple solo aporta información cuando existen cálculos radioopacos, o cuando se sospecha pielonefritis enfisematosa.
Pielografía intravenosa: los riesgos asociados al contraste endovenoso y la radiación sobrepasan los beneficios del rédito del estudio. Además tiene baja sensibilidad para detección del absceso renal.
Ecografía: está fácilmente disponible, es rápida, y relativamente barata. Se utiliza como test inicial, y puede revelar anormalidades anatómicas. La desventaja es que es un procedimiento operador dependiente, y tiene alguna dificultad en algunos pacientes con determinado hábito corporal. Es incapaz de detectar funcionalidad renal. Los hallazgos ecográficos que sugieren absceso son: una masa mal definida (hipo o hiperecoica) con ecos internos de baja amplitud y disrupción de la unión cortico-medular, con posible realce acústico posterior y carente de vascularización en el Doppler (eso es lo que diferencia un tumor de un absceso).
TAC: es la modalidad más utilizada para diagnosticar absceso intrarrenal y planear procedimientos terapéuticos. La TAC sin contraste puede mostrar agrandamiento renal, cambios inflamatorios y atenuación variable, pero tiene baja sensibilidad para demostrar absceso intrarrenal. Cuando se sospecha absceso, obtener tanto una TAC con contraste y otra sin contraste para comparación. Es extremadamente útil para caracterizar infecciones renales como difusas o focales, detectar la presencia de gas y evaluar la extensión perinefrítica del absceso.
Las desventajas de la TAC incluyen el alto costo, exposición a radiación, y uso de contraste iodado.
Los hallazgos sugestivos de absceso renal incluyen un área pobremente definida hipodensa. La apariencia característica consiste en baja atenuación (0 a 20 unidades Hounsfield), que no realza con el contraste.

RMN: es altamente sensible en demostrar anormalidades renales y puede contribuir al diagnóstico del absceso renal cortico-medular pero no ofrece información adicional a la TAC.
Las ventajas son la no radiación ionizante, ni exposición a contraste iodado. Las desventajas son el alto costo, baja disponibilidad, mayor tiempo de obtención de imágenes, artefactos de movimiento, y menor sensibilidad para detectar cálculos que la TAC.
TratamientoTratamiento médico
En la mayoría de los pacientes con nefritis bacteriana focal o multifocal, el tratamiento con antibióticos adecuados, produce una respuesta clínica dentro de 1 semana del comienzo del tratamiento. Sin embargo, un gran absceso bien establecido a menudo requiere tratamientos adicionales a los antibióticos. El límite de tamaño del absceso que requerirá otras medidas además de antibióticos es de entre 3 y 5 cm de diámetro.Por lo tanto, el tratamiento médico exclusivamente con antibióticos está indicado en pacientes hemodinámicamente estables y con pequeños abscesos corticomedulares de menos de 3 cm. Los pacientes con signos hemodinámicos de inestabilidad debido a sepsis, o con grandes abscesos de más de 3 cm, deben someterse a drenaje quirúrgico percutáneo para el manejo del absceso. La terapia médica sola en el tratamiento del absceso perinefrítico es inapropiada, ya que la mortalidad sin drenaje asociado alcanza a 33%.
La administración de un un derivado penicilínico, una cefalosporina, un aminoglucósido o una fluoroquinolona es el tratamiento médico inicial. Una vez resueltos las náuseas y los vómitos así como lograda la apirexia, los antibióticos pueden ser rotados a la vía oral.
Para una terapia combinada, un antibiótico beta lactámico más un aminoglucósido debe ser administrado por vía intravenosa hasta el resultado de los cultivos.
La duración de la terapia no está bien definida. La vía parenteral de administración de los mismos se sigue hasta 24-48 horas después de que el paciente está asintomático y sin fiebre. A partir de ese momento se rota a la vía oral y se continua por 2-4 semanas, hasta la resolución completa clínica y radiográfica del proceso intrarrenal.
Los factores que pueden contribuir al fallo del tratamiento son la edad avanzada, la diabetes mellitus, abscesos de gran tamaño, uropatía obstructiva, y urosepsis.
Para la pielonefritis xantogranulomatosa se requiere la nefrectomía.
Tratamiento quirúrgico.
El debridamiento quirúrgico, drenaje, y la nefrectomía, fueron en una época usados ampliamente para el tratamiento del ACM. Sin embargo, desde el advenimiento de antibióticos más efectivos, junto al desarrollo de las técnicas percutáneas, las técnicas quirúrgicas abiertas son reservadas para casos refractarios o más severos.
Las indicaciones de las técnicas invasivas estan dadas por la infección persistente que no responde a los antibióticos apropiados, sepsis progresiva, e inestabilidad hemodinámica en curso.
La coagulopatía es la principal contraindicación del drenaje percutáneo o de la intervención quirúrgica.
Drenaje del absceso
En general, los grandes abscesos intrarrenales requieren drenaje si los pacientes tienen fiebre persistente después de una semana de antibióticos apropiados. El drenaje percutáneo está indicado en abscesos de 3 a 5 cm de diámetro. El drenaje puede realizarse guiado por control ecográfico o por TAC.
En de absceso perirrenal o urinoma infectado, también se deja colocado en forma permanente un drenaje percutáneo perirrenal. Éste debe permanecer hasta que el paciente esté afebril, y estable y hasta que el débito del drenaje sea mínimo.
Terapia quirúrgica
El debridamiento quirúrgico, drenaje, y nefrectomía se indicaban antiguamente en forma generalizada para tratar el ACM. Como se dijo, con el advenimiento de las nuevas técnicas, los tratamientos quirúrgicos abiertos han quedado reservados para las formas más severas y los casos refractarios.
Si la intervención quirúrgica está indicada, el absceso debe ser explorado y drenado. La irrigación copiosa de la fosa renal infectada con solucíones de antibióticos locales, así como la colocación de un drenaje en el lecho quirúrgico están indicados. La nefrectomía se reserva para aquellos pacientes con parénquima renal dañado o pacientes que están sépticos y requieren intervención urgente para su sobrevida. La nefrectomía puede ser simple o parcial dependiendo de los hallazgos y el criterio del cirujano.

Conclusión final 



Se presentó una paciente de 38 años que consultó por dolor abdominal, vómitos, fiebre y diarrea. La presencia de dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia leve, y sus antecedentes de colecistectomía por litiasis 5 años atrás, hicieron sospechar inicialmente colangitis por litiasis residual coledociana, a pesar que la bilirrubina estaba elevada a expensas de su fracción indirecta y que la FAL estaba dentro de valores normales, y una vía biliar ecográficamente normal.
Como hallazgo inesperado en la colangioresonancia magnética solicitada para evaluar la vía biliar se encontró una imagen en riñon derecho compatible con absceso córtico-medular renal. Esto, asociado al cuadro clínico de la paciente(fiebre, bacteriemia persistente, hemocultivos positivos para E coli, y un sedimento urinario francamente patológico), hicieron considerar el cuadro como urosepsis en relación a absceso córtico medular renal. (ACM)
Este debe ser diferenciado del absceso cortical renal, que generalmente presenta una fisiopatología, clínica, bacteriología, y evolución diferentes, ya que este se produce por diseminación hematógena desde otro foco (por ej endocarditis), el germen predominante es S aureus, a diferencia del ACM en el cual E coli y otras enterobacterias, son los gérmenes predominantes, alcanzando la médula renal por vía ascendente.
El workup diagnóstico es diferente en estos dos tipos de abscesos, porque mientras que en el caso del ACM , el mismo está dirigido a determinar los factores predisponentes que llevaron a su formación (alteraciones anatómicas, diabetes mellitus, obstrucción litiásica, reflujo vesico ureteral, enfermedades prostáticas etc), la determinación de que estamos en presencia de un absceso cortical renal con o sin colección perinefrítica, debe sugerirnos rápidamente su fisiopatología por vía hematógena, y ponernos en la búsqueda del foco de origen de esta diseminación metastásica. 
Nuestra paciente no presentaba ninguno de los factores de riesgo descriptos como predisponentes de ACM tales como diabetes, malformaciones de la vía urinaria, litiasis, reflujo vesicoureteral etc, aunque muchos de los estudios realizados durante la internación serán repetidos en forma ambulatoria por consultorio externo.


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