Varon de 50 años con fiebre y convulsiones

 Varón de 50 años con fiebre y convulsiones

Paciente de 50 años derivado de Tapalqué al consultorio externo del servicio de Neurología el día 19/02/08 por haber presentado 5 días atrás, el 14/02/08 un episodio interpretado como crisis comicial, seguido de pérdida de conocimiento de 5 minutos de duración y amnesia posterior del episodio . El día 18/02/08 comienza con fiebre de 38ºC, por lo que se deriva al hospital de Azul, servicio de Neurología para realizar consulta ambulatoria. Mientras esperaba ser atendido sufre un episodio de intensos escalofrios con hipotensión arterial y gran compromiso del estado general seguido de fiebre de 39 ºC y sudoración por lo que se decide internación.
Como antecedentes figuran su ocupación como peón rural y etilismo moderado.
En el examen físico del ingreso, el paciente estaba lúcido , ubicado temporoespacialmente. TA 150/90 fcia cardíaca 96 x minuto, cianosis periorificial. No presentaba signos de foco neurológico, meningismo, lesiones cutáneas etc. El único elemento positivo del examen físico era un dolor en Fosa ilíaca izquierda a la palpación profunda. No consta en la HCL el resultado del fondo de ojo.
Se solicitaron análisis de laboratorio, hemocultivos y urocultivo, ecografía abdominal, Rx de tórax, y TAC de cerebro. No se realizó punción lumbar.
Laboratorio: GR 4300000 Hto 44% Hb 12,8 VCM 102, GB 5000, N 78%, L 17% M 5%, glucemia 132, urea 26, creatinina 1,4. TGO 144 TGP 160, FAL 213, Bilirrubina total 0,79. Na 136, K 3,94, Cl 95. PH 7,41, PCO2 30,2, HCO3 18,7, Sat O2 95%.HIV negativo.
Orina: sedimento con escasos leucocitos, piocitos y cilindros hialinos
Ecografía abdominal: hígado aumentado de tamaño en forma homogénea(higado graso), resto sp.
Se interpretó el cuadro en el Shock room como sepsis a punto de partida de foco urinario y se comienza tratamiento con Ciprofloxacina 200 mg EV c/12 hs y Carbamacepina 200 mg c/8hs
El día 20/02/08 el paciente estaba afebril, normotenso, y en el examen físico realizado por neurólogo se constata dismetría y ataxia leves, así como temblor fino distal
Se recibe el día 20/02/08 2 hemocultivos positivos para bacilos Gram (-)
Día 21/02/08 se recibió Urocultivo negativo, TAC de cerebro normal. El paciente comenzó con nocturia y dificultad miccional por lo que se realiza interconsulta a Urología, interpretándose el cuadro como Prostatitis aguda, no realizándose tacto rectal por la posibilidad de remover foco y producir nueva bacteriemia. Se agrega Terazosina 5 mg/día
Día 22/02/08 afebril flebitis superficial MSD , resto del examen sin cambios. Ecografía vesico prostática: próstata de 35 grs, ecoestructura algo heterogénea sin imágenes locales. Se obseva a nivel de asas delgadas signos ecográficos de enteritis.
Día 23/02/08 Hemocultivos positivos para Shigella Sonnei 2 de 2 sensible a Ciprofloxacina

Discusión:Por razones prácticas no se detallan las intervenciones individuales de los participantes del ateneo, sino que se describe el eje de la discusión y los diagnósticos diferenciales que fueron considerados.
En un primer lugar se interpretó al paciente como portador de un cuadro febril asociado a convulsiones , y sobre esa asociación se centró la discusión, destacándose que esta situación clínica siempre debe evocar al clínico la posibilidad de infección de Sistema Nervioso Central (SNC), la meningitis bacteriana, micótica , tuberculosa, parasitaria, viral etc. La meningoencefalitis también es una posibilidad sobre todo, si como en este paciente aparecen signos neurológicos asociados como ataxia, temblor y dismetría, y entre las meningoencefalitis considerar siempre la etilogía herpética por el pronóstico que empeora cuanto mas se tarda en comenzar tratamiento específico. El absceso cerebral es otra posibilidad en este contexto, aún sin ígnos de focalización y en ese sentido las imágenes(TAC y RMN) son de gran ayuda. Se hizo muy difícil la explicación de porque no se llevó a cabo una punción lumbar, pero se supuso que los médicos que asistieron al paciente no encontraron elementos en el examen físico que ameritaran el procedimiento.
La condición de HIV negativo eximió de la consideración de otros muchos diagnósticos diferenciales.

Tampoco se consideró la posibilidad de vasculitis de SNC debido a la falta de elementos clínicos que ameritaran solicitar estudios dirigidos a confirmar ese diagnóstico
Se mencionó la posibilidad de que el paciente hubiese tenido una sepsis a punto de partida de foco extraneurológico como parece que fué la interpretación de los médicos que asistieron a este paciente (por ej un foco de prostatitis aguda) que hubiese sido causa de su crisis comicial por disminución del umbral convulsivo, situación que en el adulto sin antecedentes de epilepsia es poco frecuente. En ese sentido se destacó que Ciprofloxacina no parece una opción adecuada de cobertura ATB, justamente por disminuir el umbral para las convulsiones.
Otras causas mucho menos frecuentes como encefalitis límbica de causa paraneoplásica fueron mencionadas aunque el paciente no era fumador y las neoplasias causales de este cuadro generalmente son pulmonares.
En cuanto a su condición de alcoholismo previo del paciente, en realidad no hay una cuantificación del hábito alcohólico por lo que se desprende de la historia clínica. Fue difícil la interpretación del cuadro de ataxia, dismetría y temblor referidos. Se consideró también la posiblidad de encefalopatía de Wernicke aunque no se menciona la presencia de nistagmus.
Con el resultado positivo de 2 de 2 hemocultivos para Shigella Sonnei , dato que sorprendió en el transcurso del ateneo el diagnóstico definitivo de Shigellosis con compromiso neurológico y asociado a respuesta inflamatoria sistémica con convulsiones fue establecido. Llamó la atención la ausencia de manifestaciones intestinales excepto por un dolor provocado a la palpación de fosa ilíaca izquierda y la presencia en la ecografía abdominal de “asas inflamadas” con abundante contenido líquido, (signo ecográfico de enteritis) de diarrea o específicamente de disentería que clásicamente se asocia a este cuadro, aunque como veremos están descriptas las formas asintomática así como las formas de manifestaciones exclusivamente extraintestinales. 
Infecciones por Shigella
Shigella es un microorganismo Gram(-) intracelular facultativo, de los cuales se conocen 4 especies. Sonnei, Flexneri, Disenteriae, y Boydii. Son estas infecciones un problema sanitario serio en los países en vías de desarrollo. El humano es el único reservorio natural y el contagio es interhumano por vía fecal oral. La dosis infectiva es extremadamente baja, con solo 10 bacilos puede causar enfermedad clínica con S disenteriae, mientras que se requieren 100 a 200 bacilos de S sonnei o flexneri. La incubación es de 12 hs a 7 días(típicamente 2 a 4 días) y está inversamente relacionada a la carga bacteriana. El estado de portador de mas de 1 año es raro.
Los factores de virulencia del germen exceden las intenciones de esta presentación pero digamos que están mediados por un polipéptido codificado por un plásmido. Este polipéptido es el causante de la toxicidad , la Shigella que pierde el plásmido que lo codifica, pierde patogenicidad, y las E coli que albergan este plásmido se comportan como Shigella. También además del plásmido hay genes cromosómicos que codifican factores de virulencia
La respuesta primaria a la infección es caracterizada por la inducción de una inflamación aguda acompañada por infiltración de PMN que resultan en una destrucción masiva de la mucosa colónica , con edema mucoso, eritema, friabilidad, ulceración superficial y hemorragia mucosa que afecta especialmente la unión rectosigmoidea. . Microscópicamente hay necrosis epitelial infiltrado PMN, infiltrados mononucleares en la lámina propia y formación de abscesos en las criptas. La invasión de las placas de Peyer puede ser un evento temprano. El compromiso de la infección es superficial, raramente atraviesa la lámina propia por lo que es excepcional la bacteriemia
La mortalidad va desde el 1% en países desarrollados a 25% en estados Africanos.
La población de riesgo de contraer esta infección son los niños que concurren a guarderías, personas internadas en cárceles, viajeros internacionales, varones homosexuales, personas sin adecuada provisión de agua potable, y pacientes HIV (+)
Síntomas
Los síntomas incluyen comienzo brusco con calambres abdominales, fiebre alta vómitos, diarrea acuosa. Las convulsiones pueden ser una manifestación temprana. Posteriormente aparecen dolor abdominal bajo, tenesmo urgencia incontinencia fecal pudiendo ocurrir franca diarrea con sangre. Los signos incluyen temperatura muy elevada, aspecto tóxico, taquicardia, taquipnea, deshidratación.
Las manifestaciones extraintestinales incluyen:
Sistema nervioso central: cefalea severa, letargia, meningismo, delirium y convulsiones. Hay descripta una encefalopatía tóxica que es rara pero puede ser letal, que se presenta cuando los síntomas iniciales son seguidos por obnubilación del sensorio, convulsiones, coma y muerte en 6 a 48 hs.
Sindrome Urémico Hemolítico: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y fallo renal han sido reportadas con S disenteriae, debido a una vasculopatíamediada por la toxina Shiga. El principal órgano afectado es el riñón, se presume consecuencia de el alto flujo plasmático renal y abundante expresión en la membrana basal del receptor Gbe en la microcirculación glomerular.
Síndrome de secreción inapropiada de Hormona antidiurética: con profunda hiponatremia
Complicaciones gastrointestinales: hepatitis colestática, prolapso rectal, megacolon tóxico, colitis seudomembranosa, enteropatía perdedora de proteínas.
Septicemia: es rara y se ve en pacientes desnutridos con infección por S disenteriae, y a veces es producida por la penetración de otros gérmenes favorecidos por la destrucción mucosa que genera Shigella.
CID, Bronconeumonia y fallo multiorgánico: en casos graves
Síndrome de Reiter: (artritis, conjuntivitis y uretritis) es comúnmente visto en adultos portadores del antígeno de histocompatibilidad (HLA)- B27 (+)
Miocarditis: con shock cardiogénico, arritmias y bloqueo cardíaco
Síndrome de Ekiri: raro síndrome de extrema toxicidad con convulsiones, hiperpirexia, cefalea que puede ser rápidamnte fatal debido a edema cerebral
Laboratorio: el recuento de GB puede ir de 5000 a 15000/ml con alto porcentaje de bandas(bandemia). A veces hay leucopenia o reacción leucemoide. En SHU ocurre trombocitopenia. El examen de materia fecal puede revelar leucocitos y glóbulos rojos en 70% de los casos por separado y 50% asociados. El cultivo debe tomarse siempre que se sospeche Shigellosis. La muestra debe ser tomada con hisopado rectal y no anal y procesada inmediatamente en al menos dos medios de cultivo(Mc Conkey y Hektoen)
Se puede investigar toxina shiga por Elisa en pacientes en quienes se detecta S disenteriae.
TratamientoMedidas generales de hidratación oral o parenteral, antipiréticos. Es esencial el pronto reconocimiento de las convulsiones y o de la presión intracraneal aumentada. Ampicilina y TMP-SMZ son efectivas para cepas susceptibles, y la Amoxicilina menos por su alta absorción en el tracto gastroentestinal. Las drogas deben darse por via oral preferentemente o parenteral si el cuadro es muy grave. Si la cepa rescatada es resistente se debe tratar con Ceftriaxona o Fluoroquinolonas.(Cipro u Ofloxacina), o Azitromicina.
Infecciones por Shigella y convulsiones

Las convulsiones son las complicaciones neurológicas mas frecuentes asociadas a infección por Shigella. Siempre asociadas a fiebre, usualmente más de 39ºC . Las mismas son generalizadas, no recurrentes y sin signo de focalización neurológica. Se ven con cualquier serotipo pero menos con la S disenteriae. La prevalencia de convulsiones en paciente en edad pediátrica es 12 a 45% y es del 10% en todos los pacientes internados, independientemente de la edad.
El análisis del líquido cefalorraquídeo es generalmente normal aunque 15% pueden tener pleocitosis linfocitaria con mas de 12 células.
En el pasado las complicaciones neurológicas de la Shigellosis se creia eran producidas por la toxina Shiga, producida por S disenteriae, hoy se sabe que no es así ya que la mayoría de los pacientes que presentan convulsiones tienen los serotipos S sonnei o flexneri que no expresan toxina shiga.

Un interesante modelo experimental en ratones mostró que los animales a los que se les administraba previamente extractos de Shigella sonicada, eran mas sensibles a presentar actividad convulsiva cuando se los exponía a Pentilentetrazol(PTZ), una sustancia con actividad epileptógena conocida, que los animales no sensibilizados. Esta diferencia quedó neutralizada cuando a los animales sensibilizados se les administró previamente a la exposición al PTZ , anti TNF alfa y anti IL 1 beta. Esto confirma el rol patogénico del factor de necrosis tumoral alfa y de la interleukina 1 beta en las convulsiones por Shigella
Además de las convulsiones se han descripto en estos pacientes letargia , confusión cefalea, lo cual se ha observado en el 40% de los niños internados. Obnubilación y coma , así como sígnos neurológicos alterados como alteraciones de la postura son poco frecuentes.
En casos de encefalopatía se ha encontrado edema cerebral en las autopsias.
Una particularmente letal forma de Shigellosis conocida como Síndrome Ekiri, fue responsable de 15000 muertes por año en Japón en la era pre segunda guerra mundial. Está asociado a infección con S sonnei y se caracteriza por rápida instalación de convulsiones y coma, en pacientes con fiebre alta y pocos síntomas disentéricos. No ha habido recientes reportes de este cuadro y su mecanismo permanece desconocido

Resumen

Se presentó un paciente de 50 años con fiebre y convulsiones en quien se aíslan Shigella Sonnei en 2 de 2 hemocultivos. Lo interesante de este caso es que el paciente se presentó sin síntomas intestinales de la infección. De la investigación bibliográfica se desprende que este es un cuadro perfectamente posible, y que las manifestaciones intestinales no son obligatorias, aún en pacientes con severo compromiso sistémico. La revisión del tema alertó sobre las manifestaciones extraintestinales de las infecciones por Shigella, gérmen que por sus características moleculares, sus factores de virulencia codificados por un plásmido a veces transferible a otros gérmenes (E coli), o codificados cromosómicamente, así como el patrón de citoquinas que desencadena, tiene repercusión en diversos sistemas entre los cuales el Sistema Nervioso Central es muy prevalente. Esta prevalencia de manifestaciones neurológicas se ve en población predominantemente pediátrica pero están perfectamente descriptas en el adulto, tanto que el 10% de la población total de los pacientes internados por esta patología, independientemente de la edad tienen convulsiones, que es a su vez el síntoma neurológico mas frecuente.
Para concluir digamos que la evolución de nuestro paciente fue muy buena siendo externado después de 4 días de tratamiento ATB y seguido por consultorio externo de Clínica Médica

Presentó el Dr Enzo Farina

Fiebre Perioperatoria

Fiebre Perioperatoria

FIEBRE PERIOPERATORIA

Es frecuente que el clínico se enfrente con pacientes que presenten fiebre en un contexto perioperatorio, ya sea antes, o después de la cirugía, mas raramente en el intraoperatorio.
La curva de mortalidad en aquellos pacientes que desarrollan fiebre es de 13%, y de 3% entre los que no presentan este signo. También en pacientes con fiebre aumenta el costo y el tiempo de internación.
Respecto al momento de aparición de la fiebre, se pueden clasificar en tres tipos:

1) Fiebre preoperatoria
2) Fiebre intraoperatoria
3) Fiebre postoperatoria


Fiebre preoperatoria: las etiologías pueden estar:
1) en relación con las causas de la cirugía, o
2) no estar en relación con las causas de la cirugía.
Una de las causas de fiebre preoperatoria es la fiebre de causa oncológica (Vg. cáncer de pulmón). Por eso hay que tener cuidado porque la fiebre no tiene que ser por lo menos siempre motivo de la suspensión de la cirugía. Los pacientes traumatizados pueden tener fiebre preoperatorio por reabsorción de hematomas, contusión pulmonar etc.

Fiebre intraoperatoria: (la menos frecuente, pero la más preocupante y la más grave).
Si bien la cirugía es una fuente de gran liberación de sustancias pirógenas tanto exógeno como endógenas (drenaje de abscesos, apendicitis etc), la fiebre en este período es excepcional, probablemente debido a la administración de relajantes musculares que impiden la generación de calor por contracción muscular que es la fuente más importante en la termogénesis. Sin embargo cuando aparece fiebre intraoperatoria debemos pensar en la Hipertermia Maligna(HM) . Este es un estado hipercatabólico que se produce dentro del músculo esquelético por desacoplamiento del calcio. Se asocia generalmente a la administración de halogenados o relajantes musculares como la succinilcolina. Debemos sospecharla siempre que un paciente tenga antecedentes de HM en la familia. Puede presentarse en el intraoperatorio hasta 12 horas de finalizada la cirugía. El paciente se presenta con taquicardia, rigidez muscular generalizada, hipertermia, acidosis respiratoria y metabólica, cianosis y mioglobinuria. Que hacer con la HM: 1º) suspender todas las, drogas potencialmente causales del cuadro (halogenados, succinilcolina), 2º) hiperventilar con Oxígeno al 100%, 3º) utilizar Dantrolene 4º) corregir con bicarbonato de sodio la acidosis 5º) disminuir la temperatura 6º) tratar la hiperkalemia

Fiebre postoperatoria :
1) Precoz (dentro de las primeras 48 hs)
2) Temprana (entre el 3º y el 5º día)
3) Tardía (mas allá del 5º día)

Fiebre postoperatoria: Precoz: por lo general es de causa no infecciosa, inmunológica, se debe a la liberación de pirógenos endógenos por lesión tisular liberados durante la cirugía, a la reabsorción de hematomas y a la Hipertermia Maligna, en aquellos casos en los cuales se presenta después de la cirugía. Generalmente la fiebre en este período es de causa no infecciosa.

Fiebre postoperatoria temprana: (3º a 5º día) aquí si debemos pensar en causa infecciosa, no relacionada con la cirugía , pero si con otros focos. Los focos más frecuentes son : urinario, herida quirúrgica, respiratorio y otros (senos paranasales, catéteres, focos endovasculares, endocarditis, colecistitis alitiásica, TVP, TEP).
Las atelectasias son también causa de fiebre postoperatoria no siempre relacionada con infección (hacer kinesioterapia y eventual fibrobroncoscopía si se sospecha obstrucción). El uso de BPAP es muy importante porque permite reclutar alvéolos pulmonares y evitar atelectasias. Las infecciones urinarias están relacionadas con la colocación de catéteres vesicales(utilizar técnicas de estricta asepsia en su colocación, con sistemas cerrados, siempre clampear la sonda cuando movilizamos al paciente para evitar reflujo, y retirar catéter precozmente). Con respecto a la infección de la herida quirúrgica son múltiples los factores de los que depende: 1º) técnica quirúrgica, 2º) el tiempo de la cirugía, 3º correcta utilización de la profilaxis ATB, 4º) tipo de cirugía (limpia, sucia, sucia contaminada), 5º) tiempo de internación previo a la cirugía que favorece la colonización por gérmenes intrahospitalarios, 6º) técnica y pericia del cirujano.
La sinusitis es una causa frecuente de infección postoperatoria sobre todo en pacientes que han tenido intubación nasal o sonda nasogástrica por deterioro neurológico o por alimentación enteral. Es muchas veces no diagnosticada.

Fiebre postoperatoria tardía: (más allá del 5º día) aquí debemos pensar en una causa infecciosa, pero ya en relación con la cirugía. Hay que detectar el foco, y para ello, el examen físico exhaustivo es fundamental así como la utilización de exámenes complementarios son de ayuda( Laboratorio, Rx, TAC, Galio, Indio, PET?)
Cuales son los factores que favorecen la infección tardía?: por lo general hay 3 factores:
1) Relacionados con la cirugía y con el cirujano: no es lo mismo una apendicitis aguda que una perforación intestinal por arma de fuego o arma blanca . El tiempo de cirugía es importante, no es lo mismo una cirugía de 1 hora que una de 5 horas. La técnica y experiencia del cirujano también inciden
2) Relacionados con el paciente. El estado inmune y nutricional del paciente es muy importante , un diabético, un desnutrido o un anciano tienen mas chance de infectarse
3) Relacionados con la profilaxis ATB. El 90% de los pacientes que tienen fiebre han recibido mal la profilaxis ATB( antes, después de la cirugía, o tiempo de utilización excesiva, o ATB de amplio espectro). La inducción anestésica es el momento de la profilaxis ATB. Cuánto tiempo? :dar 1 dosis y repetir a las 4 y 8 hs si se prolonga la cirugía. Algunos autores recomiendan otra dosis al cerrar.

La fiebre medicamentosa es también una causa de fiebre en cualquier grupo de pacientes . Hay que sospecharla cuándo hay temperatura elevada pero con buen estado general, y en aquellos pacientes que tienen eosinofilia, o bradicardia relativa o en aquellos pacientes que tienen aumento de FAL y Transaminasas en el hepatograma. Los medicamentos que mas fiebre medicamentosa dan son los Betalactámicos algunas Sulfas algunos hipnóticos, laxantes, diuréticos, hipotensores antiarrítmicos aintiinflamatorios y con menos frecuencia la Digoxina, los esteroides la Difenilhidantoina la Aspirina algunas vitaminas y el resto de los ATB

Como conclusiones, la fiebre en el postoperatorio no implica necesariamente infección, ni uso sistemático de ATB . Que la fiebre no siempre es indicación de suspensión de la cirugía, que es muy infrecuente la presencia de fiebre durante la cirugía , pero si la encontramos pensar en Hipertermia Maligna y tratarla rápidamente. El desarrollo de fiebre precoz (dentro de las 48 hs del postoperatorio), es en general de causa inmunológica por la liberación de citoquinas durante el acto operatorio, que la temperatura entre el 3º y 5º día tiene un origen infeccioso no relacionado con la cirugía(urinario, pulmonar, infección de herida quirúrgica, catéteres), y que la presencia de fiebre tardía (después del 5º día ) siempre debe hacer pensar en un foco relacionado con la cirugía. Recordar que los ATB de amplio espectro deben ser utilizados para tratmiento y no usar Cefalosporinas de 3º o 4º generación para profilaxis ATB.

Poliartritis febril

Ateneo Hospital Pintos 14/05/08. Mujer de 59 años con poliartritis febril

Paciente de sexo femenino, de 59 años, que ingresa derivada de una localidad vecina por cuadro de poliartritis.
El mismo comenzó 15 días antes del ingreso con decaimiento, al que agrega 7 días después lumbociatalgia (que luego cedió) y dolor en la cadera izquierda (referido a la ingle). A dicho cuadro se agregan posteriormente dolor y tumefacción en muñeca derecha, rodilla derecha, y esternoclavicular izquierda, en ese orden.
Consultó en su localidad de origen, y luego a un traumatólogo, le indicaron AINES, sin respuesta.
Antecedentes: Fractura de muñeca izquierda hace 2 años; artritis de hombro derecho hace 10 años; neuralgia del trigémino (que cedió con corticoides).Procedimiento dental 15 días antes de comenzar enfermedad actual (no fue una extracción)
Examen Físico:
Impresiona moderadamente enferma. Temp 37,5ºC axilar; TA:100/60; FC:80x´reg. Piel: eritema y discreto edema en muñeca y rodilla derechos y articulación esternoclavicular izquierda. TCS: s/p. No adenomegalias Movilidad activa y pasiva, y fuerza muscular: disminuidas en las regiones comprometidas por dolor. Dolor en las maniobras de movilización de cadera izquierda (referida espontáneamente a región inguinal), con limitación de todos los movimientos pero sobre todo la rotación interna. Trofismo y tonismo muscular: s/p. Mucosas: húmedas. Cuello: s/p. Ing. Yug: 1/3 con colapso. Ap. Respiratorio: s/p Ap. CV: 2R4F, silencios libres, ritmo sinusal. Pulsos: disminución simétrica de pulsos pedios, resto s/p. Abdomen: normal. No se palpan visceromegalias. Puño percusión bilateral (-). Ex Neurológico: s/p
Exámenes complementarios al ingreso
Laboratorio: Hcto: 41%; Hb: 13,1 g/dl; VCM:88; Leucocitos:21.400, fórmula: en cayado:25%; segmentados:63%; Linfocitos:9%; Monocitos:3%. VSG:125 mm; Urea:70; Creat:1,1; Glucemia:145; Ac Urico:4,4; Artritest: (-) Ionograma: Na 137 K 4,94 Cl 104 GOT:35 ; GPT:226 ; Fal:558 ; BbT:0,7 ; BbD:0,2
Orina: Color: ámbar; aspecto: turbio; pH:6,0; d:1020; Sedimento: Cel: reg; Leuc: abund; Piocitos: reg; Hematíes: abund; Hb:++.
Se toman 2 Hemocultivos y Urocultivo Se solicitan Rx Se solicita ecocardiograma
Evolución: 2º Día Ecocardiograma transtorácico : normal. Afebril.Continúa con dolor, principalmente en la rodilla, en la que tiene signos de flogosis. Interconsulta infectología. Se solicita FAN, serologías Hepatitis B y C, VDRL y artritest. Informe provisorio de Hemocultivos positivos 2/2 para Cocos Gram (+). Ecografía abdominal: normal. Ecografía de partes blandas de rodilla derecha: imagen compatible con celulitis y colección lineal, que impresiona en contacto con la articulación, en la que se observa aumento del líquido sinovial con refringencias. Interconsulta traumatología. Se realiza artrocentesis de rodilla, extrayéndose líquido purulento, que se envía a cultivo.Comienza Cefalotina Clindamicina
Evolución: 3º Día: Se realiza artrotomía de rodilla derecha y toilette. Se evacúa material purulento. Diagnóstico: Artritis séptica de rodilla. Lab: GGT: 167 UI/l
Evolución: 6º Día: Sin fiebre con doble esquema ATB. Mejorada la artritis de rodilla y esternoclavicular. Continúa celulitis de muñeca derecha.Se solicita Rx de muñeca; ecocardiograma transesofágico.
Laboratorio: GB: 11.800 (N:88%/L:10%); Gluc:105; Creat:0,6; Urea:53; PCR:+; VES:115mm.
Informe hemocultivos + 2/2: Staphylococcus Aureus sensible a todos los ATB ensayados (Meti; Genta; Rifa; Clinda; Vanco; Eritro)
Urocultivo: Staphylococcus Aureus >105 UFC con igual antibiograma.
Evolución: 8º Día Mejoría del estado general, continúa sin fiebre. Con igual esquema ATB. Menor dolor en rodilla y esternoclavicular. Informe líquido sinovial: Gram: Staphylococcus Aureus , igual antibiograma
Evolución: 10º y 11º Días: Presenta nuevos picos febriles. Aumento del dolor y flogosis sobre todo en la rodilla derecha.
Infectología: se sugiere nueva toilette con envío de material a cultivo; Hemocultivos x 3; Ecocardiograma transesofágico y agregar Rifampicina 300mg. VO c/12 hs. Laboratorio: GB: 9.800 (N:83% / L:14%) Hcto: 25%; Hb: 8,2; VCM: 80fl; Urea: 57; PCR: +
Evolución: 14º Día: se realiza nueva artrotomía de rodilla. Se reseca sinovial hipertrófica. Diagnóstico: Artritis séptica.
Interconsulta hematología: Anemia secundaria a sepsis.
Evolución: 17º Día: 24 hs sin fiebre. Clínicamente mejor.Laboratorio: GB: 6.300 (N:73% / L:22%) Hcto: 24,3%; Hb: 7,8; VES: 120mm; Urea:26;Creat:0,69; PCR: ++
Evolución: 18º y 19º Días:Vuelve a presentar fiebre de 38º.
Evolución: 20º Día: Persiste febril, con flogosis en rodilla derecha. No tolera ATB por VO. Infectología: sugiere IC ortopedia para evaluar nueva toilette; nuevo par de Hemocultivos y tratamiento empírico para Endocarditis con cefalotina 2g EV c/4hs + gentamicina 80mg EV c/8hs + rifampicina 300mg VO c/12hs.
Evolución: 21º Día: Presenta distensión abdominal y diarrea. Dolor en hipocondrio derecho. Laboratorio: GB: 9.100 (N:65% / L:29%) Hto: 23,6%; Hb: 7,7; VES: 150mm; Urea: 15; Creat:0,66; Glucemia:88; GOT:23; GPT:26 ; Fal:556 ; BbT:0,78 ; BbD:0,18
Evolución: 22º Día:Presenta fiebre. Abdomen muy distendido, con dolor en hipocondrio, flanco y fosa ilíaca derechos. Tenesmo rectal. Tacto rectal: ampolla libre, esfínter normotónico. Rx de abdomen: asas delgadas dilatadas.Se realiza artroscopía: sinovectomía y lavado con abundante Sol Fisiol Diagnóstico: artritis séptica. Informe HC x 3: Negativos a los 7 días
Evolución: 23º Día: Dolor en rodilla, flogosis y aumento de Tº local. Dolor abdominal y distensión. Tenesmo rectal. Diarrea. Rx de abdomen: dilatación de asas de delgado y signo de revoque.Laboratorio: Hto: 26%; Hb: 8,6 g/dl; GB:16.200, (N:82%; L:14%; M:4%); VES:140; Urea:17; Creat:0,9; Ionograma: 140 / 3,94 / 104; GOT:24 ; GPT:15; Fal:442; BbT:0,76; BbD:0,11 Se indica Metronidazol VO.
Evolución: 26º Día Sin fiebre. Presenta diarrea y vómitos. Continúa muy distendida, con dolor en hemiabdomen derecho. Se coloca vía central para asegurar acceso venoso.
Evolución: 26º Día: Ecografía abdominal: gran cantidad de líquido libre en cavidad. TAC abdominal: Moderada cantidad de líquido libre abdómino pelviano. Divertículos sigmoideos. Resto s/p. Coprocultivo y hemocultivos negativos. Laboratorio: Hcto: 29%; Hb: 9,5 g/dl; GB:20.600, (N:84%; L:12%; M:4%); Urea:36; Ionograma: Na 129 K 2,43 Cl 101; GOT:28 ; GPT:18; Fal:288; BbT:0,72; BbD:0,12; Gases: pH:7,39; pCO2:30; pO2:70; HCO3:18; EB:-6,9; SatO2:94%.
Evolución: 30º Día: Sin fiebre. Aparente buena evolución de la artritis de rodilla. Persiste el dolor abdominal. ETE: Negativo para endocarditis.Laboratorio: Hcto: 25%; Hb: 8,1 g/dl; GB:18.200, (N:87%; L:8%; M:5%); Ionograma: Na 126 K 2,49 Cl 100.Alta voluntaria debido a aque la paciente se negaba a seguir internada , traslada a localidad de origen para continuar tratamiento.Informe de anatomía patológica de material periarticular (1º Biopsia). Microscopía: Tejido periarticular con edema e infiltrados inflamatorios crónicos linfocíticos de tipo inespecíficos. Diagnóstico: Cuadro relacionable con periartritis inespecífica. No se hallaron nódulos reumatoides. 2º Biopsia: Sinovitis crónica granulomatosa
Reingreso : 48 hs luego del egreso, vuelve por taquipnea, hipotensión, dolor abdominal. Al examen físico: abdomen globoso, dolor generalizado, semiología de ascitis. Tacto rectal: materia fecal de aspecto muco hemático Ecografía abdominal: líquido libre abdominal. No derrame pleural. Laboratorio: Hcto: 23%; Hb: 7,7 g/dl; GB:27.700, (N:90%; L:7%; M:3%); Urea:75; Creat:7,2; Ionograma: Na131 K 2,23 Cl 102; GOT:23 ; GPT:10; Fal:357; BbT:0,88; BbD:0,15; Amilasemia: 83 CPK:50; MB:18; TP:13´´100%. Prot.Totales: 5,8; Albúmina: 1,8 Gases: pH:7,25; pCO2:19; pO2:76; HCO3:8,4; EB:-18,7; SatO2:94%.
Orina: pH:6; dens:1020; Prot:++; Leucocitos :Abund cant; Piocitos:Abund cant ; Hematíes :-; Cilindros:-
Líquido ascítico: Amarillo, límpido, negativo, pH: 7,5; d:1020; Glucosa: 90; proteínas: 2,9g%; Albúmina: 0,9; Amilasa: 46 U/l. Leucocitos: 500 (N:63% / L:33%)Hemocultivos x 2; urocultivo; retrocultivo; cultivo y citología de líquido ascítico. Se transfunde 1 Unidad de GR
IC cirugía (punción ascitis no se obtiene sangre ni pus – conducta expectante) Pase a UTI
UTI 1º Día: Laboratorio: Hcto: 28%; Hb: 9,2 g/dl; GB:41.500, (N:94%; L:4%; M:2%); Ionograma: Na 133 K 2,28 Cl 103
Gases: pH:7,24; pCO2:17; pO2:90; HCO3:7,1; EB:-20,2; SatO2:94%. HIV: (-) Se interpreta como sepsis Se rota ATB a Vancomicina – Meropenem
Se agrega dexametasona
UTI 2º Día: Distres respiratorio agudo con compromiso del sensorio sin foco. ARM. FAN; AntiDNA; Smith; RNP-1; ANCA-C y P; Anti Hepatitis C; HBS Ag; IgG Anti CMV: Todos negativos. Hemocultivos, Retro Uro Líquido ascítico: Negativos 
UTI 4º Día Falla multiorgánico. Óbito a las 18:25 hs.
Discusión 
En el ateneo se discutieron los distintos puntos presentados en este complejo caso de evolución fatal. En el mismo se consideró que la paciente presentó 2 etapas. La primera de ellas es el curso de una poliartritis séptica por Staphylococcus aureus, y la segunda caracterizada por lo que impresionó como una complicación de la primera, supuestamente una sepsis a punto de partida abdominal que evolucionó al distress respiratorio y óbito.
Con respecto a la primera etapa, el único antecedente de la paciente que pudiera estar relacionado con su enfermedad actual fue un procedimiento dentario realizado 15 días antes, donde no hubo extracción de pieza dentaria. Comienza entonces, luego de dos semanas con un síndrome de quebrantamiento general, probablemente fiebre (no documentada) y artritis aditiva de grandes articulaciones rodilla, cadera y posteriormente esternoclavicular, precedidas por lumbalgia baja, posiblemente relacionada con compromiso de sacroilíacas. Del examen semiológico de la paciente, surgieron dos elementos que fueron considerados importantes para sospechar la etiología infecciosa del cuadro, la primera de ellas el componente de eritema (rubor) en las articulaciones afectadas, descripto fundamentalmente en las artritis infecciosas, cristálicas (gota y seudogota), y en la Fiebre Reumática, y el segundo, el compromiso de la esternoclavicular, articulación que sugiere fuertemente etiología infecciosa. El rescate de Staphylococcus aureus de hemocultivos, articulación de la rodilla, y del urocultivo es congruente con sepsis estafilococcica con impactos en riñón y articulaciones. El foco primario no fue evidenciado durante el estudio de la paciente y se sospechó de la movilización a partir de un procedimiento dentario. Endocarditis bacteriana fue descartada por la clínica así como por imágenes (ETE). Llamó la atención el compromiso de tantas articulaciones por un cuadro bacteriano no Gonocóccico. Se consideraron aspectos patofisiológicos de la artritis infecciosa y en ese sentido se destacó que la articulación puede ser invadida por gérmenes por: 1º inoculación directa(trauma artrocentesis), 2º a punto de partida de tejidos periarticulares infectados, o 3º por vía sanguínea(la ruta mas común). Normalmente la articulación se defiende bien de estas situaciones a pesar de que la sinovial no tiene membrana basal, debido a que las células sinoviales poseen una actividad fagocítica significativa, y a que el líquido sinovial tiene actividad bactericida. En enfermedades articulares (AR, Lupus) estos mecanismos se ven afectados, y de allí la predisposición a infecciones en estos procesos. Específicamente en la AR la membrana sinovial exhibe una neovascularización y expresa factores de adhesión, lo que la predispone a la infección por vía hematógena. Nuestra paciente no presentaba antecedentes de enfermedad articular previa, así como tampoco tenía ningún factor predisponerte como Diabetes, drogadicción por via EV, alcoholismo , inmunodepresión de otra causa por lo que se desprende de la Historia Clínica. A su vez, hay factores propios de algunas bacterias que les confieren un especial tropismo por las articulaciones. Tal es el caso de Staphylococcus aureus. Este microorganismo es capaz de unirse a sialoproteina articular, fibronectina, elastina, ácido hialurónico y a materiales protésicos (cuando los hubiere) por medio de Factores de adhesión específicos. El daño a la articulación lo producen tanto un efecto lesivo propio de la bacteria que en el caso de Staphylococcus aureus es una proteasa condrocítica, como la respuesta leucocítico polimorfonuclear del huésped. Lo habitual en artritis séptica es que se afecte una articulación, preferentemente la rodilla, aunque articulaciones diartrodiales como sacroilíacas y esternoclaviculares pueden también afectarse, sobre todo en drogadictos por vía endovenosa. La afectación poliarticular es común en pacientes con AR.
Muchas veces la infección de una articulación puede confundir con un proceso reumatológico mas que un proceso infeccioso, sin embargo hay elementos de la historia clínica que son sugestivos de infección como : 1º) agudeza de comienzo del dolor articular, 2º) aparición de dolor agudo articular en una articulación con dolor crónico, 3º) historia previa de enfermedad articular o trauma, artrocentesis etc, 4º) la presencia de síntomas extraarticulares. Buscar siempre el antecedente de condiciones predisponentes como Diabetes, Linfoma, Tumores sólidos, deficiencias del complemento (C7, C8), uso de drogas inmunosupresoras, hipogamaglobulinemia, enfermedades reumatológicas etc, ninguna de las cuales tenía nuestra paciente.
Dicho todo esto, no quedó claro en la discusión del caso, porqué una paciente en pleno estado de salud y sin ningún factor predisponente local ni general, se presentó con una poliartritis séptica que le comprometió al menos 4 articulaciones. De todas maneras quedó claro que con los elementos diagnósticos de los que disponemos hoy día estamos observando solo una parte muy superficial del problema, que se desarrolla a nivel molecular. Y seguramente en un futuro no muy lejano entendamos mejor el proceso con el descubrimiento de mecanismos íntimos moleculares relacionados con el germen(expresión de moléculas de superficie, expresión de genes de invasividad etc), y del huésped, o cuando todos estos mecanismos muchos de los cuales se conocen pero a nivel de laboratorio de investigación estén disponibles en la práctica clínica diaria. Un dato interesante fue que a pesar de la gran sensibilidad del germen (Estafilococo Aureus Meticilino Sensible) a gran cantidad de ATB correcta indicación y dosificación de los mismos la paciente no pudo resolver su situación infecciosa de la rodilla, aun habiéndose procedido al drenaje en varias oportunidades, en la última de las cuales se realizó sinovectomía.
El siguiente aspecto considerado fue el dolor abdominal, distensión generalizada y diarrea acompañada de síntomas rectales de pujos, tenesmo y eliminación de heces descripta como “jalea de grosella” el día 21 de internación. Lógicamente este cuadro hizo sospechar a los médicos que la asistieron, en una paciente internada por mas de 3 semanas con tratamientos antibióticos de amplio espectro, en un cuadro de diarrea por ATB presuntamente relacionada a Clostridium difficile, mas allá de descartar otras causas de abdomen agudo y la evaluación por cirugía. Se tomaron muestras para directo, cultivo de materia fecal (no se investigó toxina) y se comenzó tratamiento empírico con Metronidazol VO. La paciente siguió con mala evolución y agregó una ascitis de gran volumen que obligó a reestudiarla desde el punto de vista de imágenes y nueva interconsulta con servicio de cirugía. La presencia de ascitis, aun masiva puede asociarse a infecciones severas por Clostridium difficile. Este es un germen cuya colonización y posterior desarrollo resulta de un disturbio en la flora bacteriana colónica. Posteriormente libera una toxina que causa daño e inflamación mucosa. Las cepas patogénicas de C difficile producen 2 toxinas: la toxina A que es una enterotoxina y la toxina B que es una citotoxina, siendo ambas patogénicas. La colonización por C difficile en humanos puede causar un espectro de condiciones clínicas que van desde el estado de portador asintomático, diarrea autolimitada, colitis seudomembranosa , hasta una colitis fulminante con perforación colónica . Los síntomas incluyen diarrea leve a moderada raramente con sangre dolores abdominales de tipo cólico de gran intensidad como tenía la paciente en discusión, anorexia malestar general, fiebre deshidratación, reacción peritoneal y a veces una abdomen agudo perforativo.
La paciente decidió alta voluntaria después de estar 48 hs afebril para seguir tratamiento en su localidad, pero desgraciadamente debió reinternarse con un cuadro de taquipnea, hipotensión, dolor y distensión abdominal generalizada con gran volumen de ascitis 48 hs después de su externación.
Este reingreso fue el último aspecto discutido en el ateneo, consideándose varias posibilidades diagnósticas. Entre ellas la de TEP, Neumonía intrahospitalaria con evolución a distress respiratorio etc . Pero la hipótesis diagnóstica mas plausible parece ser que la paciente tuviera una mala evolución de una infección asociada a C difficile, presentando una forma fulminante de colitis que probablemente se haya complicado con perforación, peritonitis, o traslocación bacteriana, infección secundaria de la ascitis reactiva que había presentado en la internación anterior, acidosis metabólica distress respiratorio grave , shock séptico y óbito
Diagnóstico final:
1º) Sepsis estafilocóccica con impactos renales (Pielonefritis hematógena), Poliartritis séptica de probable foco de origen odontógeno. 2º) Colitis fulminante por C difficile.
3º) Peritonitis secundaria por probable perforación intestinal o traslocación bacteriana.
4º) Acidosis Metabólica Distress respiratorio, Shock séptico, Óbito.Presentó el Dr Jua Bai

Dos pacientes con SIDA y manifestaciones neurologicas focales

Ateneo Hospital Pintos 28/05/08. Dos pacientes con Sida y manifestaciones neurológicas focales

En este momento se encuentran internados en la sala dos pacientes con SIDA y manifestaciones neurológicas focales por lo que después de haber sido presentados brevemente se realizó una actualización del tema a cargo de la Dra Belén Tillet
Paciente nº 1
Sexo masculino 33 años que consulta a la sala de emergencias por convulsiones tónico clónicas generalizadas y excitación psicomotriz posterior। Como antecedentes se constatan: alcoholismo intenso, drogadicción por vía endovenosa, y HIV diagnosticado hace 10 años. Se interpreta inicialmente por probable intoxicación alcohólica vs abstinencia alcohólica en el contexto del abandono de medicación anticomicial. En el examen clínico se constata desubicación temporoespacial, fiebre de 38,5ºC, trastornos del habla, incoordinación motora en la marcha. Se realiza Punción lumbar que arrojó resultados normales tanto en el análisis físico químico como bacteriológico. VDRL(-,) tinta China (-), y TAC de cerebro que mostró una imagen dudosa en región temporal izquierda por lo que se solicitó RMN. Esta última mostró la presencia de múltiples imágenes hipointensas en T1 hiperintensas en T2 sin efecto de masa supratentoriales y en fosa posterior sugestivas de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

Paciente nº 2Paciente de 56 años de edad, sexo masculino,con antecedentes de tabaquismo aprox 30 pack/year, HVB crónica que en el mes de Marzo de 2008 cursa internación por astenia, perdida de peso, anorexia, adelgazamiento progresivo en los últimos meses aprox 10 kg, sin causa evidente. Se realizan exámenes de laboratorio con anemia leve y ERS elevada, Rx tórax, se solicita colon por enema sin evidenciar alteraciones patológicas, previo al alta se evidencia tricitopenia, las cual es evaluada por hematólogo que al realizar frotis de sangre periférica no evidencia alteración.En abril de 2008 ingresa por Síndrome cerebeloso que se interpreta de causa isquémica (RMN imágenes compatibles con infartos isquemicos en lobulo cerebeloso izquierdo) se realiza ecocardiograma y ecodoppler de vasos de cuello para descartar causa embolígena que fue de características normales, previo al alta aparece resultado de laboratorio HIV + del 22/11/2007, se conecta con servicio de infectología, solicitándose la carga viral, recuento de CD4 y se inicia tto antiretroviral. El 21/05/2008 ingresa al hospital por cuadro de paralisi faciobraquiocrural izq + hemianopsia izq. Se realiza RMN: .Imagen hiperintensa en T२ en cerebelo izquierdo y pedúnculo cerebral compatible con isquemia aguda. Imagen hiperintensa en T२ en protuberancia derecha. Multiples imagenes puntiformes hiperintensas en sustancia blanca profunda, periventricular y corticosubcortical inespecifica, podria corresponder a gliosis.Se realiza Punción lumbar con ligero aumento de proteinas, tinta china (-)El paciente evoluciona con signos de Hipertensión endocraneana , se inicia tratamiento con corticoides, anfotericinaB , Leucovorina, TMS y tratamiento antituberculosos con tres drogas, continua con tto antiretroviral, con ligera mejoria del foco neurologico y desaparicion de los signos de HTE ( los corticoides se suspendieron a las 48 hs de iniciado el tto).El cuadro de imágenes en RMN es interpretado por las características de Hipointensidad en T1, Hiperintensidad en T२ y ausencia de efecto de masa, como “compatible” con Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

Al momento de la presentación en Ateneo se carece en ambos pacientes del nivel de CD4 actual y no constan tampoco en la Historia Clínica resultados previos, aunque se sospecha por la clínica, laboratorio e imágenes, profunda inmunodepresión en los dos casos.


Lesiones Neurológicas focales en HIV
HIV ® neurotrópico, infecta SNC en estadíos tempranos.
Prevalencia de enf. Neurológica en HIV sintomáticos → 39%–70%
De 390 autopsias pac con SIDA ® 63% de los cerebros características anormales.


Complicaciones neurológicas de la infección por HIV
Procesos primarios:
1) Demencia asociada al SIDA
2) Mielopatía vacuolar
3) Enfermedad cerebrovascular
4) Polineuropatía desmielinizante inflamatoria
5) Meningitis aséptica
6) Polineuropatía simétrica distal
7) Mononeuritis Múltiple
8) Miopatia
9)

Procesos secundarios:
1) Toxoplasmosis
2) Leucoencefalopatía multifocal progresiva
3) Linfoma primario de SNC
4) Infección por Criptococo Neoformans
5) Encefalitis por CMV
6) Poliradiculopatía por CMV
7) Meningitis TBC
8) Neurosífilis
9) Infección por Nocardia
10) Infección por Aspergillus
11) Infección por Tripanosoma Cruzi
12)

Lesiones neurológicas focales en HIVToxoplasmosis
Linfoma Primario SNC.
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.
Lesiones por CMV.
Criptococo.
TBC.
Chagas.


Toxoplasmosis cerebral:Toxoplasma gondii Parásito intracelular
Tradicionalmente el agente mas común en HIV + lesiones focales.
La incidencia estaría disminuyendo.
T. gondii como causal de lesiones focales cerebrales:
72% en 1991 y 19% en1996
El humano se puede infectar:
Por comer quistes excretados en heces de gatos.
Por comer carne mal cocida de cerdos - corderos, con quistes tisulares.
No hay contagio de persona a persona.
En diferentes países distintos % de seropositividades para toxo:
EE -UU 3% - 30%, Francia 73%–90%.
En pacientes con SIDA, la encefalitis por Toxoplasmosis es en general por reactivación de quistes latentes.
La primoinfección puede provocar enfermedad aguda neurológica o diseminada.
Pacientes HIV (+) y Toxoplasmosis >80% <100> 200
Clínica:Subaguda - Limitada a SNC
Cefalea (49%–55% )
Fiebre (41%–47%),
hemiparesia (39%–49%),
cambios conductuales y signos psicomotores (37%–38%)
ataxia (30%)
convulsiones (24%–29%),
confusión ( 15%–52%),
letargia (12%–43%),
parálsis de nervios craneales (17%–28%)
Laboratorio:94-97 % pacientes con Toxoplasmosis de SNC tienen serología positiva (IgG).
La serología (+) no establece el diagnóstico por si sola
Serología negativa →<3%–6%>TC y RMI Típicamente 2 o más lesiones focales hipoI T1 –hiperI T2 con realce en anillo y edema perilesional. 27%–43% Lesión única Tamaño muy variable. Ubicaciones + frecuentes: Lóbulo parietal o frontal Unión corticomedular Ganglios basales Tálamo Glándula pituitaria Hasta un 10 % pueden presentarse como una encefalitis difusa sin lesiones focales.
Diagnóstico: Diagnóstico definitivo x biopsia। En la práctica tratamiento empírico: Lesiones múltiples con realce en anillo। Pacientes con lesión única y serología (+)। Con tratamiento: 86% mejoría clínica al día 7 95% mejoría por imágenes al día 14 Si no hay mejoría a las 2 semanas → considerar otro diagnóstico।
Tratamiento: Pre HAART supervivencia promedio (aún con tto antitoxo) 10 meses. TTO de elección: pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina 6 semanas terapia de inducción. 6 semanas terapia de mantenimiento (con dosis mas bajas). Tto exitoso >70%–85%
Si no tolera sulfadiazina:
pirimetamina + clindamicina + leucovorina (<>Linfoma Primario SNC
2da causa de enf focal SNC en HIV Prevalencia estable a pesar del HAART। Se ve en SIDA avanzado →CD4 <50>no Hodgkin। Tipo B. Alto grado.Agresivos। Poco común afección extra SNC. Etiopatogenia.
EBV (virus de Epstein Barr) y Linfoma primario de SNC: En pacientes con SIDA ,el genoma del Virus Epstein-Barr (EBV) se encuentra en las células de linfoma primario de SNC en casi el 100% de los casos. Factores por los cuales la infección con EBV puede llevar a Linfoma en SIDA: Capacidad del EBV de transformar células B Mutaciones inducidas por el EBV en genes supresores de tumores , como el p53. Depleción de células T CD 8 específicas para el EBV por el HIV Disregulación inmune y expansión no controlada de células B en las etapas tardías del SIDA Clínica: Alteración del estado mental (confusion, pérdida de memoria, letargia) 48%–60% hemiparesia, disfasia, o trastornos sensoriales, 31%–78%; convulsiones 15%–41%; pares craneales 10%–18%; cefalea 5%–45% síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de > 10% de peso)
LCRFísico químico inespecífico: aumento de proteínas, leve pleocitosis mononuclear
Citológico LCR:
Diagnostico en 10%–30% de linfoma no Hodgkin’s en pac HIV (-). <> 80% (50 -100%)
Especificidad 94% - 100%
Estudio standard en pacientes con lesiones focales que refuerzan en SNC.
Imágenes
Lesiones en gral supratentoriales y multicéntricas , pero 33- 50% lesiones únicas.
TC o RMI:
lesiones en gral: Son hipodensas en TC – hipointensa T1, hiperintensa en T2pero que pueden ser isodensas o hiperdensas en TC e isontensa o hipointensa en RMI T2 (característico)Realce con contraste homogéneo o en anillo.
Edema y efecto de masa
En cerebro, cerebelo., Ganglios basales , T del E.
Localizaciones características:
Adyacentes a espacios con LCR periventricularer o meningeas
Cuerpo calloso. Pueden cruzar a través del cuerpo calloso
Diseminación subependimaria
Tratamiento:
Pre-HAART: superviviencia media sin tto 1–2.5 meses
Como es multifocal gte no se puede resecar completamente por cirugía.
Terapia radiante
En un 50%–75% de los casos, radioterapia (cranial whole-brain radiation) reduce el tamaño del tumor y mejora los síntomas , pero con una mejoría media en la supervivencia de solo 1 a 3 meses.
debido a la gran Intensidad trae secuelas importantes.
Radioterapia 3D. Gamma Unit
Actualmente protocolos que combinan quimio con Radioterapia mejor respuesta.
Quimio : Metotrexate (+ leucovorina) sistémica o intratecal ,sola o acompañada.
HAART ?
¿Toxoplasmosis o Linfoma? ( Duda cotidiana)Linfoma (+ que toxoplasmosis):
Lesión solitaria
Periventricular
Diseminación subependimaria.
Realce homogéneo.
Pero con la clínica, laboratorio, imágenes no hay especificidad suficiente para diferenciar Linfoma de Toxoplasmosis
A veces coincide mas de un proceso.
Nuevos tests diagnósticos:Espectroscopía por RMIPara diferenciar Toxoplasmosis -Linfoma primario deSNC - LMP.
Algunos autores encontraron diferentes perfiles de metabolitos. Otros no.
Toxoplasmosis -> aum del lactato/lípidos, inespecífico.
Linfoma Primario de SNC > aumento de colina
LMP-> aumento de colina
Coeficientes de difusión por RMI
Perfusión por RMIAlgunos estudios encontraron un aumento significativo en el volumen de sangre relativo en linfomas.
Thallium-201 Single-Photon Emission CT (SPECT)
Para diferenciar Linfoma primario de SNC de Toxoplasmosis.
Las células tumorales tienen una mayor actividad metabólica acumulan más Talio 201 que el tejido normal alrededor.
Comparación con otras áreas del cerebro no afectadas.
Lesiones que no retienen talio: negativas/no malignas.
Sensibilidad 60 - 70% Especificidad 89%
Corticoides no disminuirían la Sensibilidad de esta técnica.
Tomografía por Emisión de Positrones. (PET)Las células malignas captan el trazador a una tasa mayor que el tejido no maligno.
Tumores → hipermetabolicos o “calientes”.
Toxoplasmosis → Hipometabólico.
Linfoma primario SNC → hipermetabolico.
LMP → Hipo o hipermetabolico.

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva(LMP)LMP → Desmielinización de SNC por Virus JC
Prevalencia en SIDA 0,9 – 1,8%
No habría disminuido demasiado con HAART.
Patogenia:
Causada x Virus JC
Papovavirus que contiene ADN
Se adquiere de manera asintomática en la niñez o adolescencia
Infecta hasta al 90 % de la población gral.
Infección aguda asintomática.
LMP única enfermedad a la que se lo asocia.
Permanece latente en tejido linfoide y riñón y puede reactivarse durante períodos de inmunosupresión.
Ataque a oligodendrocitos
Inclusiones virales en la oligodendroglía.
Desmielinización multifocal
Manifestación tardía del SIDA (CD4 35–104 c/microL)
Pero en un 7%–25% de los pac. CD4 >200 c/microL
ClínicaLo mas característico es el déficit cognitivo + signos de foco
Inicio subagudo y progresión lenta.
Los síntomas dependen de localización:
Déficits cognitivos, trastornos del habla, hemiparesia, dificultad en la marcha, incoordinación de las piernas.Alteraciones visuales 30%–50%, hemianopsia homónima, cuadrantopsia o ceguera cortical (Síndrome de Antón)
LCRFísico químico en LCR no es diagnóstico(inespecífico)
Aumento leve de proteínas.
Pleocitosis mononuclear leve (<20>Imágenes TC hipodensas / RMI hipoI T1 hiperI T2 En gral. Lesiones múltiples y bilaterales, pero en ocasiones lesiones únicas. Localización: en cualquier zona de la sustancia blanca Mas común en lóbulo . frontal, parietal, occipital Pueden estar en fosa posterior. Puede afectar sustancia gris pero solamente junto a afectación de la sustancia blanca. No efecto de masa ni realce con Gadolinio (salvo reconstitución inmunológica)
Diagnóstico Diagnóstico definitivo biopsia… Pero se difiere la biopsia en pacientes con: síntomas característicos Imagen compatible y PCR LCR JCV (+)। Dx diferencial: Encefalitis CMV Demencia por HIV PML se diferencia de toxoplasmosis y linfoma x imágenes + clínica + laboratorio। Tratamiento HAART tratamiento standard para pacientes con LMP. Mejoría de supervivencia en pacientes que reciben HAART. Mecanismo de acción HAART → inmunurestauración. Tasa de supervivencia a 6 meses de pacientes que recibieron inhibidores de proteasa, el doble de los que no lo recibieron. Ocasionalmente: la LMP aparece en pacientes que estan recibiendo HAART. Sindrome de reconstitución inmune → lesiones que realzan Pacientes con LMP que no mejoran neurológicamente con HAART a pesar de una buena respuesta virológica e inmunológica. Reconstitución inmune versus Historia natural de la enfermedad Pronóstico Tradicionalmente pobre, sobrevida 1 – 6 meses. Pero aprox. 8% de los pacientes tienen un curso mas benigno, con recuperación e incluso remisión.
Lesiones por कमव
40 – 100% de la población general (+) para CMV CMV cerebral. en SIDA → por reactivación (en gral. de retinitis o enfermedad gastrointestinal). En pacientes con: bajos CD4 (<50> 100.000 copias /ml)
MAC/MAI previo
Subdiagnosticado: en autopsias CMV en 12%–40% de cerebros.
Dificultad diagnóstica → es común que haya otra enfermedad oportunista en SNC cuando CMV es diagnosticado.


CMV y SNC : 1) Ventriculoencefalitis। 2) Encefalitis difusa micronodular।

Ventriculoencefalitis:
Clínica: inicio rápidamente progresivo o subagudo
Fiebre, somnolencia, bradipsiquia, desorientación, deficits focales, convulsiones cefalea déficits de pares craneales, nistagmo, signos de foco en 30% de los casos
LCRAumento de proteínas. Pleocitosis
Ventriculoencefalitis aislada → la pleocitosis es de mononucleares.
Si hay radiculomielitis concomitante → predominancia de neutrofilosy/o hipoglucorraquia
RMI
Agrandamiento ventricular progresivo
Realce periventricular
Hiperintensidad periventricular en T2
Encefalitis difusa micronodular:
Micronódulos multifocales difusos:
En sustancia gris
Corteza ,
Ganglios basales
Tronco cerebral
Cerebelo
Pueden presentarse como síndrome demencial
Diagnóstico
IgG CMV en plasma → si negativo aleja el diagnóstico pero no lo descarta
Cultivo LCR → (+) 10 - 25%
PCR LCR CMV S >80% E >90%.
TratamientoCMV SNC mal pronóstico.
Muerte 1–7 meses.
Ganciclovir bajas concentraciones en LCR, pobre respuesta.
Foscarnet, mejor concentración en LCR.
A pesar de la falta de datos se justificaría la terapia combinada.
Un estudio combinó foscarnet-ganciclovir en 31 pac con CMV neurológica supervivencia media 94 días, comparado con 42 días de un grupo control histórico tratado con monoterapia.
Mayor toxicidad.
HAART a todos.


Otras infecciones que pueden dar lesiones focales en SNCCryptococcus neoformans, *
Mycobacterium tuberculosis.*
Histoplasma capsulatum, *
Chagas
Nocardia species, Nocardia a menudo se presenta como multiples abscesos cerebrales.
Varicella-zoster
Aspergillus.
Listeria monocytogenes,
Treponema pallidum.
Son mas comúnmente causa de meningitis pero se pueden presentar como procesos focales


Criptococosis<>Tuberculosis
Lesiones Focales TBC en HIV Por infección primaria o por reactivación de lesión latente. Tuberculomas Abscesos cerebrales tuberculosos Independiente de CD4 Pero si CD4 <>centro con necrosis caseosa, cápsula.
Unicos o múltiples.
Edema perilesional.
Evidencia de TBC en otros niveles o TBC previa en <>Chagas
Chagas – Lesiones focales de SNC Generalidades: Causada por Trypanosoma cruzi Infección aguda → parasitemia a niveles altos. ↓ Meses Infección crónica → parasitemia intermitente a niveles bajos. Reactivación Chagas en SIDA (<200> S pero tardan 2-8 semanas en hacerse positivos
Serología IgG en crónicos
Para decir que es + se requieren 2 técnicas distintas +. ( hemaglutinacion indirecta, aglutinación directa , fijación de complemento, inmunofluorescencia indirecta, y ELISA)
Serología (–) no descarta.
1ro. Serología.
2do. Métodos directos (sangre – LCR - biopsia).
Si gota gruesa (+) → PL
Confirma DX PL tripomastigote en LCR o Biopsia.
Tratamiento1ra. Línea Benznidazol,
5–8 mg/kg/día x 30 – 60 días.
Efectos adversos neuropatía periféricarash y granulocitopenia
2da. Línea Nifurtimox, 10 mg/kg/día. Efectos adversos anorexia, nausea, vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso, inquietud, convulsiones, y neuropatía periférica

Biopsia cerebralSigue siendo el Gold Standard para las lesiones focales en HIV.
Técnica mas común biopsia estereotáxica guiada por TAC o RMI.
Dx definitivo en mas de 90% de los casos.
18 % de las biopsias→Dx de lesión distinta de Toxoplasmosis, Linfoma primario de SNC o LMP .
6 % de las biopsias → mas de un diagnóstico de la muestra de una sola lesión.
Presentó la Dra Belén Tillet

Mujer de 46años con dolor en pie de un año de evolucion

Ateneo Hospital Pintos 18/06/08. Mujer de 46 años con dolor en pie de 1 año de evolución

Paciente femenina Edad: 46 añosFecha de consulta: Abril del 2007Motivo de consulta: dolor en cara interna de pie izquierdo
Antecedentes: no presenta
Enfermedad actual: dolor en cara interna de pie izquierdo que apareció post esfuerzo de 1 mes de evolución que limitaba la deambulación. Es evaluada por medico clínico quien diagnostica tendinitis e indica tto con aines al que no responde por lo que es derivada al Servicio de Traumatología quienes confirman diagnóstico e indican aines im, calor y reposo.
Ante la falta de respuesta al tratamiento consulta nuevamente con otro Traumatólogo quien solicita Rx. Pie izquierdo que presenta signos de osteoporosis, indicándole venda elástica, kinesioterapia, aines y calcio.
La paciente persiste sintomática asociándose una tumefacción en dorso de pie por lo que consulta y le realizan una ecografía de partes blandas en la que se observa edema del TCS sin colección. Indican aines y reposo.Ante la falta de respuesta la paciente consulta con un especialista en Traumatología en la ciudad de La Plata
Traumatología: solicitan nueva Rx. Ambos pies (Octubre 2007) y laboratorio con ERS 61mm/h. En la Rx comparativa de ambos pies se observa una diferencia notable de densidades óseas a expensas de un proceso osteolítico que involucra huesos del tarso, cuñas y escafoides con tumefacción de partes blandas. Por todo ello y ante la persistencia de la sintomatología se decide la exploración quirúrgicaCirugía: se constató durante el procedimiento un proceso inflamatorio inespecífico, se debridó la zona y se envía para anatomía patológica y cultivos.
Anatomía Patológica: Proceso inflamatorio granulomatoso necrotizante deshabitado.Cultivos: negativos, BAAR negativo.
Sigue con tratamiento con Aines y kinesioterapia con mala respuesta y empeoramiento de la sintomatología por lo que se decide realizar TAC de la zona
TAC(02/08): signos de osteólisis de huesos tarsianos involucrando cuñas y escafoides con importante componente de partes blandas periféricas (proceso osteolítico infeccioso?)
Centellograma oseo Tc99 (02/08): hiperactividad en sector lateral de tarso izquierdo que persiste en las imágenes de 24 horas. Hiperflujo e hiperemia de la zona. Hipercaptación difusa en pie derecho, probablemente originada por alteración de la marchaLaboratorio: ERS 90mm/h
Anatomía patológica (03/08):(material intraóseo, cortical y partes blandas)Cuadro de proceso inflamatorio crónico granulomatoso observable en AR,Fiebre Reumática y LESCultivos: negativosHasta este momento es de hacer notar que después de un año de evolución del proceso, la paciente presentó siempre buen estado general, ausencia de manifestaciones sistémicas como fiebre, sudoración, adelgazamiento, compromiso de piel o mucosas, prurito, articulaciones o partes blandas a excepción del pié izquierdo, nódulos subcutáneos etc.
Tampoco refiere viajes a zonas exóticas en los últimos años
No se le realizaron análisis mas allá de Hemogramas( que siempre fueron normales) y VSG que estaba elevada según consta.
La paciente fue vista durante este año de evolución por especialistas en Traumatología y Ortopedia, y solo después de que se recibe la Anatomía Patológica por Reumatólogos
Se presentó la paciente en Ateneo para discusión diagnóstica, plan de estudio y eventuales tratamientos
A la paciente se le solicitó laboratorio completo con colagenograma (FAN, Anca, Rose Ragan, etc) siendo todos negativos
Rx. Tórax: acentuación de la trama intersticial en ambos campos pulmonaresRx. Pie izquierdo: rarefacción óseaPPD(04/08): 20mm diámetro y 3mm elevación
Se solicita TAC de Tórax que muestra severa intersticiopatía bilateral que en el contexto de la paciente con antecedentes de proceso granulomatoso óseo en pie y PPD hiperérgica, se propone iniciar tratamiento antituberculoso.La paciente vuelve a ciudad de orígen y comienza con vómitos alimentarios,fiebre de 40ºC y cefalea intensa con rápida progresión en horas a diplopía y deterioro del sensorio por lo que se interna en UTI, donde se constata síndrome meníngeo franco.
Se realiza punción lumbar: que mostró un aumento de celularidad con predominio linfocitario aumento de las proteínas y descenso leve de la glucorraquia(lamentablemente no figuran los resultados del estudio físico químico), interpretándose como meningitis Tuberculosa
Se realiza RMN y TAC que muestra numerosas imágenes nodulares tanto supra como infratentoriales compatibles con granulomas tuberculosos
HIV negativo
Cultivo del material del absceso óseo para BAAR positivo al cabo de 90 días.
Se inicia tratamiento tuberculostático por sonda nasogástrica, con lo que comienza una lenta mejoría del cuadro clínico, recuperación del estado de conciencia, y correción de los parámetros humorales
Al cabo de 2 meses de tratamiento la paciente presenta una notable mejoría sin secuelas neurológicas


TuberculosisEs la causa infecciosa que mas muertes produce en el planeta. La OMS estima que 2 billones de pacientes tienen TBC latente y que 3 millones mueren por la enfermedad en todo el mundo

PatofisiologíaLos humanos son los únicos reservorios conocidos para Mycobacterium tuberculosis. Se transmite por vía aérea por las llamadas “droplet nuclei”(microgotas), de aproximadamente 1 a 5 micrones de diámetro. Cada una de ellas puede tener 10 bacilos. Pueden permanecer suspendidas en el aire por varias horas dependiendo del medio ambiente. Estas microgotas son generadas durante la conversación la tos y el estornudo. Un único episodio de tos puede generar 3000 microgotas. Hablar 5 minutos 3000 microgotas cantar durante 1 minuto 3000 microgotas. El estornudo es lejos la forma más eficiente de generar microgotas (decenas de miles) que pueden diseminarse 3 metros a la redonda. Los bacilos que entran así al aparato respiratorio llegan a los espacios aéreos del pulmón, son fagocitados por los macrófagos y conducidos a los linfáticos regionales, teniendo 4 posibilidades o destinos: 1) pueden ser destruidos por el sistema inmune, 2) pueden comenzar a multiplicarse y causar TBC primaria, 3) pueden pasar al estado de latencia y permanecer “dormidos” y 4) pueden proliferar después de un período de latencia (enfermedad de reactivación)
Una vez que el bacilo de Koch entra al organismo hay una etapa en la que todavía la inmunidad celular no ha generado el desarrollo de linfocitos específicos, y se produce entonces la llamada diseminación postprimaria del microorganismo. Son así afectados en esta precoz etapa de la enfermedad los diferentes órganos como la corteza renal, los ganglios linfáticos, los plexos coroideos, las metáfisis óseas, los ovarios y las trompas etc. Una vez que la inmunidad celular específica se hace presente estas pequeñas comunidades de bacilos quedan acantonados de por vida dentro de las células en los diversos tejidos, viviendo en forma latente, con escasa actividad metabólica, la mayoría de las veces en forma definitiva sin expresarse clínicamente nunca en la vida del individuo. Cuando por cualquier motivo la inmunidad disminuye su efectividad alguno de estos focos puede reactivarse y comenzar a proliferar produciendo una forma secundaria de Tuberculosis, en cualquier localización (renal, ganglionar, osteoarticular, meníngea, peritoneal etc).

ClínicaNo nos detendremos en este resumen a describir las manifestaciones de la TBC en los distintos sistemas que puede afectar pero si haremos hincapié en la forma osteoarticular, y de SNC que son, además de la forma pulmonar las que presentó nuestra paciente.


Tuberculosis ósea:
En la década del 80 después de una firme declinación en la incidencia en las décadas anteriores hubo un resurgimiento de la Tuberculosis en general y de la osteoarticular en particular coincidiendo con la aparición del Sida. El patrón de manifestaciones extrapulmonares en general ha cambiado con una mayor incidencia de las mismas (pleural, ganglionar y osteoarticular) y con mayor dificultad para el diagnóstico de las mismas, para lo que se requiere un alto índice de sospecha. Por otro lado, una vez obtenidas las muestras de tejido para estudios diagnósticos, la ausencia frecuente de granulomas, y la ausencia de desarrollo de Mycobacterium tuberculosis no debe descartar la presencia de la enfermedad, para lo que hoy se cuenta con metodología diagnóstica de gran ayuda como niveles de adenosin deaminasa(ADA), y PCR casi imprescindibles para el diagnóstico de TBC extrapulmonar.
La Tuberculosis ósea es una forma de Tuberculosis secundaria producida por la reactivación de un foco óseo sembrado en la etapa de diseminación posprimaria, a veces muchos años después de producida la misma.
El sitio mas común de afectación en la TBC osteoarticular es la columna vertebral (Mal de Pott). Cuyos síntomas incluyen lumbalgia o rigidez dorsolumbar, parálisis en miembros inferiores en pacientes con diagnóstico tardío. Alrededor del 50% de los casos de TBC osteoarticular es extraespinal. La artritis Tuberculosa usualmente afecta una sola articulación. Aunque cualquier articulación puede verse afectada la cadera y la rodilla son las más frecuentemente comprometidas, seguidas por el tobillo, muñeca y hombro. El dolor puede preceder a los cambios radiográficos por semanas a meses. El compromiso de múltiples sitios no es común. Las lesiones óseas puras pueden ser silentes hasta que haya alguna complicación tal como fractura por compresión del hueso, compromiso de tejidos vecinos o formación de abscesos fríos que se pueden drenar espontáneamente a la superficie de la piel. Las lesiones óseas son comúnmente vistas como periostitis o formación de lesiones quísticas. A veces cuando la TBC es multicéntrica presentándose como lesiones osteolíticas requiere hacer diagnóstico diferencial con Mieloma Múltiple, metástasis óseas, u osteomielitis. Otros diagnósticos diferenciales de estas lesiones incluyen Gota, Actinomicosis, Coccidioidomicosis, Maduromicosis, Criptococosis Sífilis etc.
Una PPD positiva y una VSG acelerada son importantes pistas para pensar en TBC, sin embargo la PPD puede ser negativa en 10% , y el mismo porcentaje pueden tener VSG normal!!!
El diagnóstico definitivo depende de la punción aspiración con aguja bajo control radiográfico, ecográfico o por TAC , con el procesamiento adecuado de las muestras para exámenes histopatológicos cultivos, inoculación a cobayos etc. El cultivo tradicional de las micobacterias requieren varias semanas para el desarrollo e identificación. Nuevas tecnologías incluyen sondas ribosomales de RNA o PCR de DNA que permiten la identificación dentro de las 24 hs. Los métodos de cultivos radiométricos (Bactec), permiten obtener desarrollos en tiempos mucho más cortos.
Siempre hay que obtener muestras de sangre para realizar estudios de serología para HIV



Tuberculosis de SNCPatofisiología: en la etapa de diseminación posprimaria los bacilos tuberculosos siembran las meninges o el parénquima cerebral resultando en la formación de pequeños focos subpiales o subependimarios, que pueden pasar a la fase latente por mucho tiempo. Estos focos llamados focos de Rich son los focos de reactivación en el caso de Meningitis Tuberculosa. La diseminación al SNC es mas probable si el paciente desarrolla una TBC miliar. Una vez producidos los focos de Rich, en el paciente con Meningitis Tuberculosa, se produce un crecimiento de estos focos con aumento de tamaño de los mismos hasta que se rompen al espacio subaracnoideo causando la meningitis, mientras que los focos de bacilos mas profundos en el cerebro o en la médula causan tuberculomas o abscesos cerebrales tuberculosos. Estos abscesos pueden romperse a los ventrículos, no así los focos de Rich
Un grueso y gelatinoso exudado infiltra los vasos meníngeos y corticales produciendo inflamación (vasculitis), obstrucción o infartos. La meningitis basilar da cuenta de la afectación de los pares craneales III, VI y VII, conduciendo eventualmente a hidrocéfalo obstructivo por obstrucción de las cisternas basales. Los procesos patológicos subsecuentes son la formación de adherencias, la vasculitis obliterativa y la encefalitis o mielitis.
Los tuberculomas son conglomerados caseosos en el cerebro centralmente localizados, que pueden alcanzar gran tamaños sin producir meningitis. Bajo condiciones de inmunodepresión severa pueden evolucionar a areas de cerebritis o francos abscesos cerebrales, pero el curso usual es hacia la coalescencia de focos caseosos y encapsulación fibrosa. A veces el tuberculoma se forma paradójicamente cuando el paciente está bajo tratamiento antituberculoso y antiretroviral como expresión de reconstitución inmune.
La meningitis espinal puede ser consecuencia de diseminación de meningitis intracraneal, como resultado de ruptura de un foco de Rich primario en la superficie de la médula rompiéndose al espacio subaracnoideo, o por extensión transdural a punto de partida de un foco óseo de espondilitis tuberculosa (Pott) Las lesiones a este nivel son las mismas que a nivel intracraneal, con vasculitis, evolución a infartos etc.
Las lesiones óseas precoces en la vértebra son invariablemente debidas a diseminación hematógena afectando a menudo la vértebra cerca del disco intervertebral. El disco está casi siempre afectado por la progresión de la enfermedad y a su través se afecta la vértebra adyacente junto a los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Rapidamente desarrolla un absceso frío ya sea paraespinal en la región dorsolumbar o como absceso retrofaringeo en la región cervical. A medida que la enfermedad progresa el aumento de la descalcificación y erosión resultan en una colapso óseo progresivo con destrucción de los discos intervertebrales que afectan tanto como 3 a 10 vértebras en una lesión ocasionando una severa cifosis al paciente. El absceso puede romperse al compartimiento intraespinal ocasionando una meningitis espinal primaria, una peripaquimeningitis hiperplásica, un absceso intraespinal o un tuberculoma espinal.
Efectos patológicos: el edema de papila es el efecto visual mas común en la Meningitis Tuberculosa pudiendo progresar a atrofia óptica y ceguera por compromiso directo del nervio óptico y del quiasma por exudados basales (aracnoiditis optoquiasmática).Otras causas de afectación visual son la corioretinitis, neuritis óptica, oftalmoplejía internuclear, y aveces hay inicio abrupto de oftalmoplejía dolorosa.
Los pares craneales mas frecuentemente afectados por la Meningitis Tuberculosa son el VI(el mas prevalente), III, IV, VII y menos frecuentemente el II, VIII, X, y XII.
El súbito inicio de déficits neurológicos incluyen monoplejías, hemiplejías, afasia y tetraparesia. Aunque a veces son manifestaciones de fenómenos post ictales (parálisis de Todd), la mayoría de las veces son debidas a cambios vasculíticos que resultan en focos isquémicos. Mientras algunos de estos cuadros pueden ser también expresión de aracnoiditis proliferativa o hidrocéfalo secundario, las vasculitis parecen ser la causa principal de los mismos. La vasculitis con trombosis e infarto hemorrágico puede afectar vasos que atraviesan la zona de base de cráneo o la región espinal, afecta la corteza o la profundidad del parénquima. Mycobacterium Tuberculosis también invade la adventicia directamente e inicia el proceso vasculítico. Una reacción neutrofílica temprana es seguida por infiltración de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos conduciendo a la destrucción progresiva de la adventicia, disrupción de las fibras elásticas y finalmente destrucción de la íntima. Eventualmente la degeneración fibrinoide dentro de pequeñas arterias y venas produce aneurismas, múltiples trombos y hemorragias focales, solas o en combinación. El temblor es el trastorno de movimiento más común en el curso de la Meningitis Tuberculosa. En un pequeño porcentaje de los pacientes hay coreoatetosis y hemibalismo. Además, mioclonus y disfunción cerebelosa han sido observados. Estos trastornos del movimiento se ven en pacientes que tienen lesiones vasculares profundas.
La Tuberculosis Meníngea es difícil de diagnosticar, y es importante un alto índice de sospecha para hacer un diagnóstico temprano. Es importante el interrogatorio sobre historia social , incluyendo recientes contactos con pacientes tuberculosos. Interrogar sobre estudios positivos de PPD sobre todo seroconversión reciente. Determinar si hay historia de inmunosupresión por enfermedad conocida o por tratamientos con ciertas drogas como uso e corticosteroides.. Chequear si hay historia negativa de vacunación BCG.
Usualmente el pródromo es inespecífico, e incluye cefalea, vómitos, fotofobia y fiebre. En una serie importante solo dos pacientes presentaron síntomas meningíticos. La duración de los síntomas de presentación pueden durar desde 1 día a 9 meses, aunque el 55% se presentó con síntomas de menos de 2 semanas de duración.
En los inmunocompetentes la TBC de SNC usualmente toma la forma de meningitis que causa una enfermedad aguda a subaguda caracterizada por fiebre, cefalea, malestar meningismo, confusión en un período de 2 a 3 semanas.
Durante el período prodrómico hay síntomas inespecíficos que incluyen fatiga, malestar, mialgia y fiebre. A menudo en el primer estadio de meningitis los pacientes tienen infección de vías aéreas superiores, hecho que debe recordarse cada vez que fiebre e irritabilidad o letargia parezcan fuera de proporción para un cuadro de VAS, o que persistan los síntomas generales después de la mejoría del cuadro respiratorio. Fiebre y cefalea pueden estar ausentes en tanto como el 25% de los pacientes y el malestar general puede faltar en el 60% de los casos. La cefalea y los cambios en el estado mental son comunes en los ancianos.
Los trastornos visuales incluyen pérdida de visión hasta la ceguera y ocasionalmente inicio abrupto de oftalmoplejía dolorosa.
Déficit neurológicos focales como monoplejía, hemiplejía, afasia y tetraparesia han sido reportados.
Temblor y movimientos anormales ya han sido descriptos.
El Síndrome de Secreción inadecuada de Hormona Antidiurética (SIADH) es una complicación común asociada a mal pronóstico.
Presentaciones menos frecuentes incluyen convulsiones febriles en niños, parálisis de nervios craneales aisladas, edema de papila bilateral y estado confusional.
La meningitis Tuberculosa espinal puede manifestarse de una forma aguda o crónica. La forma e meningitis espinal primaria es caracterizad a menudo por mielopatía con parálisis ascendente que progresa a parálisis ascendente. A veces debuta el cuadro como una paraplejía aguda con retención urinaria que mimetizan un Síndrome de Guillain Barre o una Mielitis Transversa.
La forma subaguda es a menudo caracterizada por mieloradiculopatía con dolor radicular, y paraplejía o tetraplejía progresivas.
Una forma mas crónica, menos agresiva, mimetiza un síndrome compresivo de lenta evolución o una aracnoiditis inespecífica.
Conclusiones: se presentó una paciente de 46 años con un cuadro doloroso de un año de evolución, en región de tarso de pie izquierdo que cursó con descalcificación de la zona como expresión de un foco inflamatorio óseo e hipervascularización, y finalmente con osteólisis franca. Finalmente se arriba en forma tardía al diagnóstico de Tuberculosis ósea a través de un cultivo positivo para Mycobacterium Tuberculosis del material obtenido quirúrgicamente de la zona, acompañado por una PPD hiperérgica y la presencia de granulomas en la anatomía patológica.
La evolución de la paciente a compromiso pulmonar y de SNC se interpretan como diseminación hematógena del foco óseo, probablemente condicionados por el uso de corticosteroides en varias oportunidades por el cuadro doloroso del pie.
La Tuberculosis secundaria en un paciente inmunocompetente es habitualmente un foco único, en este caso hubo afectación simultánea de pulmón y SNC por una probable diseminación hematógena masiva y sostenida que afectó el pulmón y el cerebro y meninges en forma difusa.
Llama la atención la ausencia de manifestaciones sistémicas como fiebre, sudoración nocturna, adelgazamiento sino hasta la parte final de la evolución, aunque no se descarta que puedan haber existido

Cual es el diagnostico

Cual es el diagnóstico?.Secundarismo Luético

Se trata de un paciente con Sífilis secundaria. El compromiso cutaneo es prevalente en esta etapa de la enfermedad, y dentro de ella, la afectación palmoplantar es característica. Asimismo se pueden observar lesiones mucosas , llamadas parches mucosos, en la boca, la vagina y el pene. Tambien son comunes los condilomas planos en esta etapa que son parches verrugosos y húmedos en genitales o en los pliegues. Durante la sífilis secundaria, son comunes síntomas como fiebre, malestar general, anorexia, artromialgias, poliadenopatias y alopecia.