Gastroenteritis aguda: formas de presentación clínica y etiología en niños hospitalizados en el Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell, año 2012

Arch. Pediatr. Urug. vol.86 no.2 Montevideo jun. 2015

 Introducción 

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La gastroenteritis aguda (GEA) es una de las enfermedades prevalentes de la infancia, que se mantiene como un problema de salud a nivel mundial, fundamentalmente en los países en desarrollo. En nuestro país ha disminuido en forma progresiva la mortalidad por esta causa, ocupando en el año 2012 el décimo lugar, según datos de la Unidad de información poblacional del Ministerio de Salud Pública (MSP)⁽¹⁾. En estos últimos años se ha visto un descenso en el número de internaciones por esta patología en el Hospital Pediátrico Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), hospital de referencia para internación de niños en el subsector público del país^(2,3). Desde el año 2004, en el HP-CHPR dentro del Departamento de Pediatría se implementó una unidad de internación de diarrea, con el objetivo de contribuir a mejorar la calidad asistencial. 

Las características epidemiológicas, agentes etiológicos y presentación clínica varían en los diferentes sitios geográficos, por lo que su conocimiento en el ámbito local resulta útil para la planificación de programas de prevención y control^(2-6). En nuestro país rotavirus sigue siendo el agente etiológico más frecuente en pediatría tanto en el subsector público como en el privado según refiere la bibliografía^(2-6). Se ha detectado a nivel nacional la circulación de norovirus en población adulta, no habiendo datos publicados de su incidencia en la población infantil. 

Campylobacter spp es uno de los microorganismos causantes de diarrea aguda de mayor incidencia a nivel mundial y regional. Es junto a la salmonelosis una de las zoonosis emergentes de mayor expansión^(7-9). Sus principales fuentes de infección son el agua y los alimentos contaminados, está frecuentemente involucrado en brotes de enfermedad trasmitida por alimentos (ETA). Existen datos de la región donde se destaca que es uno de los microorganismos prevalentes en los aislamientos de diarrea aguda en niños^(7-10). En Uruguay no existen datos que apoyan dicha prevalencia. Actualmente no se busca de rutina en los laboratorios de microbiología clínica, por lo que los datos obtenidos son todos en el marco de trabajos de investigación de la Facultad de Medicina-UdelaR⁽⁵⁾. 

Existen en la literatura internacional trabajos que asocian determinadas manifestaciones clínicas con agentes etiológicos de GEA, pudiendo ser estas asociaciones útiles en la práctica clínica^(11-13). 

Objetivos 

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1.    Conocer tasa de hospitalización y características de los niños ingresados por GEA en la unidad de internación de diarrea del HP- CHPR desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2012. 

2.    Conocer etiología y frecuencia de los diferentes enteropatógenos. 

3.    Describir posibles correlaciones entre la etiología y formas de expresión clínica/complicaciones de la GEA. 

Metodología 

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Se llevó a cabo un estudio prospectivo, descriptivo realizado entre el 1 de enero y 31 de diciembre de 2012, en el que se incluyeron todos los menores de 15 años que ingresaron a la unidad de internación de diarrea del HP-CHPR con diagnóstico de GEA. Se excluyeron aquellos niños hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN) y otros sectores de internación de cuidados moderados, el motivo de exclusión fue no cumplir con el protocolo de recolección de datos y muestras de materias fecales. También se excluyeron los casos de diarrea intrahospitalaria. 

Para la recolección de datos se utilizó una ficha precodificada, específicamente diseñada para este estudio, en el que se registraron las siguientes variables: edad, procedencia, motivo de ingreso, complicaciones (invaginación intestinal, deshidratación, disionías, sepsis y muerte) e identificación etiológica de los diferentes enteropatógenos. 

Se consideró la definición de diarrea según la OMS: presencia de 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 horas o una sola con sangre o mucopus en 12 horas (en menores de 2 años), presencia de 2 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en menos de 12 horas o una sola con sangre o mucopus en 12 horas (en mayores de 2 años)^(14,15). 

Se define como GEA a la infección enteral, de causa bacteriana, viral o parasitaria que se manifiesta por diarrea, vómitos y fiebre y cuya duración es entre siete y diez días⁽¹⁴⁾. 

GEA intrahospitalaria o nosocomial: es la que se instala luego de 72 horas de ingresado el paciente al hospital^(16,17). 

Se obtuvieron muestras fecales de todos los niños ingresados por GEA en el sector de internación de diarrea del HP-CHPR, las mismas se recogieron en un frasco estéril con espátula. Se analizaron las muestras en laboratorios de dos instituciones: en el laboratorio del HP-CHPR y el del Departamento de Bacteriología y Virología del Instituto de Higiene. En el laboratorio de bacteriología del HP-CHPR se utilizaron métodos inmunocromatográficos, donde se buscó presencia de rotavirus, adenovirus y norovirus. Se realizaron láminas para la búsqueda de leucocitos en materia fecal. Las muestras se sembraron en medios específicos y diferenciales (agar MacConkey lactosa, MacConkey sorbitol y SS) y se incubaron en estufa a 37°C por 24 horas. Se aislaron colonias sospechosas y se identificaron los microorganismos realizando pruebas bioquímicas⁽¹⁸⁾. Se enviaron muestras en criotubo con medio de cultivo Cary-Blair al Departamento de Bacteriología y Virología del Instituto de Higiene para la búsqueda e identificación de Campylobacter. Para ello, las muestras de materia fecal fueron sembradas en agar Skirrow e incubadas a 42°C durante 48 horas en atmósfera microaerofílica utilizando generadores comerciales (Campygen, Oxoid). Todos los aislamientos sospechosos fueron identificados a nivel de género como Campylobacter utilizando un método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que detecta un fragmento del gen 16S⁽¹⁹⁾. La determinación del perfil de susceptibilidad a eritromicina y ciprofloxacina fue realizada por disco difusión utilizando la metodología indicada por Clinical and Laboratory Institute (CLSI). 

Para el cálculo de la tasa de hospitalización se utilizó como denominador el número total de egresos al sector de cuidados moderados. Las variables cuantitativas se expresaron con medidas de tendencia central y de dispersión, y las cualitativas con frecuencias relativas y absolutas. Para el procesamiento de datos se utilizó el programa Epi-info y Excel 2011. 

El protocolo de estudio fue aprobado por la Dirección del HP-CHPR y el Comité de Ética del HP-CHPR. Se solicitó consentimiento informado a madre, padre o tutor. 

Resultados 

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En este período se hospitalizaron en el HP-CHPR 6.744 niños, de los cuales 6.691 (99,2%) ingresaron en el sector de internación de cuidados moderados. Los ingresos producidos por GEA fueron 826/6.744 que representan el 12,3% del total de ingresos. 

La tasa de hospitalización a la unidad de internación de diarrea fue 1,22/mil (IC 95% 105-133). 

La figura 1 muestra la distribución mensual de las hospitalizaciones por GEA en el período analizado. 

De los niños que ingresaron 130/826 (15,7%) eran menores de 1 mes, 267/826 (32,3%) tenían entre 1 y 3 meses, 303/826 (36,7%) entre 3 y 6 meses, 86/826 (10,4%) entre 6 meses y 1 año y 40/826 (4,8%) entre 1 y 2 años. No ingresaron al sector niños mayores de 2 años. La mediana de edad fue 3 meses (rango 0-15 años). 

En relación a la procedencia de los niños, 626/826 (75,8%) eran de Montevideo, 200/826 (24,2%) fueron derivados desde Canelones. 

La tabla 1 muestra los diferentes grupos de enteropatógenos identificados. Se identificó enteropatógeno en el 20% de las muestras. Los virus aislados por orden de frecuencia fueron: rotavirus 65/826 (7,9%), adenovirus 14/826 (1,7%) y norovirus 13/826 (1,6%). Las bacterias aisladas por orden de frecuencia fueron: Campylobacter 49/826 (5,9%), Shigella 17/826 (2%), Yersinia 5/826 (0,6%) y Salmonella 3/826 (0,3%). 

La tabla 2 muestra las complicaciones que motivaron el ingreso a la unidad de internación de diarrea: ingresaron por deshidratación 476/826 (58,8%), diarrea con sangre 190/826 (23,3%), intolerancia digestiva alta 82/826 (10,2%), disionías 29/826 (3,6%), alta tasa de diarrea 22/826 (2,7%), sepsis 15/826 (1,9%), disentería 9/826 (1,2%) y por invaginación intestinal 3/826 (0,5%). 

La tabla 3 muestra la asociación del enteropatógeno aislado según los motivos de ingreso o complicación. 

 Ningún paciente falleció durante el periodo del estudio. 

Discusión 

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Los resultados mostrados en este trabajo evidencian una mayor frecuencia de hospitalización por GEA con respecto a investigaciones realizadas años previos en el mismo centro asistencial. Estos últimos identificaron un descenso a partir del año 2007, donde los autores lo vinculan a las políticas de prevención de enfermedades infecciosas que se desarrollan en los sectores más carenciados de la sociedad^(2,3). Cabe destacar que las poblaciones analizadas en los distintos trabajos nacionales en el mismo centro no son del todo comparables, si bien toman como franja etaria a los menores de 36 meses, no todas limitan el sector de internación a la unidad de diarrea del HP-CHPR. 

El CHPR tiene como objetivo la atención de la población de mayor vulnerabilidad como lo son los niños y las mujeres, y dentro de este grupo los sectores de menores recursos. Si bien, en el último año el número de usuarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA) aumentó en forma sostenida, solo representa el 25 % de los usuarios. Las características de éstos determinan que el CHPR cumpla un rol central en la Red Integrada de Efectores Públicos del Sistema de Salud (http://www. pereirarossell.gub.uy/). 

Este aumento en el número de hospitalizaciones por GEA es de causa multifactorial. Si bien es notoria la disminución del número de consultas en el subsector público, por las características de esta población en particular, la define especialmente vulnerable para adquirir enfermedades infecciosas. La diferencia en el número de consultas e ingresos hospitalarios por GEA entre el subsector público y privado son concordantes con estudios nacionales anteriores ^(2-4,6). Los niños entre tres y seis meses fueron los que se hospitalizaron con mayor frecuencia. Este dato coincide con las bibliografías analizadas^(2,3). La distribución mensual muestra que la GEA se mantiene como una enfermedad endémica con brotes epidémicos en meses estivales. La mayor parte de los ingresos se producen a final de invierno y primavera. 

Al igual que en comunicaciones nacionales e internacionales, rotavirus fue el agente más frecuentemente aislado en los pacientes hospitalizados por GEA independiente de su edad. Sin embargo varios estudios han demostrado que la frecuencia de rotavirus es mayor en pacientes hospitalizados sin contar los casos de infecciones intrahospitalarias por rotavirus ^(6,16,17). 

La deshidratación ocupa el primer lugar como motivo de ingreso en esta serie a diferencia del trabajo publicado en este mismo centro, donde la diarrea con sangre concentraba un alto número de ingresos⁽³⁾. Esto puede estar vinculado a los diferentes mecanismos fisiopatológicos involucrados en las enteritis virales, sobre todo por rotavirus: disminución de absorción de sal y agua, desequilibrio de la relación entre la absorción/secreción del líquido por parte del intestino, y una disminución de la actividad disacaridasa que determina malabsorción de carbohidratos complejos. La mayor parte de la evidencia respalda el primer mecanismo como factor fundamental en la génesis de la diarrea vírica. Esto refleja la necesidad de continuar e insistir en el uso de sales de rehidratación oral. El Rotavirus es la causa más frecuente de deshidratación por diarrea en los primeros años de vida⁽¹⁵⁾. Este estudio mostró que rotavirus fue el enteropatógeno más frecuentemente aislado en los niños que presentaron complicaciones: deshidratación, disionías y sepsis con un valor p significativo^(15,16). 

Hasta el año 2009, setenta hospitales centinela en quince países de Latinoamérica (Bolivia, Brasil, Chile, El Salvador, Ecuador, Guatemala, Guyana, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, St. Vincent, Surinam y Venezuela) tenían implementada la vigilancia epidemiológica estandarizada de las GEA^(20-22). Los países que implementaron vigilancia epidemiológica de las GEA a rotavirus, de acuerdo las recomendaciones de la OMS, lograron obtener datos representativos de prevalencia de la enfermedad, ya sea en niños hospitalizados o ambulatorios, e implementar la vacunación y evaluar el impacto de la misma^(20,22-24).

En este estudio la mediana de edad de ingreso por GEA fue de 3 meses lo que traduce el mayor impacto en esta franja etaria con complicaciones, sobre todo deshidratación y sepsis, aunque fueron pocos se aisló rotavirus. Existen evidencias de que los mecanismos de prevención de las diarreas virales y bacterianas son distintos. Estas últimas pueden ser controladas mejorando el medio ambiente (accesibilidad al agua potable, adecuada eliminación de excretas, medidas higiénicas y educación). En cambio, las de origen viral no están asociadas a calidad de vida y la protección contra ellas surge de la memoria inmunológica. Por ello se acepta que las vacunas serían una herramienta idónea para su correcto control. Recordando que la lactancia materna a través de la lactaderína protege contra la infección sintomática por rotavirus, pero esta protección es parcial y transitoria^(24,25). 

Estos datos motivan una discusión más profunda respecto a la posible inclusión de vacuna contra rotavirus en el Programa Ampliado de Vacunación (PAI). Actualmente están disponibles dos vacunas indicadas para los menores de seis meses que ha demostrado la disminución de las hospitalizaciones, casos graves y muertes relacionadas con diarrea a rotavirus. La eficacia en la prevención de GEA grave por rotavirus ronda entre el 85%-98%⁽²⁴⁾. 

El segundo germen en frecuencia fue Campylobacter spp. Este germen no se busca actualmente de rutina en laboratorios de microbiología clínica de nuestro país. Los trabajos que realizan la búsqueda sistemática de Campylobacter a nivel nacional, son todos realizados en el marco de trabajos de investigación de la Facultad de Medicina⁽⁵⁾. La campylobacteriosis es una de las zoonosis emergentes de mayor expansión a nivel mundial. Es una de las ETA más común en la región y se la vincula al consumo de productos avícolas, también se puede adquirir esta infección al beber agua contaminada^(7-10). Comprende varias especies de importancia clínica de las cuales Campylobacter jejuni y Campylobacter coli son las más frecuentemente aisladas como enteropatógenos de GEA en el hombre^(10,26). En esta serie fue el agente más asociado a ingresos hospitalarios debidos a diarrea con sangre seguido por Shigella y Yersinia con una p significativa. 

Norovirus es el principal agente de brotes de gastroenteritis no bacteriana en Estados Unidos. Está relacionado a la temporada invernal, a ambientes semicerrados como guarderías, residencia de ancianos, cruceros, restaurantes, consumo de alimentos y agua contaminada. Según trabajos internacionales constituye el tercer enteropatógeno en frecuencia involucrado en GEA en población pediátrica hospitalizada y el tercer agente viral luego de rotavirus^(27-30). En nuestro medio no hay reporte de brotes por norovirus en pediatría. En esta serie dicho enteropatógeno se asoció en todos los casos a episodios de intolerancia digestiva alta con un p significativa. Ésta asociación es similar a reportes internacionales^(27,28). Creemos que la investigación rutinaria de este agente sería importante para evitar su subdiagnóstico. 

Consideramos que este estudio presenta algunas debilidades: respecto a la muestra seleccionada no representa la totalidad de los niños ingresados por GEA en el periodo analizado configurándose un sesgo de selección. Este estudio si bien se realizó en el hospital pediátrico de referencia de salud pública en la capital del país, los datos no son extrapolables al resto de la población del Uruguay, ya que no se estudiaron casos de otros centros asistenciales del subsector público y privado. 

Conclusiones 

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La GEA sigue siendo una causa frecuente de hospitalización. La distribución mensual muestra que la GEA se mantiene como una enfermedad endémica con brotes epidémicos en meses estivales. La mayor parte de los ingresos se producen a final de invierno y primavera. 

Los virus son la causa más frecuente de GEA, rotavirus sigue siendo el principal enteropatógeno aislado. 

La deshidratación fue el principal motivo de ingreso por GEA en esta serie. Se encontraron asociaciones significativas entre la clínica y enteropatógenos como rotavirus y norovirus. 

Es adecuado incluir la búsqueda sistematizada de Campylobacter spp en los pacientes que se presentan con diarrea con sangre ya que sería importante cuantificar su verdadera incidencia a nivel nacional y de esta manera también poder analizar su perfil de resistencia a los antimicrobianos de uso común en el tratamiento de las diarreas con sangre. 

Es importante continuar con la red de vigilancia epidemiológica de las GEA en nuestro país y así contribuir en la planificación de políticas sanitarias. 

Aspectos relevantes sobre Salmonella sp en humanos

Rev Cubana Med Gen Integr vol.34 no.3 Ciudad de La Habana jul.-set. 2018

 

 INTRODUCCIÓN

La Salmonella es un bacilo Gram negativo que se comporta como patógeno intracelular facultativo (anaerobio facultativo), está presente en el intestino de personas y animales sanos.^1,2 Las heces son el principal foco contaminante de los alimentos y el agua; cuando el patógeno llega a los alimentos frescos tiene la habilidad de multiplicarse rápidamente y por ello los alimentos contaminados pueden llegar provocar una infección gastrointestinal, la "Salmonelosis".³

El estudio de Salmonella se inició con el primer reconocimiento del organismo por Eberth en 1880, posteriormente Gaffky logro aislar el bacilo responsable de la fiebre tifoidea humana, y de la misma manera D.E. Salmon aisló la bacteria pensando que era el agente etiológico del cólera porcino, lo cual fue refutado posteriormente; a pesar de ello el género fue bautizado como Salmonella por Legnieres en 1900 en honor a D.E. Salmon.⁴

Las especies de organismo pertenecen a la familia Enterobacteriaceae y género Salmonella; las referencias nos indican que antes de 1983 se hablaba de múltiples especies, pero en la actualidad se habla de dos solamente: S. bongori y S. entérica.^5,6

La especie Salmonella entérica contiene las subespecies: Salmonella enterica subsp. enterica (I), Salmonella enterica subsp. salamae (II), Salmonella enterica subsp. arizonae (IIIa), Salmonella enterica subsp. diarizonae (IIIb), Salmonella enterica subsp. houtenae (IV) y Salmonella enterica subsp. indica (VI), mientras que la especie S. bongori (V) no posee subespecies asociadas, siendo esta originalmente clasificada como subespecie de S. entérica, y por eso mantiene la denominación "V".^7,8

 

MÉTODOS

Se realizó una búsqueda de bibliográfica actual sobre Salmonella sp a través del uso de repositorios como Google Academics, Scielo y PubMed, utilizando las palabras de búsqueda: Salmonella, epidemiología, transmisión, patogénesis, diagnóstico, tratamiento. De 147 artículos consultados, 52 presentaron utilidad en la información que contenían para del objetivo de la revisión.

DESARROLLO

Serotipos de Salmonella

El serotipado es un método que se utiliza para diferenciar cepas de Salmonella más allá del nivel de subespecie. Los serotipos son designados sobre la base de la inmunorreactividad de dos estructuras de la superficie celular conocidos como:

1. Los antígenos somáticos (O) y flagelares (H)

2. Algunas cepas presentan un tercer antígeno llamado K o Vi

La diversidad que existe en estos dos antígenos permite la designación de más de 2 500 serotipos y el reconocimiento regular de nuevos, de estos solo 50 son regularmente aislados en humanos.^9,10

Caracterización de los Antígenos

Antígeno somático O: Son antígenos de la pared bacteriana, con una naturaleza de polisacárido, siendo la porción externa un lipopolisacárido (LPS).¹¹ Está compuesto por 4 o 6 azucares y los epítopos específicos dentro de este se dividen en dos categorías:

1. Antígenos del grupo O: Estos se asocian con la configuración del azúcar que representa el núcleo de la estructura del antígeno O.

2. Antígenos de O auxiliares: Son hidratos de carbono adicionales que se agregan a la estructura del núcleo O.

Antígeno flagelar H: es la parte filamentosa del flagelo bacteriano; que se compone de subunidades de proteína llamadas flagelinas. El C' y N' terminal de flagelina permiten al flagelo tomar su estructura filamentosa característica; son áreas conservadas donde la porción antigénicamente variable de flagelina es la región media, que está expuesta en la superficie del flagelo. La Salmonella es la única entre las bacterias entéricas que puede expresar dos antígenos diferentes de flagelina, a los cuales se les conoce como Fase I y Fase II.¹¹

Antígeno K o Vi: Únicamente existe en S. typhi, S. paratyphi y S. dubli. La presencia de este antígeno hace imposible la aglutinación de suero anti O, además la expresión de este factor es dependiente de la expresión conjunta de dos genes (ViA y ViB).¹¹

Los serotipos de Salmonella son designados de acuerdo con las convenciones del esquema de Kauffmann-White.

Etiología de las infecciones

Se relaciona la aparición de condiciones patológicas asociadas a Salmonella el consumo de alimentos contaminados como es el caso del huevo, la carne cruda, los mariscos, así como frutas y verduras sin lavar.

En el caso de las aves afectadas, se ha reportado que estas pueden infectar por vía transovárica los huevos, no siendo la cáscara suficiente barrera para evitar la contaminación.^12,13 Una buena práctica es mantenerlos en refrigeración y botar los que estén agrietados. Las frutas y verduras se pueden contaminar por su lavado con agua contaminada o en la misma cocina por el contacto con otros alimentos (contaminación cruzada), y es por ello que debe existir higiene en la manipulación de estos.¹⁴

Debe recordarse que existen reportes de que mascotas como reptiles y aves que pueden ser fuente de infección por Salmonella.^15-17 Muchos animales de granja portan S. enteritis, es por ello que se debe tener cuidado con los subproductos de matadero, ya que la bacteria puede sobrevivir por hasta 16 meses a 25 °C en este tipo de alimentos. Se calcula que entre el 1 y el 5 % de los suplementos producidos para animales y el 31 % de los animales para elaborarlos pueden estar contaminados con Salmonella spp.¹¹

Condiciones de vida

Las salmonellas no son organismos delicados, ya que se pueden multiplicar en diversas condiciones ambientales fuera de los anfitriones en que viven, no requieren de NaCl para su crecimiento pero puede crecer en presencia de 0,4 a 4 %, la mayoría de los serotipos de Salmonella crecen en el rango de temperatura de 5 a 47 °C, siendo 35 a 37 °C su óptima, sobreviven a un pH en rangos de 4-9 y una actividad acuosa de 0,94-0,99 (tabla 1). Las Salmonella es sensible al calor y con frecuencia mueren a temperatura de 70 °C o superior.^4,18,19

Una inhibición completa del crecimiento ocurre a < 7 °C, pH 3,8 y actividad acuosa de 0,94.^4,18,19

Epidemiología

La epidemiología de las infecciones por Salmonella varía ampliamente dependiendo del tipo de Salmonella spp. La fiebre tifoidea, causada por S. typhi y S. paratyphi, por lo general conduce a una enfermedad grave y potencialmente mortal, esta afecta principalmente a las comunidades en naciones desatendidas. En el caso de las infecciones por Salmonella No-typhi (NTS) tienden a ser autolimitantes y afecta comunidades en todo el mundo.^20,21

Se estima que la Fiebre Entérica o Tifoidea provoca en un año 200 000 muertes y 22 millones de enfermos, siendo esto predominante en naciones de bajos ingresos.²² Las estimaciones de alta incidencia (más de 100 casos por 100 000 habitantes) coinciden con naciones ubicadas en el Centro y Sur de Asia, así como en el Sureste de ese mismo continente.^5,23

Los sitios que reportan una baja incidencia (menos de 100 casos por 100 000 habitantes) son: Europa, Australia, Nueva Zelanda y Norte América. En Estados Unidos en el año 2013 se llegaron a reportar hasta 7 277 casos, de los que fallecieron 27 sujetos.^24,25 A partir de 2006, en la Unión Europea (UE) se observó una disminución en los casos humanos de salmonelosis, siendo los serovares comúnmente encontrados S. enteritidis (40 %) y S. typhimurium (30 %), el 83 % de los casos se originó dentro de la región; y el 80 % de las infecciones adquiridas en viajes fueron principalmente por visita a regiones del continente asiático y africano.^5,26

A pesar de la mejora en el saneamiento y la higiene, las enfermedades por NTS siguen imponiendo una carga significativa en la salud de la población de países industrializados y subdesarrollados. Se estima que 93,8 millones de casos de gastroenteritis por Salmonella spp ocurren en todo el mundo, dando lugar a 155 000 muertes cada año. Según "The WHO Global Salm-Surv Strategic Plan (2006-2010)" con datos de 2001 a 2005 S. enteritidis fue el serotipo más común en todo el mundo (65 % de los aislamientos), seguido de S. typhimurium (12 %) y S. Newport (4 %).²⁷

En África, la S. enteritidis y S. typhimurium representan el 26 % y el 25 % de los serotipos aislados, respectivamente. En Asia, Europa y América Latina/Caribe, S. entiritidis fue la cepa más aislada con frecuencias de 38 %, 87 % y 31 %, respectivamente. En Norte América el S. typhimurium fue el que se presentó con más frecuencia (29 %), seguido deS. enteritidis (21 %) y otras Salmonella spp. (21 %).²⁷

Transmisión

La S. typhi y la S. paratyphi colonizan únicamente a los humanos, lo cual hace necesaria para la transmisión la presencia de casos humanos o de portadores crónicos.²¹ La fiebre tifoidea se observa con mayor frecuencia en los países en desarrollo, en estos hay un rápido crecimiento de la población, aumento de la urbanización, manejo inapropiado de desechos y fuentes de agua potable inadecuadas. Las salmonelosis no-typhi se presentan básicamente como resultado de la ingestión de alimentos de origen animal contaminados con estos microorganismos.⁴ El ciclo de transmisión de Salmonella sp se puede observar en la figura.

La transmisión también puede decirse que es dependiente de una serie de factores predisponentes que se enmarcan en el ámbito gastrointestinal y sistémico.^9,28-31

1. Gastrointestinales: aclorhidria, uso previo de antibióticos y medicamentos que disminuyen la motilidad (Ejemplo: Anticolinérgicos)

2. Sistémicos: SIDA, Linfomas, Anemias hemolíticas (sobrecarga de hierro), uso de corticoides, Schistozomiasis, lupus eritematoso sistémico, trasplante de órganos y deficiencia congénita de interferón y de interleucina 12 o sus receptores

Patogénesis

La principal puerta de entrada de la Salmonella es la vía oral, por contacto con heces de animales infectados, comida y agua contaminada³² Desde el punto de vista médico, se dice que la inoculación debe ser superior a un millón de gérmenes²⁹ El patógeno tiene la capacidad de resistir el pH del estómago, sales biliares y el peristaltismo, por lo que coloniza el intestino delgado e invade los ganglios linfáticos mesentéricos, provocando una infección localizada; la Salmonella evade las defensas intracelulares de las células intestinales sin ser destruida y comienza a dividirse dentro de fagocitos que se ubiquen en esa zona.³³ En caso de entrada por vía aerógena, se produce una invasión en las amígdalas y los pulmones.^34,35

La mejor descripción de los fenómenos que ocurren posteriores a la ingesta del patógeno se describe a través del modelo de patogénesis basado en el comportamiento de S. typhimurium al infectar un ratón.^36,37 Como primer paso se da la Invasión, donde se propone la adherencia a células epiteliales del íleon y células M, esto permite una migración transepitelial hasta llegar al sitio donde se encuentran los fagocitos.³⁶ Posterior a esto se induce la fagocitosis tanto por parte de los fagocitos profesionales, como por aquellos no profesionales, esto se consigue a través de la expresión de las islas de patogenicidad a Salmonella (SPI).³⁸

Se han descrito cerca de 5 tipos de SPIs; además se reconoce una serie de proteínas con capacidad efectora de la SPI-1, que están involucradas en los rearreglos del citoesqueleto (SipA, SopE, SopE2 y SopB).³⁶ La SPI-1 y la SPI-2 codifican para sistemas de secreción de tipo III fundamentales para la virulencia de la bacteria; en la tabla 2 se resumen las principales características de las SPIs.³⁸

Como un segundo paso en el proceso de patogénesis, está la Diseminación del patógeno, siendo posible que la Salmonella ingrese a vasos linfáticos o sanguíneos, lo que le permite distribuirse en sangre y linfonodos mesentéricos, desde donde pueden llegar a medula ósea, hígado o bazo; además se sabe que S. entérica puede permanecer de forma crónica en las células del sistema mononuclear fagocitario hasta por un año, posterior a la primoinfección.^33,40

Como tercera y última etapa del proceso, se da la Inflamación, en esta parte los neutrófilos cumplen un papel de importancia tanto en el proceso inflamatorio, como en la diarrea. Las células infectadas producen citoquinas que atraen células polimorfonucleares (PMN) que liberan prostaglandinas capaces de elevar los niveles de cAMP, estas producen como efecto final una interrupción de la absorción de Na⁺ y el incremento de la secreción de Cl^-, y esto lleva a una pérdida de agua por parte de la célula.^36,40,41

La enteropatogénesis ocasionada por el Salmonella y la diarrea que se manifiesta a partir de ella se ha atribuido a la expresión de las proteínas SipA y SipC, que se manifiestan mientras el patógeno se encuentra en las células M y en enterocitos, lo cual ocurre posterior a 15 minutos de la inoculación; este fenómeno precipita el inicio del proceso inflamatorio que luego de una hora a logrado atraer suficientes PMN, favoreciendo el que estos activen vías apoptoticas en las células del epitelio intestinal, en un tiempo que oscila entre una hora y tres horas; siendo este el gatillo para el inicio del proceso diarreico.³⁶

Las especies reactivas de oxigeno (ROS) que se generan durante la inflamación, reaccionan con componentes sulfurados luminales (tiosulfatos), para formar nuevos aceptores de electrones, como el tetrationato. La capacidad que tiene la S. typhimurium de utilizar el tetrationato hace que esta crezca con ventaja por encima de la microbiota competidora del lumen del intestino inflamado.^33,40,41 La Salmonella regresa al intestino a través de la vesícula biliar; siendo este último paso relacionado con la posibilidad de que el patógeno participe en el desarrollo de cáncer a nivel de tal órgano.⁴²

Aspectos clínicos de importancia diagnóstica

Desde el punto de vista clínico se establecen 4 grandes síndromes que son de interés:

1. Gastroenteritis: Casi todos los serotipos de salmonella del grupo I pueden producir la gastroenteritis, siendo los más frecuentemente aislados la S. typhimurium, S. enteritidis y S. Newport. El sindrome inicia 48 horas posteriores al consumo de alimentos contaminados; en la mayoría de las personas inmunocompetentes el cuadro dura entre 4-8 días, en inmunosupresos o aquellos que presenten alguna condición concomitante la clínica se vuelve más severa. Después de la resolución de la condición el promedio de tiempo como portador de NTS es de 4 a 5 semanas; en el caso de neonatos se ha visto que el tiempo como portador es de hasta 6 meses. Los principales síntomas asociados a esta condición son: dolor abdominal intenso, diarrea, fiebre de 38,5 °C, náuseas y vómito.^21,29

2. Bacteremia: Esta es ocasionada principalmente por Salmonella del grupo I, y se consideran altamente invasoras la S. choleraesuis y la S. dublin, además muy próximas a estas están todas las S.typhimurium y S. enteritidis. La Salmonella parece tener especial afinidad por los tejidos endoteliales, por lo que la infección de la aorta asociada a la fístula aorto-duodenal es una condición bien conocida; la infección por salmonella de los grandes vasos lleva a la formación de aneurismas micóticos.^21,29

3. Fiebre entérica: Dentro de las fiebres entéricas, la fiebre tifoidea es la más conocida y la más severa, esta es producida por la Salmonella typhi. Otros síndromes menos severos son conocidos como fiebre paratifoidea, y se asocian a S. paratyphi A y C (Fierer & Guiney, 2001). Existe un período de incubación de 21 días (10 en promedio) y las manifestaciones clínicas en pacientes no tratados se dividen en semanas o septenarios, de acuerdo a su evolución. Durante la primera semana se observa fiebre progresiva y escalonada, asociada a cefalea intensa, anorexia y astenia; entre la semana 2 y 3 la fiebre se estabiliza y se vuelve continua, la cefalea es persistente y el estado de conciencia se altera, el paciente entra en un estado de sopor (tiphus), aparecen síntomas meníngeos, lesiones en la piel del tronco de tipo maculo papulosa de color salmón (manchas rosadas), en cerca del 50 % de los casos se presenta hepatoesplenomegalia.^21,29

4. Infecciones localizadas: La anemia de células falciformes es la causa más frecuente asociada a la osteomielitis por Salmonella. La endocarditis es muy rara con la fiebre tifoidea y solo se describe en 0,3 % de todas las salmonelosis y las meningitis por Salmonella se presentan en niños menores de un año.²⁹

En la tabla 3 se puede observar una comparación entre los diferentes tipos de infección relacionadas con Salmonellas causantes de fiebre tifoidea y las que no la provocan.

Resistencia a Antibióticos

En la actualidad existen reporte en humanos de S. typhi y S. paratyphi resistentes a antibióticos como: Cloranfenicol, β-lactamicos, TMP-SMX, Azitromicina y un crecimiento emergente de resistencia a Fluoroquinolona.^5,49-51

Entre 2001 y 2003 se analizaron 786 aislamientos obtenidos de materia fecal o sangre en diversos centros médicos de América del Norte y América Latina mediante microdilución en caldo de cultivo, de estas 89 (11,3 %) de la muestras eran resistentes a Ácido Nalidixico. Durante el año 2001, nueve localidades aportaron 11 (2,9 %) de las cepas que tenían resistencia a los antibióticos aztreonam, ceftazidima o ceftriaxona. La presencia de cepas multiresistentes varía entre países, pudiendo establecerse en un rango de 16-37 %.⁵²

 

CONCLUSIONES

La salmonelosis sigue siendo una condición presente en diferentes regiones de nuestra sociedad, y por este motivo debe velarse por una mejor política sanitaria en aquellos sitios donde las infecciones aún presentan una alta prevalencia. La transmisión y desarrollo de infecciones relacionadas a Salmonella son de especial cuidado es dependiente. Cabe resaltar el hecho de que el uso continuo de antibióticos ha generado la aparición de cepas resistentes en varios lugares en el mundo, tal y como ha ocurrido con otras bacterias, lo que genera una necesidad creciente por un mayor apego a los protocolos de manejo y a su vez una correcta educación en el uso de los antibacterianos para los pacientes a quienes se les suministra estas terapias.

Conflicto de interés

No existe conflicto de interés

Fiebre tifoidea: una etiología poco frecuente de síndrome febril prolongado en pediatría.

 

Anfamed vol.9 no.2 Montevideo dic. 2022  Epub 01-Dic-2022

INTRODUCCIÓN

El síndrome febril prolongado (SFP), es una causa poco frecuente de hospitalización en pediatría, representando el 0.3-3% de las mismas. ^1,2

Las series pediátricas internacionales utilizan distintos criterios para definir el SFP y son realizadas en contextos epidemiológicos muy distintos, lo cual dificulta extrapolar las conclusiones a nuestra población. En la mayoría de las estas, el SFP se presenta como una entidad frecuentemente benigna y producida por enfermedades comunes. No obstante, la dificultad en arribar a un diagnóstico etiológico es causa de ansiedad tanto para el paciente y su familia, como para el equipo médico. ^2,3,4

La etiología del SFP es muy variada. La edad, es un factor importante en la orientación diagnóstica y ayuda al médico en la aproximación inicial. Varios trabajos coinciden en que los menores de 2 años responden mayoritariamente a causas infecciosas y que a mayor edad adquieren más relevancia otras etiologías como las neoplásicas y reumatológicas. ^3,5

Sótero y cols. registraron 153 pacientes pediátricos con diagnóstico de SFP, de los cuales se aclaró la etiología en el 70%: infecciones (88,4%), neoplasias (4,8%), reumatológicas (4,8%) y enfermedad de Kawasaki (2,8%). Las causas infecciosas más importantes fueron: fiebres entéricas (tifoidea y paratifoidea) e infección del tracto urinario. ²

En Uruguay, Notejane y cols. describieron 132 pacientes con SFP, en los cuales se realizó diagnóstico etiológico en el 90% de los niños. La causa infecciosa fue la más frecuente (80%), seguida de enfermedades autoinmunes-reumatológicas (10%). De las infecciosas el 50% fueron virales, el 47% bacteriana y el 3% parasitarias. Dentro de las bacterianas, no se identificó ningún caso de fiebre entérica. A diferencia de otros países de la región, en Uruguay la mejora de las condiciones socio-sanitarias ha impactado en la prevalencia de esta enfermedad, la cual actualmente es una etiología excepcional de SFP. ¹

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecto contagiosa aguda, generalizada y potencialmente mortal. ⁶

A continuación, se presenta el caso clínico de un adolescente con SFP en el que se arribó al diagnóstico de fiebre tifoidea. El objetivo es comunicar una etiología actualmente excepcional de SFP en Uruguay, jerarquizando la necesidad de mantener un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico.

Historia clínica

14 años, sexo masculino, procedente de zona sub-urbana Estación Atlántida. Vivienda de material, próxima a una cañada, con pozo negro. Sin antecedentes patológicos previos. Certificado esquema de vacunación vigente.

Comienza 15 días previos a la consulta con dolor abdominal moderado, de tipo cólico, en hemi-abdomen superior, que se irradia a región umbilical. Agrega cefalea holocraneana, náuseas y vómitos aproximadamente 3-4 por día. En los 5 días previos a la consulta agrega fiebre de hasta 40° axilar, 2 registros diarios, a predominio vespertino y nocturno, acompañada en ocasiones de chuchos febriles. Tránsito digestivo bajo y urinario sin alteraciones. No anorexia.

Niega contacto con ratas, gatos cachorros, personas privadas de libertad o tosedores crónicos. Sin antecedentes de viajes previos.

Examen físico: lúcido, con buen estado general, frecuencia cardíaca 80 cpm, frecuencia respiratoria 18 rpm, Tax 37.0°, Sat O2 98%. Fascies de dolor. Piel normocoloreada, sin lesiones. No presenta adenomegalias. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de epigastrio. Sin irritación peritoneal. No se palpan visceromegalias. Resto del examen sin alteraciones.

Se solicitan estudios complementarios e ingresa a cuidados moderados.

Hemograma: Hb 14,2 g/dl, GB 5200 mm 3 Neu 57,5% Linf 27% Plaquetas 217.000 mm3. PCR 71,4 mg/dl

Examen de orina: sin alteraciones

Hepatograma: BT: 0,79 mg/dl, BD: 0,39 mg/dl, BI: 0,40 mg/dl, TGO 74 UI/L TGP 69 UI/L, FA 133, GGT 42 UI/L, LDH 506 UI/L, resto normal

Amilasemia 55 U/L

Ecografía de abdomen y aparato urinario, ecocardiograma y radiografía de tórax sin alteraciones.

Hemocultivo: sin desarrollo bacteriano. (Se utilizó un frasco, se desconoce volumen de sangre inoculada).

En cuidados moderados persiste con fiebre por 12 días más, picos vespertinos y nocturnos de hasta 39.9. Algunos registros acompañados de chuchos febriles. Mantiene buen estado general. Mejoría del dolor abdominal y de los vómitos en las primeras 72 hs de la internación. En contexto de la fiebre, presentó en varias ocasiones erupción máculo-papular evanescente en cara anterior de tronco.

Se amplían exámenes complementarios para la búsqueda etiológica del síndrome febril prolongado:

Tomografía computada de abdomen: hepatomegalia leve. Sin otros hallazgos patológicos.

Anticuerpos heterófilos para Epstein Barr virus: negativos

Serologías para Bartonella henselae, virus de hepatitis A, B, C y E, dengue y citomegalovirus IgM e IgG negativas.

Ac anti VIH 1 y 2 No reactivo.

Serología para Leptospirosis: no reactivo.

Anticuerpos antinucleares: no reactivo. Factor reumatoideo normal.

Complementemia C3 170, C4 normal.

Urocultivo: sin desarrollo

Un segundo hemocultivo (1 frasco) realizado en el contexto de un chucho febril, al 5to día de internación y al 10mo día del inicio de la fiebre, resultó positivo para Salmonella Typhi sensible a ampicilina, ceftriaxona y trimetroprim- sulfametoxasol.

Con dicho resultado se comienza antibioticoterapia con ampicilina intravenosa (1,5 gramos cada 6 horas) por 7 días y luego amoxicilina vía oral (500 mg cada 8 horas) 7 días vía oral. Presentó mejoría clínica con desaparición de la fiebre a las 72 hs de iniciado el tratamiento.

Se otorga alta a domicilio, no presenta complicaciones.

DISCUSIÓN

La fiebre tifoidea es una forma de fiebre entérica, causada por Salmonella, bacilo gram negativo móvil, no encapsulado, perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. Este bacilo es oxidasa negativo, reduce nitratos a nitritos y es fermentador de glucosa. ⁶

De acuerdo con la nomenclatura publicada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), existen dos especies de Salmonella: S. entérica y S. bongori, siendo la primera de ellas la causa principal de infecciones en humanos. Éstas a su vez, se clasifican en subespecies. Los organismos clásicos causantes de fiebre tifoidea pertenecen a la especie S. entérica, serotipo Typhi y Paratyphi. ⁷

Es el único microorganismo que no produce gas por la fermentación de los azúcares. ⁸

Su incidencia es baja y progresivamente decreciente en los países industrializados, pero sigue siendo un importante problema de salud en muchos países en vías de desarrollo, en los que es endémica y potencialmente epidémica. ^9,10

A nivel mundial, se ha estimado que la fiebre tifoidea afecta a 21.7 millones de personas y causa 217.000 muertes anuales. En Uruguay, se estudian los brotes de enfermedad transmitida por alimentos y en el caso de aislar Salmonella spp en cualquier sitio, se envían al laboratorio de referencia nacional del Departamento de laboratorios de Salud Pública. ^10,11

S. Typhi es una causa infrecuente de enfermedad infecciosa en este país. En una comunicación de Acuña y cols, realizada en el período 1990-2000 se reportaron únicamente 14 aislamientos. ¹²

En un estudio efectuado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell durante el período 2005-2010 de niños con infecciones por Salmonella spp, no se documentó este serotipo. ¹³

La fiebre tifoidea se transmite predominantemente, por el consumo de agua o alimentos contaminados con materia fecal de pacientes infectados, o portadores crónicos en el tracto gastrointestinal que lo excretan intermitentemente en la materia fecal. No se le ha reconocido otros hospederos diferentes al ser humano^{. (8)}

La mejora de las condiciones sanitarias, permite tanto el control de brotes epidémicos como una menor tasa endémica de fiebre tifoidea. Sin embargo, no afecta los ciclos cortos de transmisión (entorno familiar o laboral). ^10,14,15,16 En el caso clínico presentado se encontró como factor de riesgo de transmisión la ausencia de saneamiento en la vivienda.

Tras un periodo de incubación habitual de 7 a 30 días, se desarrolla la enfermedad bajo diversas formas clínicas. La ausencia de manifestaciones clínicas específicas dificulta su diferenciación con otras enfermedades febriles habituales, tal como ocurrió en el caso analizado.

La forma clásica de fiebre tifoidea se instaura de modo insidioso. El periodo de estado, muy prolongado en ausencia de tratamiento, incluye fiebre alta de predominio vespertino, cefalea, anorexia y afectación del estado general. Pueden agregar dolor abdominal difuso y alteración del tránsito digestivo bajo, ya sea a forma de constipación o diarrea. Del examen físico se destaca la lengua saburral y úlceras en el paladar como elementos fuertemente orientadores. Puede asociar bradicardia, aunque con menos frecuencia que en el adulto. A partir de la 2.ª y 3.ª semana de enfermedad se instauran los hallazgos clínicos más significativos: epistaxis, letargia, delirio, shock, hepato-esplenomegalia y exantema macular transitorio (“roséola tífica”). ^6,7

El caso analizado presentó dolor abdominal como primer síntoma, agregando en la evolución cefalea y vómitos y a los 10 días, fiebre de hasta 40℃ a predominio vespertino y nocturno. Se trata de las manifestaciones habituales de la forma clásica de la enfermedad en ausencia de tratamiento específico. Su escasa prevalencia contribuyó a la falta de sospecha clínica. El exantema maculo papular transitorio evanescente, correspondiente a roséola tífica, probablemente haya sido atribuido a otras etiologías, que motivaron la ampliación de la búsqueda etiológica, como enfermedades víricas o autoinmunes.

Las complicaciones que describe la literatura son mayoritariamente de tipo gastrointestinal como hemorragia digestiva y perforación intestinal. También se han descrito casos de infección a distancia como neumonía, hepatitis, miocarditis, osteomielitis y meningoencefalitis. Estas complicaciones conllevan a una letalidad de hasta el 20 % y se asocian a diagnóstico tardío y ausencia de tratamiento antimicrobiano adecuado. ¹⁷ En este caso, a pesar que no recibió terapia empírica antibiótica precoz y recién se inició tratamiento específico al día 12 desde el inicio de la fiebre con el informe preliminar del hemocultivo, no se observaron complicaciones.

El cultivo en sangre se considera el gold standard para el diagnóstico de infección por S. Typhi. ¹⁷ El cultivo en heces u orina tiene menor valor ya que portadores sanos pueden presentar resultados positivos. Sin embargo, un resultado positivo en un paciente sintomático es fuertemente orientador. La sensibilidad del hemocultivo es mayor durante la primera semana de enfermedad, por lo que en ocasiones es necesario reiterarlo. El paciente que se analiza, presentó dos hemocultivos tomados en momentos diferentes de la enfermedad sin desarrollo previos al diagnóstico. La segunda muestra obtenida durante un chucho febril en ausencia de antibioticoterapia fue clave en la confirmación. El volumen de sangre recolectada en cada oportunidad, que en este caso es desconocido, es una variable pre analítica crítica para recuperar el microorganismo involucrado. Aunque muchas veces esto constituye una dificultad en lactantes el paciente analizado era adolescente y no debería ser una limitante extraer 2 sets de hemocultivos (cada set constituido por 2 frascos, con 10 ml de sangre cada frasco; o sea un total de 40 ml de sangre). Se destaca entonces la importancia de obtener los hemocultivos de manera correcta y con el volumen correcto, de sitios de punción diferentes en un paciente con fiebre prolongada y chuchos febriles sin clara orientación etiológica ^18).

La elección del tratamiento antibiótico se realiza considerando las manifestaciones clínicas de la enfermedad y los patrones de susceptibilidad de las cepas locales. En zonas no endémicas, con escasa prevalencia de cepas resistentes a los antibióticos habituales y con enfermedad no grave, pueden utilizarse ampicilina, ceftriaxona, trimetropin-sulfametoxazol y ciprofloxacina. Se recomienda una duración mínima de 10 a 14 días de tratamiento. En el caso que se analiza se realizó ampicilina durante 7 días y amoxicilina 7 días más completando 14 días de tratamiento. En pacientes en estado crítico, se ha descrito un efecto beneficioso en la asociación de cortico-esteroides usualmente dexametasona. Los casos de recurrencia deberán tratarse con un nuevo ciclo prolongado de antibióticos luego de conocer el perfil de susceptibilidad antimicrobiana de la Salmonella causal. ^6,19

La fiebre tifoidea es una enfermedad prevenible por vacunas. Existen varias presentaciones de vacunas: oral (cepas atenuadas) o parenteral (inactivadas). Las mismas son administradas en algunos países en los que se presenta en forma endémica y en viajeros a zonas endémicas, trabajadores de laboratorios u otras personas en contacto estrecho con S. Typhi. Es importante destacar, que en el caso de indicarla se debe reforzar la educación sanitaria con el fin de evitar alimentos y bebidas contaminados ya que la protección con las vacunas no es del 100 %. ^8,20,21 Uruguay es un país de muy baja endemicidad, por lo que no está indicada la vacunación.

CONCLUSIÓN

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecto-contagiosa, aguda, generalizada, potencialmente mortal. Las condiciones socioeconómicas son determinantes en la transmisión de este microorganismo.

La sensibilidad del hemocultivo es mayor durante la primera semana de enfermedad, por lo que en ocasiones es necesario reiterarlo.

Sus manifestaciones clínicas inespecíficas y la baja incidencia hacen que esta etiología no sea habitualmente sospechada en nuestro medio. Por tanto, es importante considerar entre los diagnósticos diferenciales de SFP la posibilidad de fiebre tifoidea.

Uretritis gonocócica

 

Perinatología y reproducción humana

versión On-line ISSN 2524-1710versión impresa ISSN 0187-5337

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Dos fenómenos sociales han mantenido la prevalencia general de la uretritis gonocócica (UG) a nivel mundial: en primer lugar, la liberalización de la conducta sexual de las sociedades, y en segundo, los movimientos migratorios. Ambos fenómenos están aunados a la caída global del nivel de vida en muchos países, lo que ha repercutido en una disminución en el gasto en salud pública.¹

La gonorrea es la segunda infección de transmisión sexual más frecuente en los Estados Unidos (EU) y su incidencia continúa incrementándose.² Los centros de control de enfermedades (CDC) de los EU informaron que si bien su estudio de vigilancia epidemiológica nacional de infecciones sexualmente transmitidas del año 2006 mostró un aumento en el número de casos de gonorrea, se considera que existe un número substancial de infecciones no diagnosticadas ni informadas, por lo que la cifra real de casos de UG puede ser el doble.²

Hay diversos factores que influyen en que no se conozca la cifra real de ocurrencia de la UG; el estigma social que representan estas infecciones ocasiona que un número importante de la población afectada no acuda a servicios de salud para su tratamiento y recurra a la automedicación, además de que en muchos países el sistema de notificación de enfermedades transmisibles es deficiente, lo que ocasiona un subregistro importante de las enfermedades notificables.^1,2

Dentro de la definición de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), durante muchos años la sífilis y la gonorrea fueron las únicas reconocidas como infecciones sexualmente transmitidas; la gonorrea tuvo un pico en el número de casos durante el periodo de 1960 a 1970; su incidencia decreció a partir de los años ochenta, pero en el momento actual, el surgimiento de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina ha ocasionado un nuevo incremento.³

Entre otras infecciones de transmisión sexual (ITS) es importante señalar que a partir de los años setenta ha habido un incremento de las infecciones de origen viral, como el virus herpes simple tipo II, el citomegalovirus (CMV) y el virus del papiloma humano (VPH). A principios de la década de 1980 se identificaron los primeros casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), infección que actualmente representa una pandemia mundial y que tiene repercusiones muy importantes no sólo en el ámbito de la salud, sino también sociales y económicas. En las últimas dos décadas, Chlamydia trachomatis y los micoplasmas genitales han surgido como agentes importantes dentro de las ITS; incluso actualmente superan en número de casos tanto a la sífilis como a la gonorrea.⁴ En el cuadro I se presenta la etiología de las diferentes ITS reconocidas en la actualidad.

 

PATOGÉNESIS Y PATOFISIOLOGÍA

Las mucosas de los órganos genitales constituyen la principal vía de entrada de los MO causales de las ITS. Las mucosas tienen, en comparación con la piel, una menor capacidad de barrera de protección contra el medio. Durante el trauma de la relación sexual se producen lesiones, en la mayoría de casos microscópicas, con las cuales se pierde la integridad de la piel y mucosas de los órganos genitales, permitiéndose de esta manera el ingreso de agentes patógenos.^5,6

Los mecanismos de transmisión de las ITS consisten en: 1) contacto con lesiones ulcerosas, vesiculares o neoformaciones ricas en microorganismos infectantes, como es el caso de la sífilis primaria, el herpes genital o los condilomas acuminados, 2) contacto con secreciones cervicovaginales o semen que contienen los agentes infecciosos, como en la gonorrea y la infección por Chlamydia trachomatis y 3) contacto con sangre o secreciones genitales que contienen agentes infecciosos, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el CMV o el virus de la hepatitis B.⁴

Las ITS presentan cuatro patrones de enfermedad;⁴ el primero es una infección sistémica en la que después del ingreso los microorganismos se distribuyen a todo el organismo, afectando diversos órganos y sistemas, como en los casos de sífilis, infección por el VIH, infección por el CMV y la infección por el VHB. El segundo patrón es una infección local, en la cual la afectación del hospedero es únicamente a nivel del aparato genital; este es el caso de la tricomoniasis, el herpes genital, la condilomatosis y la infección por ectoparásitos. El tercer patrón de enfermedad es una afectación local con diseminación regional, principalmente por vía linfática o por contigüidad, tanto a órganos genitales internos como a la región inguinal o periné, como son los casos de linfogranuloma venéreo, chancroide, granuloma inguinal y la enfermedad pélvica inflamatoria. El cuarto patrón de enfermedad es una lesión local con fenómenos inflamatorios reactivos, como la uretritis gonocócica que puede ocasionar perihepatitis o artritis séptica, y la infección por Chlamydia trachomatis y micoplasmas genitales que pueden ocasionar artritis reactiva o un síndrome de Reiter.⁴

 

CUADRO CLÍNICO

Las ITS se pueden agrupar de acuerdo al tipo de manifestaciones clínicas que ocasionan en:

1) Infecciones cuya manifestación principal son las úlceras genitales, como sífilis primaria, chancroide y herpes genital.

2) Infecciones principalmente manifestadas por vesículas genitales, como es el caso de herpes genital.

3) Infecciones que se manifiestan como neoformaciones, como el condiloma acuminado y el molusco contagioso.

4) Infecciones caracterizadas por secreción uretral o cervicovaginal, como la uretritis gonocócica, la tricomoniasis y las cervicitis y uretritis por C, además de trachomatis por micoplasmas genitales.

5) Infecciones con lesiones combinadas, como es el caso del linfogranuloma venéreo en el que se pueden encontrar úlceras genitales, linfadenopatía y secreción uretral o cervical; el granuloma inguinal con úlceras genitales más tumoraciones inguinales, y el chancroide que cursa con úlcera genital, linfadenopatías y secreción uretral.

6) Infecciones con manifestaciones sistémicas, como son los casos de la infección por el VIH que puede causar encefalitis, neuritis periférica y manifestaciones dermatológicas; la infección por el CMV que causa neumonitis, nefritis, necrosis de glándulas suprarrenales, hepatitis y retinitis y la infección por el VHB que ocasiona hepatitis viral aguda o crónica.

7) Parasitosis, entre las que se incluyen la pediculosis y la sarna.

 

URETRITIS GONOCÓCICA

En el hombre, la UG es uno de los síndromes más comunes relacionados a la transmisión sexual, resultando en los EU en cerca de 200,000 consultas de primera vez.^4,6 Actualmente, la UG es la segunda causa más frecuente de enfermedades notificables en los EU, con cerca de 335,104 casos informados en el año de 2003, lo que representó una incidencia de 116.2 casos por 100,000 habitantes.^2,6 En la presente década, en los EU se ha observado un incremento en los casos de gonorrea en ciertos subgrupos de la población, como los hispanos, hombres entre 30 y 44 años, pero particularmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH).⁷

En un estudio en que se evaluaron 17,712 hombres de cuatro estados de la unión americana, la prevalencia de gonorrea en individuos con síntomas de uretritis fue del 20.4%, mientras que entre pacientes asintomáticos la prevalencia de esta infección fue de 1.4%. Llama la atención que este estudio informó que el 48% de los casos ocurrieron en individuos menores de 24 años.⁷

La Neisseria gonorrhoeae es un organismo frágil que no sobrevive por mucho tiempo fuera de su hospedero, el ser humano. Sólo se transmite de persona a persona por contacto directo. Esta bacteria puede colonizar no sólo a las células del epitelio columnar de la uretra y el cérvix, sino también la superficie mucosa de garganta y recto. La manifestación más común de gonorrea es la uretritis, pero en mujeres es frecuente un curso subclínico o la cervicitis.⁴

Las manifestaciones clínicas de la UG incluyen una secreción transuretral purulenta abundante, disuria y sensación de ardor en la uretra distal. Otras manifestaciones, como fiebre, escalofríos, dolor perineal, dolor genital y síntomas urinarios son infrecuentes; su presencia debe hacernos pensar en la posibilidad de diagnósticos alternativos, como infección urinaria, epididimitis, orquitis o prostatitis.⁶

En hombres, de manera habitual la secreción transuretral es abundante y su característica es francamente purulenta, y aunque la UG generalmente se manifiesta con un inicio agudo en sus manifestaciones clínicas, en ocasiones el cuadro clínico puede ser indistiguible con las uretrtritis no gonocócicas por C. trachomatis o M. hominis .⁶

La ocurrencia de una infección asintomática o subclínica por N. gonorrhoeae probablemente juega un papel importante en la diseminación de la infección; no obstante, la incidencia de este tipo de infecciones no se conoce con certidumbre.⁷ Un estudio prospectivo de UG encontró que sólo el 2% de las infecciones se mantenían asintomáticas después de 14 días posteriores a la adquisición. Sin embargo, estudios transversales han demostrado que las infecciones asintomáticas son frecuentes entre las parejas sexuales de mujeres infectadas.⁷

En el paciente en que se sospecha una UG deben existir evidencias objetivas de inflamación uretral. La exploración física debe incluir el examen genital, preferiblemente efectuado varias horas después de la última micción del paciente. El examen debe enfocarse en la búsqueda de secreción transuretral purulenta o mucopurulenta. Si no se observa secreción, se debe llevar a cabo una presión en la base del pene hacia el meato uretral para favorecer la descarga de la secreción.⁶

La gonorrea no deja una inmunidad efectiva, ya que una persona puede presentar varias infecciones a lo largo de su vida; la explicación de la incapacidad del sistema inmune del hospedero para montar una respuesta eficiente es la capacidad de N. gonorrhoeae para cambiar sus antígenos de superficie, especialmente los antígenos de sus pilii ; en este caso, la bacteria tienen un repertorio de cerca de un millón de variantes antigénicas.⁴ La tinción de Gram de la secreción uretral se debe llevar a cabo en todo individuo con síntomas de uretritis, aun en aquéllos que la secreción transuretral no es evidente durante la exploración. El diagnóstico de uretritis se realiza con el hallazgo de la presencia de más de cinco PMN por campo con un objetivo de inmersión. De manera alternativa, el diagnóstico de uretritis se puede efectuar a través del centrifugado de 10 a 15 mL de la primera micción matutina; se deben de observar 10 o más PMN por campo de observación con un aumento de 400X.⁶

El método diagnóstico más rápido de la UG es la tinción de Gram de la secreción transuretral, en que se observan diplococos Gram negativos dentro de leucocitos polimorfonucleares. En caso de que el observador sea un microbiólogo experimentado, este hallazgo tiene una sensibilidad de entre 90 y 95% y una especificidad del 95% en el caso de pacientes sintomáticos.⁴ Para el aislamiento bacteriológico se requiere sembrar, con el medio de Thayer-Martin, las muestras en medios de cultivo enriquecidos y con antibióticos.

Algunas técnicas de laboratorio más recientes para la identificación de N. gonorrhoeae son las sondas de amplificación de ADN, que simplifican el manejo de las muestras y tienen una especificidad diagnóstica cercana al 99%, con una sensibilidad similar al cultivo.⁶ Otras pruebas incluyen la amplificación de ácidos nucleicos de especímenes obtenidos de uretra u orina (por ejemplo, la reacción en cadena de la ligasa, la reacción en cadena de la polimerasa, y la amplificación mediada por transcripción), las cuales tienen sensibilidades comparables o superiores a las del cultivo, aunque tienen el inconveniente de ser más costosas.³

En mujeres, la gonorrea puede llevar al desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria, mientras que en hombres puede producir estenosis uretral, epididimitis y prostatitis aguda o crónica. Algunas pacientes presentan manifestaciones extragenitales de la gonorrea, como es la perihepatitis con el desarrollo de adherencias a este nivel. La complicación más frecuente extragenital es la artritis séptica, la cual es más común en mujeres y suele ser monoarticular y acompañarse de secreción transvaginal.^3,8 Los recién nacidos hijos de mujeres con gonorrea pueden desarrollar una infección conjuntival.⁸

El problema actual más importante de la UG es el surgimiento a partir de la década de 1970 de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistente a penicilina; éste fue un problema que inicialmente se manejó con un incremento en las dosis de penicilina utilizadas, pero posteriormente se observó la aparición de cepas resistentes incluso a esta medida; este es un fenómeno ocasionado por la producción de betalactamasas. En el momento actual, aunque con menor frecuencia, se han descrito cepas de N. gonorrhoeae resistentes a tetraciclinas y otras resistentes a quinolonas, lo cual indica un fenómeno de resistencia mediado cromosómicamente a través de plásmidos.⁹ Las cepas de N. gonorrhoeae tienen una gran capacidad de adaptabilidad, desarrollando resistencia simple o múltiple contra los agentes antimicrobianos utilizados en su tratamiento. Como resultado, los antibióticos tradicionales, habitualmente de bajo costo, como la penicilina y la tetraciclina suelen ya no ser efectivos en el tratamiento de la UG, además de que la resistencia a nuevos antimicrobianos es un fenómeno que continuamente se está desarrollando.⁹

El tratamiento actualmente recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras agencias contra la gonorrea, incluye fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación, espectinomicina, y azitromicina; sin embargo, el fenómenos de resistencia antimicrobiana contra varios de estos agentes ha sido identificado en diversos países. El programa de vigilancia antimicrobiana contra gonorrea (GASP por sus siglas en inglés) fue creado a principio de la década de 1990, con la finalidad de monitorizar la prevalencia de la resistencia antimicrobiana contra N. gonorrhoeae y asegurarse de la efectividad de los antibióticos recomendados para el tratamiento de la infección gonocócica.⁹

Como parte de este programa, entre 1990 y 1999, 2,806 cepas de N. gonorrhoeae fueron aisladas y reportadas en seis países de Sudamérica: Argentina, Uruguay, Venezuela, Colombia, Perú y Chile. La resistencia global contra la penicilina varió de 48.5% en 1993 a 25.3% en 1999; esta reducción en la resistencia se explica por un menor uso de la penicilina en el tratamiento de la UG. No obstante, en estos países se observó un porcentaje alto de resistencia mediada por plásmidos (17.9 a 38.8%) y cromosómicamente (1.0 a 11.9%).¹⁰

La resistencia total contra tetraciclinas en los países de Sudamérica descritos se encontró en promedio en un 43.4% a través de toda la década estudiada. En este estudio no se identificó resistencia contra ceftriaxona.⁹ En el cuadro II se muestran los resultados del GASP en países de Sudamérica.

El patrón de resistencia antimicrobiana varía ampliamente, es mayor en países en que los tratamientos suelen ser incompletos, donde no existen facilidades adecuadas para establecer el diagnóstico de la infección, donde la prevalencia es alta y no existe una regulación adecuada para el uso de antimicrobianos.¹⁰

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA URETRITIS GONOCÓCICA

Infección por Chlamydia trachomatis . Es una de las bacterias que en las últimas dos décadas ha tenido un incremento mayor en su incidencia de presentación. Por muchos años, la importancia de esta bacteria fue considerada, por ser el agente etiológico del linfogranuloma venéreo y del tracoma; pero en los últimos años el impacto de esta infección se incrementó al identificarse a C. trachomatis como uno de los agentes causales de uretritis inespecífica y de cervicovaginitis; en el momento actual, C. trachomatis es uno de los agentes de transmisión sexual más frecuentemente identificados. La OMS ha estimado que en el mundo ocurren cerca de 90 millones de casos nuevos anualmente. Una de las causas por la cual ha ocurrido el incremento en el número de infeccionesn por C. trachomatis es que muchos paciente presentan una enfermedad subclínica o con síntomas leves, por lo que no acuden al médico ni reciben un tratamiento adecuado.^10,11 Es frecuente que la infección por C. trachomatis se confunda con casos ocasionados por Neisseria gonorrhoeae; en el cuadro III se muestra el paralelismo entre estos dos tipos de infecciones.

Por el momento, no existe el problema de resistencia de esta bacteria a los antimicrobianos; incluso con el advenimiento de nuevos macrólidos el espectro de antimicrobianos con acción contra C. trachomatis se ha incrementado. La C. trachomatis es una bacteria intracelular estricta, por lo que no es posible cultivarla en medios artificiales; para su desarrollo en el laboratorio son necesarios los cultivos celulares, siendo esta técnica el estándar de oro para el diagnóstico. Por la dificultad para contar con el recurso diagnóstico de cultivos celulares se han desarrollado pruebas diagnósticas basadas en reacciones antigénicas; actualmente se están introduciendo las pruebas de diagnóstico basadas en hibridación de ácidos nucleicos de la bacteria y las pruebas automatizadas para la detección de ADN o ARN amplificados de C. trachomatis .⁴

Los casos de uretritis o cervicitis ocasionados por C. trachomatis se pueden complicar con diseminación de la infección y desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en la mujer o prostatitis en el hombre.¹² Se ha identificado que la EPI puede ocasionar problemas de esterilidad, al ocurrir oclusión tubaria como resultado de la reacción inflamatoria que existe durante la infección aguda. Otra complicación identificada de la EPI es el embarazo ectópico.⁸

Micoplasmas genitales. Los micoplasmas son las bacterias de menor tamaño que existen, además de que no cuentan con pared celular. En humanos se han aislado 16 especies de micoplasmas; de ellos, seis especies han correspondido a infecciones genitales. M. hominis , Ureaplasma urealyticum , M. genitalium son los más frecuentemente identificados, mientras que M. penetrans , M. fermentans y M. spermatophilum se han aislado sólo de manera ocasional.¹³

La entidad clínica que con mayor frecuencia ocasionan estas bacterias, es la uretritis inespecífica, aunque en algunas personas asintomáticas se pueden aislar tales bacterias, por lo que algunos autores las han considerado como parte de la flora del tracto genital. No obstante, en dos tercios de mujeres con vaginosis bacteriana se aísla M. hominis , en comparación de sólo el 10% de aislamiento de esta bacteria en mujeres normales; por otra parte, se ha aislado M. hominis del 10% de pacientes con salpingitis diagnosticada por laparoscopia. La asociación identificada entre M. hominis con vaginosis bacteriana en mujeres es un punto importante para considerar a esta bacteria como patógena. M. genitalium se ha aislado hasta en el 20% de hombres con uretritis recurrente. Los micoplasmas, además de su asociación con la EPI en la mujer, en hombres se han relacionado con problemas de infertilidad, con epididimitis, prostatitis y alteraciones en la calidad del semen.^2,13

 

TRATAMIENTO

En los pacientes infectados con N. gonorrhoeae , para asegurar su complimiento terapéutico se recomienda la indicación de esquemas de dosis única, como ceftriaxona, cefixime, ofloxacina o ciprofloxacina.¹⁴ Por otra parte, en algunos pacientes con frecuencia se identifican infecciones concomitantes con C. trachomatis , por lo que se recomienda que los pacientes tratados de una UG rutinariamente también reciban tratamiento contra la infección potencial por C. trachomatis .¹⁴

Los casos de UG resistente a quinolonas continúan aumentando, haciendo en diversas regiones del mundo no admisible el tratamiento con estos antimicrobianos. La resistencia a ciprofloxacina usualmente indica resistencia a otras quinolonas. Este fenómeno es común en algunos países de Europa, Medio Oriente, Asia y el Pacífico. En los EU cada vez es más común, principalmente en California. En 2004, de 6,322 aislamientos recolectados por el Proyecto de Vigilancia del Aislamiento de N. gonorrhoeae de los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de los EU, el 6.8% fueron resistentes a ciprofloxacina. De continuar en incremento la prevalencia de cepas de N. gonorrhoeae resistentes a quinolonas, estos antibióticos eventualmente tendrán que dejarse de indicar como un tratamiento efectivo contra gonorrea.¹⁴

Debido al informe de resistencia superior al 20% de cepas de gonococos aislados de casos ocurridos entre HSH, el CDC de los EU no recomienda utilizar quinolonas en el tratamiento de UG en estos pacientes.

Las recomendaciones actuales de los CDC de los EU para el tratamiento de los casos de gonorrea no complicada, localizada la infección a uretra, cérvix o recto contempla el uso de ceftriaxone 125 mg IM, cefixime 400 mg VO, ciprofloxacin 500 mg VO, ofloxacina 400 mg VO o levofloxacina 250 mg oral; en todos los casos, una dosis única. En caso de que no se haya descartado la posibilidad de infección por Chlamydia , se recomienda adicionar al tratamiento un antibiótico que cubra esta bacteria.¹⁴

La ceftriaxona en dosis única de 125 mg IM proporciona una alta actividad bactericida. Una amplia experiencia clínica indica que la ceftriaxona es un antibiótico seguro y efectivo para el tratamiento de casos de gonorrea no complicada en cualquier ubicación anatómica, logrando la curación en el 98.9% de los casos de localización urogenital y anorrectal. En todos los pacientes diagnosticados con UG se debe instruir para que refieran a sus parejas sexuales a evaluación médica y tratamiento.¹⁴

La infección gonocócica diseminada (IGD) se origina en una bacteremia por gonococo. Este tipo de infección con frecuencia se caracteriza por la aparición de lesiones dérmicas petequiales o postulares, artralgia asimétrica, tenosinovitis y artritis séptica. La infección ocasionalmente se puede complicar con perihepatitis y, otras veces, con endocarditis o meningitis. Varias de las cepas de N. gonorrhoeae que ocasionan IGD sólo producen una inflamación genital mínima. En el tratamiento de estos casos se recomienda la hospitalización de los pacientes para el inicio de su tratamiento. Éstos deben ser evaluados cuidadosamente para descartar la posibilidad de las complicaciones graves, como son la endocarditis y la meningitis. El tratamiento antimicrobiano indicado consiste en ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas, y como terapias alternativas, cefotaxime 1 g IV cada ocho horas, ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas, levofloxacina 250 mg IV al día o espectinomicina 2 g IM cada 12 horas; todos los esquemas deben ser administrados por un periodo de siete a 10 días.¹⁴

Al comprender un grupo muy amplio de agentes etiológicos, el grupo de infecciones transmitidas por vía sexual, los esquemas de tratamiento son muy variados. Recientemente, el CDC de los EU publicó recomendaciones para su tratamiento; en el cuadro IV se describen los tratamientos indicados para las ITS de origen bacteriano.¹⁴

 

MEDIDAS PREVENTIVAS

El control del incremento de la prevalencia de la ITS en general y de la UG en particular es una prioridad de salud pública.¹¹ La prevención y el control de estos problemas infecciosos se basan en cuatro preceptos primordiales, estos son: 1) educación a la población general, con énfasis en personas o grupos de riesgo; 2) detección de personas infectadas asintomáticas; 3) diagnóstico y tratamiento efectivos. Es importante que, además de la indicación del tratamiento se pueda asegurar la accesibilidad de los medicamentos a los pacientes, así como confirmar el cumplimiento terapéutico, y 4) evaluación y tratamiento de las parejas sexuales de los individuos infectados. En la mayoría de los casos, las parejas sexuales deben ser examinadas; cuando exista la posibilidad de exposición a una infección transmitida sexualmente diagnosticada en uno de los miembros de la pareja, debe proporcionarse el tratamiento indicado al otro miembro de la pareja aun cuando no existan síntomas clínicos de enfermedad.^10,11,14

La modificación de conducta sexual es un factor determinante para la prevención de la UG y otras ITS. Algunas medidas que pueden influir para modificar las conductas de riesgo comprenden: 1) información extensa a la población sobre los riesgos que conllevan las conductas sexuales de riesgo y 2) la educación acerca de las prácticas de sexo seguro, además de una educación sexual adecuada a los adolescentes que aún no inician o recientemente han iniciado su vida sexual.² La habilidad del médico para obtener una historia sexual detallada es importante en la prevención y control de la UG y de las ITS, ya que de esta manera es posible identificar a los individuos de riesgo, en quienes se deberá ser más acucioso en la evaluación y en el estudio diagnóstico de posibles infecciones transmitidas sexualmente.^10,11

Entre las acciones preventivas de salud pública que organismos gubernamentales, organizaciones no gubernamentales e instituciones de investigación pueden implementar se incluyen: 1) mejorar los sistemas de notificación de casos, para conocer cifras más reales de la prevalencia de estas infecciones, 2) facilitar el acceso a los sistemas de salud para la población, 3) establecer programas de escrutinio, que permitan diagnosticar pacientes con infecciones subclínicas, 4) incrementar la efectividad de los tratamientos con esquemas de administración más sencillos que incrementen el cumplimiento terapéutico y 5) establecer programas de educación sexual y de información sobre las ITS, a los que tenga acceso la mayoría de la población.¹⁰