Arch. Pediatr. Urug. vol.86 no.2 Montevideo jun. 2015
Introducción
La gastroenteritis aguda (GEA) es una de las enfermedades prevalentes de la infancia, que se mantiene como un problema de salud a nivel mundial, fundamentalmente en los países en desarrollo. En nuestro país ha disminuido en forma progresiva la mortalidad por esta causa, ocupando en el año 2012 el décimo lugar, según datos de la Unidad de información poblacional del Ministerio de Salud Pública (MSP)(1). En estos últimos años se ha visto un descenso en el número de internaciones por esta patología en el Hospital Pediátrico Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), hospital de referencia para internación de niños en el subsector público del país(2,3). Desde el año 2004, en el HP-CHPR dentro del Departamento de Pediatría se implementó una unidad de internación de diarrea, con el objetivo de contribuir a mejorar la calidad asistencial.
Las características epidemiológicas, agentes etiológicos y presentación clínica varían en los diferentes sitios geográficos, por lo que su conocimiento en el ámbito local resulta útil para la planificación de programas de prevención y control(2-6). En nuestro país rotavirus sigue siendo el agente etiológico más frecuente en pediatría tanto en el subsector público como en el privado según refiere la bibliografía(2-6). Se ha detectado a nivel nacional la circulación de norovirus en población adulta, no habiendo datos publicados de su incidencia en la población infantil.
Campylobacter spp es uno de los microorganismos causantes de diarrea aguda de mayor incidencia a nivel mundial y regional. Es junto a la salmonelosis una de las zoonosis emergentes de mayor expansión(7-9). Sus principales fuentes de infección son el agua y los alimentos contaminados, está frecuentemente involucrado en brotes de enfermedad trasmitida por alimentos (ETA). Existen datos de la región donde se destaca que es uno de los microorganismos prevalentes en los aislamientos de diarrea aguda en niños(7-10). En Uruguay no existen datos que apoyan dicha prevalencia. Actualmente no se busca de rutina en los laboratorios de microbiología clínica, por lo que los datos obtenidos son todos en el marco de trabajos de investigación de la Facultad de Medicina-UdelaR(5).
Existen en la literatura internacional trabajos que asocian determinadas manifestaciones clínicas con agentes etiológicos de GEA, pudiendo ser estas asociaciones útiles en la práctica clínica(11-13).
Objetivos
1. Conocer tasa de hospitalización y características de los niños ingresados por GEA en la unidad de internación de diarrea del HP- CHPR desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2012.
3. Describir posibles correlaciones entre la etiología y formas de expresión clínica/complicaciones de la GEA.
Metodología
Se llevó a cabo un estudio prospectivo, descriptivo realizado entre el 1 de enero y 31 de diciembre de 2012, en el que se incluyeron todos los menores de 15 años que ingresaron a la unidad de internación de diarrea del HP-CHPR con diagnóstico de GEA. Se excluyeron aquellos niños hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN) y otros sectores de internación de cuidados moderados, el motivo de exclusión fue no cumplir con el protocolo de recolección de datos y muestras de materias fecales. También se excluyeron los casos de diarrea intrahospitalaria.
Para la recolección de datos se utilizó una ficha precodificada, específicamente diseñada para este estudio, en el que se registraron las siguientes variables: edad, procedencia, motivo de ingreso, complicaciones (invaginación intestinal, deshidratación, disionías, sepsis y muerte) e identificación etiológica de los diferentes enteropatógenos.
Se consideró la definición de diarrea según la OMS: presencia de 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 horas o una sola con sangre o mucopus en 12 horas (en menores de 2 años), presencia de 2 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en menos de 12 horas o una sola con sangre o mucopus en 12 horas (en mayores de 2 años)(14,15).
Se define como GEA a la infección enteral, de causa bacteriana, viral o parasitaria que se manifiesta por diarrea, vómitos y fiebre y cuya duración es entre siete y diez días(14).
GEA intrahospitalaria o nosocomial: es la que se instala luego de 72 horas de ingresado el paciente al hospital(16,17).
Se obtuvieron muestras fecales de todos los niños ingresados por GEA en el sector de internación de diarrea del HP-CHPR, las mismas se recogieron en un frasco estéril con espátula. Se analizaron las muestras en laboratorios de dos instituciones: en el laboratorio del HP-CHPR y el del Departamento de Bacteriología y Virología del Instituto de Higiene. En el laboratorio de bacteriología del HP-CHPR se utilizaron métodos inmunocromatográficos, donde se buscó presencia de rotavirus, adenovirus y norovirus. Se realizaron láminas para la búsqueda de leucocitos en materia fecal. Las muestras se sembraron en medios específicos y diferenciales (agar MacConkey lactosa, MacConkey sorbitol y SS) y se incubaron en estufa a 37°C por 24 horas. Se aislaron colonias sospechosas y se identificaron los microorganismos realizando pruebas bioquímicas(18). Se enviaron muestras en criotubo con medio de cultivo Cary-Blair al Departamento de Bacteriología y Virología del Instituto de Higiene para la búsqueda e identificación de Campylobacter. Para ello, las muestras de materia fecal fueron sembradas en agar Skirrow e incubadas a 42°C durante 48 horas en atmósfera microaerofílica utilizando generadores comerciales (Campygen, Oxoid). Todos los aislamientos sospechosos fueron identificados a nivel de género como Campylobacter utilizando un método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que detecta un fragmento del gen 16S(19). La determinación del perfil de susceptibilidad a eritromicina y ciprofloxacina fue realizada por disco difusión utilizando la metodología indicada por Clinical and Laboratory Institute (CLSI).
Para el cálculo de la tasa de hospitalización se utilizó como denominador el número total de egresos al sector de cuidados moderados. Las variables cuantitativas se expresaron con medidas de tendencia central y de dispersión, y las cualitativas con frecuencias relativas y absolutas. Para el procesamiento de datos se utilizó el programa Epi-info y Excel 2011.
El protocolo de estudio fue aprobado por la Dirección del HP-CHPR y el Comité de Ética del HP-CHPR. Se solicitó consentimiento informado a madre, padre o tutor.
Resultados
En este período se hospitalizaron en el HP-CHPR 6.744 niños, de los cuales 6.691 (99,2%) ingresaron en el sector de internación de cuidados moderados. Los ingresos producidos por GEA fueron 826/6.744 que representan el 12,3% del total de ingresos.
La tasa de hospitalización a la unidad de internación de diarrea fue 1,22/mil (IC 95% 105-133).
La figura 1 muestra la distribución mensual de las hospitalizaciones por GEA en el período analizado.
De los niños que ingresaron 130/826 (15,7%) eran menores de 1 mes, 267/826 (32,3%) tenían entre 1 y 3 meses, 303/826 (36,7%) entre 3 y 6 meses, 86/826 (10,4%) entre 6 meses y 1 año y 40/826 (4,8%) entre 1 y 2 años. No ingresaron al sector niños mayores de 2 años. La mediana de edad fue 3 meses (rango 0-15 años).
En relación a la procedencia de los niños, 626/826 (75,8%) eran de Montevideo, 200/826 (24,2%) fueron derivados desde Canelones.
La tabla 2 muestra las complicaciones que motivaron el ingreso a la unidad de internación de diarrea: ingresaron por deshidratación 476/826 (58,8%), diarrea con sangre 190/826 (23,3%), intolerancia digestiva alta 82/826 (10,2%), disionías 29/826 (3,6%), alta tasa de diarrea 22/826 (2,7%), sepsis 15/826 (1,9%), disentería 9/826 (1,2%) y por invaginación intestinal 3/826 (0,5%).
La tabla 3 muestra la asociación del enteropatógeno aislado según los motivos de ingreso o complicación.
Ningún paciente falleció durante el periodo del estudio.
Discusión
Los resultados mostrados en este trabajo evidencian una mayor frecuencia de hospitalización por GEA con respecto a investigaciones realizadas años previos en el mismo centro asistencial. Estos últimos identificaron un descenso a partir del año 2007, donde los autores lo vinculan a las políticas de prevención de enfermedades infecciosas que se desarrollan en los sectores más carenciados de la sociedad(2,3). Cabe destacar que las poblaciones analizadas en los distintos trabajos nacionales en el mismo centro no son del todo comparables, si bien toman como franja etaria a los menores de 36 meses, no todas limitan el sector de internación a la unidad de diarrea del HP-CHPR.
Este aumento en el número de hospitalizaciones por GEA es de causa multifactorial. Si bien es notoria la disminución del número de consultas en el subsector público, por las características de esta población en particular, la define especialmente vulnerable para adquirir enfermedades infecciosas. La diferencia en el número de consultas e ingresos hospitalarios por GEA entre el subsector público y privado son concordantes con estudios nacionales anteriores (2-4,6). Los niños entre tres y seis meses fueron los que se hospitalizaron con mayor frecuencia. Este dato coincide con las bibliografías analizadas(2,3). La distribución mensual muestra que la GEA se mantiene como una enfermedad endémica con brotes epidémicos en meses estivales. La mayor parte de los ingresos se producen a final de invierno y primavera.
Al igual que en comunicaciones nacionales e internacionales, rotavirus fue el agente más frecuentemente aislado en los pacientes hospitalizados por GEA independiente de su edad. Sin embargo varios estudios han demostrado que la frecuencia de rotavirus es mayor en pacientes hospitalizados sin contar los casos de infecciones intrahospitalarias por rotavirus (6,16,17).
La deshidratación ocupa el primer lugar como motivo de ingreso en esta serie a diferencia del trabajo publicado en este mismo centro, donde la diarrea con sangre concentraba un alto número de ingresos(3). Esto puede estar vinculado a los diferentes mecanismos fisiopatológicos involucrados en las enteritis virales, sobre todo por rotavirus: disminución de absorción de sal y agua, desequilibrio de la relación entre la absorción/secreción del líquido por parte del intestino, y una disminución de la actividad disacaridasa que determina malabsorción de carbohidratos complejos. La mayor parte de la evidencia respalda el primer mecanismo como factor fundamental en la génesis de la diarrea vírica. Esto refleja la necesidad de continuar e insistir en el uso de sales de rehidratación oral. El Rotavirus es la causa más frecuente de deshidratación por diarrea en los primeros años de vida(15). Este estudio mostró que rotavirus fue el enteropatógeno más frecuentemente aislado en los niños que presentaron complicaciones: deshidratación, disionías y sepsis con un valor p significativo(15,16).
Hasta el año 2009, setenta hospitales centinela en quince países de Latinoamérica (Bolivia, Brasil, Chile, El Salvador, Ecuador, Guatemala, Guyana, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, St. Vincent, Surinam y Venezuela) tenían implementada la vigilancia epidemiológica estandarizada de las GEA(20-22). Los países que implementaron vigilancia epidemiológica de las GEA a rotavirus, de acuerdo las recomendaciones de la OMS, lograron obtener datos representativos de prevalencia de la enfermedad, ya sea en niños hospitalizados o ambulatorios, e implementar la vacunación y evaluar el impacto de la misma(20,22-24).
Estos datos motivan una discusión más profunda respecto a la posible inclusión de vacuna contra rotavirus en el Programa Ampliado de Vacunación (PAI). Actualmente están disponibles dos vacunas indicadas para los menores de seis meses que ha demostrado la disminución de las hospitalizaciones, casos graves y muertes relacionadas con diarrea a rotavirus. La eficacia en la prevención de GEA grave por rotavirus ronda entre el 85%-98%(24).
El segundo germen en frecuencia fue Campylobacter spp. Este germen no se busca actualmente de rutina en laboratorios de microbiología clínica de nuestro país. Los trabajos que realizan la búsqueda sistemática de Campylobacter a nivel nacional, son todos realizados en el marco de trabajos de investigación de la Facultad de Medicina(5). La campylobacteriosis es una de las zoonosis emergentes de mayor expansión a nivel mundial. Es una de las ETA más común en la región y se la vincula al consumo de productos avícolas, también se puede adquirir esta infección al beber agua contaminada(7-10). Comprende varias especies de importancia clínica de las cuales Campylobacter jejuni y Campylobacter coli son las más frecuentemente aisladas como enteropatógenos de GEA en el hombre(10,26). En esta serie fue el agente más asociado a ingresos hospitalarios debidos a diarrea con sangre seguido por Shigella y Yersinia con una p significativa.
Norovirus es el principal agente de brotes de gastroenteritis no bacteriana en Estados Unidos. Está relacionado a la temporada invernal, a ambientes semicerrados como guarderías, residencia de ancianos, cruceros, restaurantes, consumo de alimentos y agua contaminada. Según trabajos internacionales constituye el tercer enteropatógeno en frecuencia involucrado en GEA en población pediátrica hospitalizada y el tercer agente viral luego de rotavirus(27-30). En nuestro medio no hay reporte de brotes por norovirus en pediatría. En esta serie dicho enteropatógeno se asoció en todos los casos a episodios de intolerancia digestiva alta con un p significativa. Ésta asociación es similar a reportes internacionales(27,28). Creemos que la investigación rutinaria de este agente sería importante para evitar su subdiagnóstico.
Consideramos que este estudio presenta algunas debilidades: respecto a la muestra seleccionada no representa la totalidad de los niños ingresados por GEA en el periodo analizado configurándose un sesgo de selección. Este estudio si bien se realizó en el hospital pediátrico de referencia de salud pública en la capital del país, los datos no son extrapolables al resto de la población del Uruguay, ya que no se estudiaron casos de otros centros asistenciales del subsector público y privado.
Conclusiones
La GEA sigue siendo una causa frecuente de hospitalización. La distribución mensual muestra que la GEA se mantiene como una enfermedad endémica con brotes epidémicos en meses estivales. La mayor parte de los ingresos se producen a final de invierno y primavera.
Los virus son la causa más frecuente de GEA, rotavirus sigue siendo el principal enteropatógeno aislado.
La deshidratación fue el principal motivo de ingreso por GEA en esta serie. Se encontraron asociaciones significativas entre la clínica y enteropatógenos como rotavirus y norovirus.
Es adecuado incluir la búsqueda sistematizada de Campylobacter spp en los pacientes que se presentan con diarrea con sangre ya que sería importante cuantificar su verdadera incidencia a nivel nacional y de esta manera también poder analizar su perfil de resistencia a los antimicrobianos de uso común en el tratamiento de las diarreas con sangre.
Es importante continuar con la red de vigilancia epidemiológica de las GEA en nuestro país y así contribuir en la planificación de políticas sanitarias.
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