Ruptura esplénica atraumática como primera manifestación de infección aguda por virus de Epstein-Barr en adulta joven: Reporte de caso
Atraumatic splenic rupture as the first manifestation of acute Epstein-Barr virus infection in a young adult: Case report
Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú
Introducción
La ruptura esplénica atraumática constituye una complicación poco frecuente asociada a enfermedades infecciosas, hematológicas y neoplásicas1. Entre las causas infecciosas, la infección por el virus Epstein–Barr representa una de las asociaciones mejor documentadas debido a su relación con la mononucleosis infecciosa y la esplenomegalia reactiva1,2. Aunque la infección primaria por este virus es altamente prevalente en la población2, la ruptura esplénica ocurre en menos del 0,5% de los casos reportados, siendo potencialmente fatal si no se diagnostica oportunamente3,4.
Esta infección suele ser asintomática y presenta un curso autolimitado, aunque también se presentan con fiebre, faringitis, linfadenopatías, malestar general y fatiga5,6. El compromiso esplénico suele ocurrir en las primeras cuatro semanas del inicio de los síntomas y puede manifestarse con dolor abdominal agudo e inestabilidad hemodinámica. La rotura esplénica es una complicación rara y potencialmente mortal de la infección por VEB; se ha reportado una incidencia menor al 0,5%4. La sospecha clínica temprana y el uso de estudios de imagen son fundamentales para establecer el diagnóstico y definir el tratamiento adecuado5,7.
El tratamiento es de soporte, aunque suele ser necesaria una esplenectomía de emergencia en caso de pacientes con inestabilidad hemodinámica debido a hemorragia abdominal intensa7. Se presenta el caso de una paciente con previo cuadro respiratorio, que cursa con dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica, la cual presenta rotura esplénica atraumática, y con posterior resultado positivo para infección por Epstein-Barr.
Presentación del caso
Paciente femenina de 19 años, con antecedente de migraña y procedente de Lima, que acudió al servicio de emergencia tras cuatro días de evolución caracterizados por congestión nasal, tos y odinofagia, asociados posteriormente a cefalea y fiebre persistente no controlada con paracetamol. Además, presentó náuseas y vómitos refractarios a tratamiento antiemético. El día del ingreso agregó dolor abdominal intenso en hemiabdomen superior, predominante en hipocondrio izquierdo, de tipo opresivo, acompañado de persistencia de síntomas gastrointestinales. Negaba antecedente de traumatismo abdominal.
Examen físico al ingreso
La paciente ingresó con inestabilidad hemodinámica, con presión arterial de 70/40 mmHg, sin respuesta adecuada a la reposición inicial de líquidos intravenosos. Presentaba frecuencia cardíaca de 134 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 ciclos por minuto y saturación de oxígeno de 97% al aire ambiente.
Al examen general se evidenciaba palidez cutáneo-mucosa marcada (++/+++), frialdad distal y llenado capilar prolongado. No se observó ictericia. En el examen cardiovascular, los ruidos cardíacos eran taquicárdicos y rítmicos, sin soplos audibles. En el examen respiratorio, el murmullo vesicular estaba conservado en ambos campos pulmonares. El abdomen se encontraba distendido, con disminución de los ruidos hidroaéreos y dolor a la palpación en hemiabdomen superior, con mayor sensibilidad en hipocondrio izquierdo. No se evidenciaron signos neurológicos focales; la paciente se encontraba despierta y orientada en las tres esferas.
Exámenes de laboratorio
Los exámenes de laboratorio solicitados se muestran en la tabla 1.
| Resultados | Valor normal (VN) | |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 9,7 | 11,6 – 15 g/dL |
| Hematocrito | 29 | 33 - 45% |
| Leucocitos | 13,9 x 103/μL | 4 – 11 x 103/μL |
| Neutrófilos | 9,87 x 103/μL | 1,8 – 7 x 103/μL |
| Linfocito | 2,99 x 103/μL | 1 - 4 x 103/μL |
| Monocitos | 0,79 x 103/μL | 0,2 – 0,8 x 103/μL |
| Plaqueta | 180 x 103/μL | 150-450 x 103/μL |
| Reticulocito | 1,5 % | 0,5 – 2,0% |
| Velocidad de sedimentación | 26 | 0 – 15 mm/h |
| Ferritina | 50,2 | 30 – 300 ng/mL |
| Test de Coombs directo | Negativo | |
| Deshidrogenasa láctica | 600 | 135 – 225 U/L |
| Tiempo de protombina | 17,4 | +/- 2 del control |
| INR | 1,34 | |
| Urea | 28 | 15 – 40 mg/dL |
| Creatinina | 0,7 | 0,8 – 1,5 mg/dL |
| Proteína Total | 6,4 | 6,3 – 8,2 g/dL |
| Albumina | 3,5 | 3,5 – 4,5 g/dL |
| Bilirrubina Total | 2,7 | 0,2 – 1,03 mg/dL |
| Bilirrubina directa | 2,2 | 0 – 0,3 mg/dl |
| TGO | 251 | 15 – 46 U/L |
| TGP | 600 | 13 – 69 U/L |
| Ganma glutamiltrasferasa | 215 | 38 – 126 mg/dL |
| Fosfatasa alcalina | 312 | 12 – 43 mg/dL |
| Anti HIV | No reactiva | |
| Anti HTVL1 | No reactiva | |
| VDRL | No reactiva | |
| HBsAg | No reactiva | |
| Anti-HBc (Core total) | No reactiva | |
| Anti-HBs (Anticuerpo HBS) | Reactivo | |
| Anti-VHC (hepatitis C) | No reactiva | |
| EBNA IgG Epstein-Barr | 13,34 U/ml | Negativo < 20 U/ml |
| VCA, IgM Epstein-Barr | 32,6 U/ml | 0 – 25 U/ml |
| Monotest (Ac Heterofilos) | Negativo |
En cuanto a los estudios de imagen, se realizó inicialmente una ecografía abdominal, en la que se evidenció una imagen heterogénea e hiperecogénica localizada en la cara posterior del bazo, sugestiva de hematoma subcapsular, además de la presencia de líquido libre en la cavidad abdominopélvica. Ante estos hallazgos, se indicó tomografía computarizada abdominopélvica con contraste, la cual confirmó esplenomegalia asociada a abundante líquido libre intraperitoneal. Los hallazgos fueron compatibles con ruptura esplénica atraumática (Figuras 1 y 2).
Diagnóstico
Se estableció el diagnóstico de shock hipovolémico secundario a hemoperitoneo masivo por ruptura esplénica atraumática asociada a infección por virus de Epstein-Barr, en el contexto de un cuadro clínico compatible con mononucleosis infecciosa confirmada serológicamente.
Evolución
La paciente ingresó con diagnóstico de abdomen agudo en shock hipovolémico, por lo que fue trasladada de inmediato a sala de operaciones para laparotomía exploratoria. Durante el procedimiento se evidenció aproximadamente 3,5 litros de hemoperitoneo. Se identificó un bazo de 12 × 7 cm con hematoma subcapsular roto, presencia de coágulos y sangrado activo de origen arterial, además de hematoma esplénico de aproximadamente 25 × 10 cm. Se realizó esplenectomía sin complicaciones intraoperatorias.
Durante la hospitalización se solicitaron estudios complementarios para descartar patología hematológica subyacente. La electroforesis de hemoglobina no evidenció hemoglobinas anómalas. Asimismo, la prueba de fragilidad osmótica mostró valores dentro de rango normal (resistencia mínima 0,44% [VN 0,42–0,46] y resistencia máxima 0,34% [VN 0,30–0,34]), hallazgos que no sugieren trastorno de membrana eritrocitaria.
El postoperatorio cursó sin complicaciones, con evolución clínica favorable, por lo que la paciente fue dada de alta al quinto día de hospitalización. Recibió vacunación contra neumococo (13 serotipos) y vacuna conjugada tetravalente contra meningococo, conforme a protocolo para pacientes esplenectomizados.
Discusión
La ruptura esplénica atraumática constituye una complicación poco frecuente de múltiples patologías infecciosas, hematológicas y neoplásicas. Entre las causas infecciosas, la infección por el virus de Epstein-Barr es una de las asociaciones mejor descritas, debido a su capacidad de inducir proliferación linfocitaria y esplenomegalia significativa1,2. Aunque la mononucleosis infecciosa es común en adultos jóvenes, la ruptura esplénica ocurre en menos del 0,5% de los casos, generalmente dentro de las primeras cuatro semanas del inicio de los síntomas3.
La literatura describe una mayor frecuencia en pacientes jóvenes y de sexo masculino. En la revisión sistemática realizada por Toti et al., que incluyó 186 casos, el 60% de los pacientes con rotura esplénica fueron hombres.1 Si bien la mononucleosis infecciosa afecta predominantemente a adolescentes y adultos jóvenes, la evidencia disponible no permite establecer la edad menor de 30 años como un factor de riesgo independiente para la rotura esplénica1,6.
Otro aspecto importante es el momento de aparición de esta complicación; aproximadamente el 80% de las roturas esplénicas descritas en la revisión sistemática ocurrieron durante las primeras tres semanas desde el inicio de los síntomas, aunque también se han comunicado casos posteriores, por lo que el riesgo no desaparece completamente después de este período1.
La esplenomegalia parece desempeñar un papel importante en la fisiopatología de la rotura esplénica. La infección por VEB produce hiperplasia linfoide, congestión vascular y alteraciones de la arquitectura esplénica, cambios que pueden incrementar la fragilidad del órgano y favorecer su ruptura incluso en ausencia de traumatismo6,11.
En la práctica clínica, los pacientes pueden presentar síntomas inespecíficos como fiebre, faringitis, malestar general y linfadenopatías. Sin embargo, la aparición de dolor en hipocondrio izquierdo debe alertar sobre posible compromiso esplénico. La progresión a hipotensión y shock hipovolémico indica hemorragia significativa y constituye una emergencia médica3,9.
En el presente caso, la paciente presentó pródromo respiratorio, seguido de dolor abdominal agudo e hipotensión severa, con hallazgos tomográficos compatibles con esplenomegalia y hemoperitoneo. La confirmación serológica mediante IgM positiva para VCA estableció el diagnóstico de infección aguda por EBV como etiología subyacente. Este patrón serológico es característico de infección primaria, incluso cuando el test de anticuerpos heterófilos resulta negativo, lo cual ocurre en un porcentaje significativo de adultos6. Por otro lado, los valores de fragilidad osmótica dentro del rango normal no apoyan la presencia de una membranopatía eritrocitaria y son compatibles con una anemia secundaria al evento agudo hemorrágico y al proceso infeccioso por EBV8.
El manejo de la ruptura esplénica depende del estado hemodinámico. En pacientes inestables, la esplenectomía continúa siendo el tratamiento de elección7. Alternativamente, en centros especializados, puede considerarse manejo conservador o embolización arterial en pacientes seleccionados. Sin embargo, en presencia de hemoperitoneo masivo, la intervención quirúrgica inmediata es obligatoria para controlar la hemorragia y reducir la mortalidad9.
La evolución favorable posterior a la esplenectomía en este caso refleja la importancia del reconocimiento temprano y la intervención oportuna. Asimismo, la vacunación post-esplenectomía contra neumococo y meningococo es una medida esencial para prevenir infecciones encapsuladas, dado el riesgo de sepsis post-esplenectomía10.
Este caso contribuye a la literatura al reforzar la necesidad de considerar ruptura esplénica en pacientes jóvenes con síndrome mononucleósico y dolor abdominal agudo, incluso cuando los síntomas iniciales parecen respiratorios o inespecíficos. El diagnóstico precoz mediante imagenología es clave para un desenlace favorable7.
Conclusiones
La ruptura esplénica atraumática es una complicación infrecuente de la infección por virus de Epstein-Barr que debe considerarse en pacientes jóvenes con dolor abdominal agudo y antecedente reciente de cuadro mononucleósico.
El diagnóstico precoz mediante imagenología y la evaluación rápida del estado hemodinámico son fundamentales para disminuir la morbimortalidad. En casos de inestabilidad, la esplenectomía representa el tratamiento de elección.
La presentación de este caso contribuye al reconocimiento de esta entidad en el ámbito de la medicina interna y resalta la importancia del enfoque clínico oportuno ante un abdomen agudo sin antecedente traumático.
Financiación
El autor declara que no se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Contribución de autoría
MAAV: Conceptualización, Investigación, Redacción - revisión y edición, Redacción - borrador inicial.
Conflictos de interés
El autor declara que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.
Declaraciones éticas
Este trabajo incluye datos/imágenes de pacientes. Se obtuvo el consentimiento informado expreso de los participantes para su publicación, de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
Uso de herramientas de inteligencia artificial
Se utilizaron herramientas de inteligencia artificial como apoyo para la redacción y/o revisión de las referencias, con el único objetivo de mejorar la claridad, el estilo y la corrección gramatical. El contenido científico, los datos, la interpretación de los resultados y las conclusiones fueron elaborados íntegramente por los autores.
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