Clinical and dermatological manifestations of chikungunya: key points for the internist and lessons from the outbreak in Cuba
, Mabel González-Escuredo, Modesto González-CortiñasHospital General Docente Mártires del 9 de Abril, Cuba
Correspondencia:
Introducción
La fiebre chikungunya (CHIKV) es una infección viral reemergente causada por un alfavirus transmitido por mosquitos del género Aedes1. Históricamente considerada una enfermedad desatendida, en las últimas dos décadas ha expandido su alcance geográfico debido a la urbanización, el cambio climático y la diseminación de vectores, documentándose transmisión autóctona en más de 119 países 2. El nombre deriva del idioma makonde y significa ‘el que camina doblado’1, en alusión a la postura que adoptan los pacientes por la intensidad de las artralgias.
En Cuba, el brote epidémico se declaró oficialmente en noviembre de 2025 tras la detección de casos autóctonos en Matanzas en julio del mismo año, extendiéndose a las 15 provincias. Hasta el cierre de 2025, el Ministerio de Salud Pública reportó 47.756 casos notificados (1.260 confirmados por PCR), con una tasa de incidencia de 183,4 por 100.000 habitantes, la más alta de las Américas ese año, y 37 fallecimientos atribuidos a complicaciones, con afectación desproporcionada en menores de 18 años3,4.
Si bien el sello clínico distintivo es la poliartralgia severa5, la experiencia acumulada durante este y otros brotes recientes ha revelado que las manifestaciones cutáneo-mucosas son mucho más frecuentes y variadas de lo tradicionalmente descrito, constituyendo en muchos casos la clave para el diagnóstico diferencial precoz con otras arbovirosis como el dengue. El presente artículo revisa las principales manifestaciones clínico-dermatológicas de la chikungunya con especial énfasis en aquellos hallazgos de mayor utilidad para el internista en la práctica diaria.
Criterios de búsqueda bibliográfica
Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica disponible sobre las manifestaciones clínicas y dermatológicas de la CHIKV. La estrategia de búsqueda se ejecutó durante el mes de abril de 2026 en las bases de datos PubMed/MEDLINE, SciELO y en los repositorios institucionales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). El rango temporal de la búsqueda abarcó desde enero de 2008 hasta abril de 2026. Se emplearon los siguientes descriptores en ciencias de la salud (DeCS/MeSH) y palabras clave, combinados mediante operadores booleanos (AND, OR): "chikungunya fever", "chikungunya virus", "skin manifestations", "cutaneous manifestations", "exanthema", "hyperpigmentation", "arthralgia", "chronic arthritis", "Cuba". La búsqueda se limitó a artículos publicados en los idiomas español, inglés y portugués.
Como criterios de inclusión, se consideraron: artículos originales, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, guías de práctica clínica, series de casos y reportes epidemiológicos oficiales que abordaran aspectos clínicos, dermatológicos o epidemiológicos relevantes de la infección por virus CHIKV. Se excluyeron las cartas al editor sin datos originales, los resúmenes de congresos no publicados en extenso, los artículos duplicados y aquellos cuyo contenido resultara redundante o estuviera superado por publicaciones más recientes.
Tras la aplicación de los criterios de selección y la eliminación de duplicados, se seleccionaron 30 referencias bibliográficas que constituyeron la base documental del presente manuscrito. Del total de artículos inicialmente identificados (n=156), se excluyeron 126 por no ajustarse al objetivo de la revisión, por presentar información desactualizada o por tratarse de publicaciones con escaso rigor metodológico. Los datos extraídos de los estudios incluidos, se organizaron en dos tablas resumen y se sintetizaron de forma narrativa en los apartados correspondientes.
Manifestaciones clínicas
El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades, sin diferencias de sexo aparentes en la susceptibilidad. La presentación clínica varía significativamente con la edad y la presencia de comorbilidades; las manifestaciones clínicas, así como sus características se resumen en la tabla 1. Los neonatos (especialmente por transmisión vertical intraparto), los niños pequeños, las personas de edad avanzada (mayores de 65 años) y aquellas con enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, cardiopatías o inmunosupresión pueden desarrollar formas más graves5,6. También se han descrito formas severas en pacientes con artritis reumatoide de base u otras enfermedades autoinmunes7.
La evolución natural de la enfermedad consta de tres fases. La fase aguda (0-7 días) se caracteriza por la aparición súbita, o con un pródromo muy breve, de malestar general, de fiebre elevada, típicamente > 39 °C, que suele durar de 2 a 5 días, aunque puede prolongarse hasta una semana5,8. La fiebre puede ser bifásica, con un primer pico que desciende y luego reaparece tras un intervalo de 2 a 6 días, lo que puede confundir al clínico 5. La fiebre puede acompañarse de escalofríos intensos y, ocasionalmente, de bradicardia relativa, un hallazgo que puede sugerir fiebre tifoidea u otras infecciones si no se considera el contexto epidémico. La disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los síntomas, a diferencia de lo que ocurre en algunas otras enfermedades infecciosas.
El sello distintivo de la infección por CHIKV es la poliartralgia severa, simétrica e invalidante, que afecta predominantemente a las pequeñas articulaciones de manos y pies (muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas, tobillos, metatarsofalángicas)5,8. Sin embargo, también se ha descrito afectación de articulaciones más proximales como hombros, codos, rodillas y cadera, aunque con menor frecuencia 5. El dolor suele ser intenso, descrito por los pacientes como "huesos rotos" o "quemadura", y se acompaña de tumefacción, sensibilidad a la palpación, rigidez matutina prolongada (a veces >30 minutos) y, con frecuencia, tenosinovitis de los extensores de las manos y los flexores de los tobillos5. Esta afectación articular es tan severa que muchos pacientes no pueden realizar actividades básicas como caminar, escribir, sostener objetos o levantarse de la cama, y permanecen confinados al lecho durante los primeros días. La artritis puede ser migratoria o persistente en las mismas articulaciones. Se ha observado que la presencia de artralgias intensas en la fase aguda es un factor predictor de cronicidad9.
Además de la fiebre y las artralgias, otras manifestaciones clínicas frecuentes en la fase aguda incluyen: cefalea intensa, a menudo retroorbitaria o frontotemporal, dolor retroocular que empeora con los movimientos oculares, conjuntivitis no purulenta (inyección conjuntival), fotofobia, astenia profunda (a veces desproporcionada a la fiebre), mialgias generalizadas, náuseas, vómitos (en aproximadamente 20-30% de los casos)5, diarreas, anorexia, dolor abdominal difuso y edema facial (periorbitario o de labios), que puede simular una reacción alérgica10. También se han descrito linfadenopatías cervicales, axilares e inguinales, generalmente dolorosas y de tamaño moderado5.
En cuanto a las manifestaciones hemorrágicas, pueden observarse signos menores como epistaxis, gingivorragia (Figura 1), petequias o equimosis leves. A diferencia del dengue grave, las hemorragias mayores (hematemesis, melena, hematuria, sangrado de mucosas profuso) son excepcionales en la chikungunya, aunque se han reportado casos aislados en pacientes con comorbilidades o coinfecciones11. Es importante destacar que se ha documentado la coinfección por CHIKV y dengue en regiones endémicas11, con el aislamiento simultáneo de ambos virus del suero de un mismo paciente, lo que puede complicar el cuadro clínico y aumentar el riesgo de sangrado.
Formas graves y complicaciones sistémicas
Aunque la mayoría de los casos cursan de forma autolimitada, se han descrito formas graves en hasta el 10% de los pacientes hospitalizados12, especialmente en extremos de la vida y en personas con enfermedades subyacentes13. Las complicaciones pueden afectar prácticamente a cualquier sistema. A nivel ocular se describe neuritis óptica, iridociclitis, retinitis, uveítis anterior o posterior, epiescleritis y queratitis12. Estas manifestaciones pueden aparecer en la fase aguda o incluso semanas después.
En el sistema cardiovascular resalta la miopericarditis, insuficiencia cardíaca aguda, arritmias, inestabilidad hemodinámica que puede requerir soporte vasoactivo y exacerbación de insuficiencia cardíaca preexistente 12. En el aparato digestivo sobresalen la hepatitis tóxica masiva, pancreatitis aguda, colecistitis acalculosa y hemorragia digestiva12. A nivel renal es frecuente la lesión renal aguda, síndrome urémico hemolítico, glomerulonefritis y nefritis intersticial. También se ha reportado insuficiencia suprarrenal aguda como complicación poco frecuente, pero potencialmente mortal12.
Las complicaciones neurológicas son relativamente frecuentes; entre ellas, la meningoencefalitis, síndrome de Guillain-Barré, paresias o parálisis flácidas, encefalopatía, convulsiones (más frecuentes en niños), síndrome cerebeloso, neuropatía periférica, trastornos del movimiento, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, encefalitis desmielinizante y síndrome de encefalopatía posterior reversible12,14. Las complicaciones respiratorias son poco frecuentes, pero mortales; entre ellas, la neumonía intersticial, neumonitis viral, síndrome de dificultad respiratoria aguda y derrame pleural12.
La fase subaguda ocurre entre la 3.ª semana y el 3.er mes; una vez que la fiebre y el exantema agudo se resuelven, aproximadamente entre el 30% y el 60% de los pacientes entran en una fase subaguda caracterizada por la persistencia o recurrencia de las artralgias y la artritis8,9,15. Este fenómeno es más frecuente en mujeres, en personas mayores de 40 años y en aquellos que tuvieron artralgias muy intensas en la fase aguda9. Durante esta fase, los síntomas articulares adoptan un patrón de exacerbación y remisión, con brotes que pueden durar días o semanas, seguidos de intervalos asintomáticos. El dolor suele ser de tipo inflamatorio, con rigidez matutina prolongada, tumefacción intermitente y limitación funcional15. Además de las articulaciones, pueden aparecer nuevas manifestaciones como tenosinovitis de novo, entesitis, bursitis y dolor en la columna cervical o lumbar 15. También es frecuente la persistencia de la astenia, la fatiga fácil, la mialgia residual, los síntomas depresivos, los trastornos del sueño y la dificultad para la concentración ("niebla mental")14,15. Algunos pacientes desarrollan síndrome de fatiga crónica posviral. Las manifestaciones cutáneas también pueden reaparecer en esta fase.
La fase crónica se define como la persistencia de síntomas más allá de los 3 meses desde el inicio de la enfermedad9,15,16. Afecta a un porcentaje variable de pacientes, con estimaciones que oscilan entre el 15% y el 60% según los estudios, la cepa viral y la población8,9,16. En brotes con la mutación E1-A226V (cepa IOL, océano Índico) se han reportado tasas de cronicidad superiores al 50%16. El síntoma principal es la artritis o artralgia crónica, simétrica, inflamatoria y persistente, que puede durar meses, años o incluso toda la vida9,15,16. Las articulaciones más afectadas son las muñecas, los dedos de las manos, los tobillos, las rodillas y los metatarsos15. En algunos pacientes, la artritis puede ser erosiva, similar a la artritis reumatoide seronegativa, con hallazgos radiológicos como estrechamiento del espacio articular, erosiones óseas y quistes subcondrales15,16,7. La resonancia magnética puede mostrar sinovitis, tenosinovitis, derrame articular y edema óseo16. La artritis crónica por CHIKV puede ser indistinguible clínicamente de la artritis reumatoide, aunque suele ser negativa para factor reumatoide y anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico en la mayoría de los casos15,7. Factores de riesgo para la cronicidad incluyen: edad avanzada (>50 años), sexo femenino, osteoartritis preexistente, alta carga viral en la fase aguda y ciertos alelos de HLA 9,16. Además de la artritis, en la fase crónica se pueden observar fatiga crónica, alteraciones cognitivas, trastornos del ánimo, síndrome del túnel carpiano y dolor neuropático 9,15. La calidad de vida se ve gravemente afectada.
La mayoría de los pacientes (>90%) recuperan la fase aguda en 7 a 10 días5,8. Sin embargo, una proporción importante evoluciona a la cronicidad 8. La mortalidad global es baja (0,1-0,5%), pero aumenta en neonatos y ancianos con comorbilidades5,8,13.
| Fase | Manifestación | Características específicas | Frecuencia / Notas |
|---|---|---|---|
| Fase aguda (0-7 días) | Fiebre | Inicio brusco, > 39°C, bifásica posible (2-6 días de intervalo), duración 2-7 días. Bradicardia relativa ocasional. | >90% |
| Escalofríos, astenia, cefalea, dolor retroocular | Intensos, con postración marcada. | Muy frecuente | |
| Conjuntivitis / inyección conjuntival | No purulenta, bilateral. | Hasta 50% | |
| Náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal | Síntomas digestivos, generalmente leves. | 20-30% | |
| Edema facial | Hinchazón periorbitaria o de labios. | Frecuente | |
| Artralgias/artritis simétricas | Severas, invalidantes. Manos y pies. Tumefacción, tenosinovitis, rigidez matutina. Confinamiento al lecho. | Sello distintivo (>95%) | |
| Signos hemorrágicos menores | Epistaxis, gingivorragia, petequias. | 10-20% (rara vez graves) | |
| Linfadenopatías | Cervicales, axilares, inguinales, dolorosas. | Frecuente | |
| Fase subaguda (3 semanas a 3 meses) | Artralgias/artritis recurrentes | Patrón de exacerbación y remisión. Rigidez matutina prolongada, limitación funcional. | 30-60% de los pacientes |
| Tenosinovitis, entesitis, bursitis | Nuevas manifestaciones inflamatorias. | Común | |
| Astenia, fatiga crónica post-viral | Incapacitante, similar a la de Epstein-Barr o COVID persistente. | Hasta 70% de los sintomáticos crónicos | |
| Síntomas depresivos, ansiedad | Secundarios al dolor crónico y la discapacidad. | Frecuente | |
| Trastornos del sueño, "niebla mental" | Insomnio, dificultad de concentración. | Común | |
| Reaparición de exantema o úlceras | Brotes cutáneos recurrentes. | Ocasional | |
| Fase crónica (>3 meses) | Artritis/artralgia crónica | Simétrica, inflamatoria, persistente (meses a años). Muñecas, dedos, tobillos, rodillas. Puede ser erosiva (similar a AR seronegativa). | 15-60% según estudio y cepa |
| Fatiga crónica severa | Impacto en calidad de vida, absentismo laboral. | Hasta 70% | |
| Dolor neuropático, síndrome del túnel carpiano | Por tenosinovitis crónica o afectación nerviosa. | Menos frecuente | |
| Atrofia muscular, contracturas | Por inmovilización prolongada. | Secuela tardía | |
| Complicaciones graves (agudas) | Oculares | Neuritis óptica, iridociclitis, retinitis, uveítis. | <1% |
| Cardiovasculares | Miopericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, shock. | Raro | |
| Digestivas | Hepatitis fulminante, pancreatitis aguda, colecistitis acalculosa. | Raro | |
| Renales | LRA, síndrome urémico hemolítico, glomerulonefritis. | Raro | |
| Neurológicas | Meningoencefalitis, Guillain-Barré, paresias, convulsiones, accidente cerebrovascular, encefalitis desmielinizante. | 0,5-1% | |
| Respiratorias | Neumonitis, SDRA, derrame pleural. | Raro | |
| Otras | Fallo multiorgánico, SIADH, hipoadrenalismo, CID. | Muy raro |
Hallazgos de laboratorio
No existen hallazgos de laboratorio patognomónicos. Los hallazgos más comunes durante la fase aguda incluyen trombocitopenia leve a moderada (>100.000 U/mm³ en la mayoría de los casos, aunque puede descender hasta 50.000-100.000 en formas graves), leucopenia (especialmente linfopenia), elevación leve de las enzimas hepáticas (AST, ALT, GGT, hasta 2-3 veces el límite superior normal), elevación de la velocidad de eritrosedimentación (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR) (ambas como marcadores inflamatorios inespecíficos, con PCR generalmente <50 mg/L a menos que haya coinfección bacteriana)10,17. En la fase subaguda y crónica, la PCR y la VSG pueden permanecer elevadas de forma persistente o intermitente, reflejando la actividad inflamatoria articular15. En casos graves se encontrarán alteraciones correspondientes a las complicaciones específicas (pancreatitis, hepatitis fulminante, rabdomiólisis); se encontrarán las alteraciones correspondientes (elevación de amilasa/lipasa, transaminasas >10 veces, CPK >5.000 U/L, etc.). El análisis del líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningoencefalitis muestra pleocitosis linfocítica (10-500 células/mm³), proteinorraquia leve a moderada y glucosa normal o ligeramente baja.12. El diagnóstico de la enfermedad, además de los criterios epidemiológicos y clínicos, se basa en la detección de anticuerpos de tipo IgM siete días después de haber iniciado los síntomas, y la confirmación diagnóstica mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (PCR-RT).
Manifestaciones dermatológicas
Las lesiones de piel y mucosas en la fiebre chikungunya son mucho más frecuentes y variadas de lo que tradicionalmente se ha reconocido en los textos clásicos; se resumen en la tabla 2. Aunque inicialmente se consideraban un hallazgo menor, estudios sistemáticos, especialmente los realizados durante el brote de la India18 en 2006-2007 y posteriores en América Latina, han demostrado que afectan hasta al 77% de los pacientes durante la primera semana de enfermedad19. Estas manifestaciones cutáneo-mucosas pueden ser la clave para el diagnóstico diferencial con otras arbovirosis como el dengue o el zika, especialmente en contextos de circulación simultánea.
Exantema maculopapular
Es la manifestación cutánea más común, presente en aproximadamente el 40-80% de los pacientes según las series (con una media del 50-60%)19,21. Suele aparecer entre el segundo y quinto día del inicio de la fiebre, típicamente cuando la fiebre comienza a descender, aunque puede presentarse antes o después. El exantema es de tipo morbiliforme (similar al sarampión), con máculas y pápulas de color rojo a rosado, de 1 a 5 mm de diámetro, que confluyen en algunas áreas, pero dejan "islas" de piel sana (Figura 2). Comienza característicamente en el tronco y se extiende de forma centrífuga a las extremidades superiores e inferiores, pudiendo afectar también palmas, plantas, rostro y cuero cabelludo, aunque en menor intensidad. En algunos pacientes, el exantema puede ser predominantemente maculoso o difuso (Figura 3), con eritema generalizado que palidece a la presión digital (eritema evanescente). El exantema suele ser no pruriginoso o levemente pruriginoso, aunque en hasta el 20-30% de los casos puede acompañarse de prurito intenso22 que interfiere con el sueño. La duración del exantema es variable, desde 1 a 7 días, pero en algunos pacientes puede persistir más tiempo o presentar brotes recurrentes. Un hallazgo interesante es que en niños el exantema aparece más precozmente que en adultos (1-2 días después de la fiebre vs. 4-6 días en adultos), lo que puede ayudar al diagnóstico en población pediátrica19.
| Lesión/Hallazgo | Frecuencia (%) | Localización típica | Características clínicas | Evolución/Duración | Notas especiales / Diagnóstico diferencial |
|---|---|---|---|---|---|
| Exantema maculopapular | 40-80% (media 50-60%) | Tronco → extremidades (centrífugo). Palmas, plantas, rostro posible. | Máculas y pápulas rojo-rosadas, confluyentes con "islas blancas". No pruriginoso o leve. | 1-7 días; puede recurrir semanas después. | Similar al dengue. En niños aparece más precoz (1-2 días vs. 4-6 días en adultos). |
| Lesiones vesículo-ampollosas | 10-30% (más en niños) | Extremidades (manos, pies, antebrazos). | Vesículas o ampollas flácidas, contenido seroso claro, sin eritema perilesional. | Se rompen en 2-4 días, erosiones que pueden sobreinfectarse. | Por edema dérmico con clivaje dermoepidérmico. En adultos, formas extensas se asocian a alta mortalidad. DD: Stevens-Johnson, NTE, pénfigo, herpes. |
| Descamación | 30-40% en niños; 10-20% en adultos | Tronco y extremidades (finas); palmas y plantas (láminas). | Fina (furfurácea) o en láminas (similar a Kawasaki o síndrome de piel escaldada). | 1-2 semanas después de la fase aguda. | Rara en dengue. Diferenciar de escarlatina, Kawasaki. |
| Úlceras orales / estomatitis | Estomatitis 25%; úlceras 15% | Mucosa labial, lengua, paladar blando, encía. | Aftas redondas/ovaladas, fondo amarillento, halo eritematoso, dolorosas. | 5-10 días. | DD: herpes simple, herpangina, candidiasis, fármacos. |
| Úlceras genitales | 23-27% en adultos (segunda más común) | Escroto (varones), labios mayores (mujeres). Vulva y vagina posible. | Múltiples, redondas/ovaladas, bordes socavados, fondo granuloso, no induradas, escasamente dolorosas. Adenopatía inguinal bilateral. | Aparecen día 3-4 de fiebre; cicatrizan en 1-2 semanas. | DD: herpes genital, sífilis, chancroide, LGV, Behçet. Muy sugestivo de CHIKV en contexto epidémico. |
| Hiperpigmentación | 20-50% (más en fototipos oscuros) | Centrofacial ("signo Chik" o nariz brownie), difuso, flagelado, mucosas, lesiones preexistentes. | Máculas marrones de distintos patrones. | Aparece en 2.ª-4.ª semana, persiste semanas-meses (hasta 12 meses). | Marcador retrospectivo útil. Fisiopatología: dispersión de melanina, incontinencia pigmentaria. |
| Signo de Milian | 5-10% (de los cutáneos) | Pabellón auricular (uno o ambos). | Enrojecimiento y edema violáceo, doloroso, sin supuración, simulando erisipela. | 3-7 días, resuelve espontáneamente. | DD: Erisipela verdadera, policondritis recidivante. No responde a antibióticos. |
| Fenómeno cicatrizal | Frecuencia no precisada (observado) | Cicatrices quirúrgicas, postraumáticas, vacunales (BCG, viruela); estrías. | Hinchazón, eritema, prurito, dolor en cicatrices antiguas. | Durante fase aguda o subaguda. | Similar a sarcoidosis y dengue. Útil para diagnóstico retrospectivo. |
| Exacerbación de dermatosis previas | Variable | Áreas típicas de cada dermatosis. | Psoriasis, dermatitis atópica, liquen plano, dermatitis seborreica, pénfigo empeoran. | Durante la infección aguda. | Puede debutar psoriasis de novo. Por mimetismo molecular o activación inmune. |
| Edema de extremidades | Frecuente (hasta 40%) | Miembros inferiores (piernas, tobillos); a veces superiores. | Hinchazón no fóvea o fóvea, con o sin eritema (simula celulitis) o purpúrico (simula vasculitis). | 1-2 semanas. | Por linfangitis, estasis linfática por inmovilización, aumento de permeabilidad capilar. DD: TVP, insuficiencia venosa, insuficiencia cardíaca. |
| Lesiones cutáneas graves | <1% | Extremidades, nariz, pabellones auriculares, dedos. | Vesículo-ampollas extensas + máculas purpúricas; necrosis cutánea (acrocianosis); púrpura fulminans. | Evolución rápidamente progresiva; alta mortalidad (30-50%). | Asociado a adultos mayores, inmunocomprometidos, coinfecciones. DD: vasculitis necrosante, CID, meningococemia. |
Lesiones vesículo-ampollosas
Estas lesiones son más frecuentes en niños pequeños (lactantes y preescolares), aunque también se han descrito en adultos, especialmente en formas graves23. Se presentan como vesículas o ampollas, de contenido seroso claro, tensas o flácidas, de pared fina, que se rompen fácilmente dejando erosiones. Suelen ser simétricas y localizarse en extremidades, aunque pueden aparecer en tronco y cara. Típicamente no tienen halo eritematoso perilesional, lo que las diferencia de las ampollas de origen infeccioso (como el impétigo) o autoinmune. En el estudio paraguayo de Estigarribia Álvarez et al. (2023)21, las lesiones vesico-ampollares fueron observadas en 8 casos, todos pediátricos. La fisiopatología se atribuye al intenso edema de la dermis papilar inducido por el virus, que produce degeneración reticular y edema intercelular (espongiosis)21. En adultos, la presencia de ampollas extensas se asocia a formas graves y mayor mortalidad23, especialmente si se acompañan de necrosis cutánea y lesiones purpúricas.
Descamación
La descamación es un hallazgo tardío, que aparece típicamente entre la primera y la tercera semana de evolución, cuando las lesiones agudas comienzan a resolverse. Es más frecuente en niños pequeños (aproximadamente 30-40% de los casos pediátricos)19, pero también se observa en adultos (10-20%)21. La descamación puede ser fina (furfurácea) en el tronco y las extremidades, o en láminas más gruesas en las palmas de las manos y las plantas de los pies19, lo que recuerda a la descamación observada en la enfermedad de Kawasaki o en el síndrome de piel escaldada estafilocócico. La descamación palmoplantar es un hallazgo muy sugestivo de chikungunya en niños, aunque también puede verse en dengue, escarlatina y otras enfermedades.
Úlceras orales y estomatitis
Las manifestaciones orales son frecuentes y a menudo subestimadas. Una revisión sistemática sobre manifestaciones orales en pacientes con chikungunya25 reportó que las úlceras diseminadas en la cavidad oral afectan hasta al 71,8% de los pacientes evaluados, mientras que el ardor mucoso se presenta en el 96,3% y el eritema en el 93,6%. Las úlceras son aftosas o aftoides, redondas u ovaladas, de 2 a 10 mm de diámetro, con fondo amarillento o grisáceo y halo eritematoso, muy dolorosas, que interfieren con la alimentación y la hidratación. Se localizan principalmente en la mucosa labial, la lengua, el paladar blando y la encía19,21. Las úlceras orales suelen aparecer hacia el 4.º-6.º día de enfermedad y duran entre 5 y 10 días, con remisión completa dentro de los 3 a 10 días posteriores al inicio25.
Úlceras genitales
Esta es una manifestación poco conocida, pero relativamente frecuente. Mishra y Rajawat (2008) documentaron 16 varones adultos jóvenes con ulceraciones penoescrotales durante un brote en India central 26. En el estudio paraguayo de 2023 también se observaron lesiones aftoides en boca y genitales21. Morfológicamente, son úlceras redondas u ovaladas, de 0,5 a 2 cm de diámetro, con bordes socavados, fondo limpio con tejido de granulación sano y un halo de eritema y engrosamiento de la piel circundante. Son usualmente múltiples (de 2 a 10 úlceras) y pueden confluir. A diferencia de las úlceras genitales de otras etiologías (chancroide, linfogranuloma venéreo, herpes genital, sífilis), las úlceras por CHIKV son no induradas y escasamente dolorosas o asintomáticas, aunque algunos pacientes refieren ardor o prurito26. Se acompañan con frecuencia de linfadenopatía inguinal bilateral, dolorosa, no supurativa.
Hiperpigmentación (melanodermia postinflamatoria)
La hiperpigmentación es una secuela cutánea frecuente de la infección por CHIKV, que puede aparecer en la fase de resolución (segunda a cuarta semana) y persistir durante semanas o meses27. Se han descrito varios patrones de hiperpigmentación. El patrón centrofacial consiste en máculas hiperpigmentadas de color marrón claro a oscuro, localizadas en la región malar, la nariz, el surco nasogeniano y la frente27. Este patrón ha recibido el nombre de "signo Chik" o "apariencia de nariz brownie", y fue acuñado por Riyaz et al.28 como un marcador retrospectivo útil de infección por el virus chikungunya. El patrón difuso se caracteriza por un oscurecimiento generalizado de la piel, más frecuente en niños. La hiperpigmentación flagelada se presenta como líneas o bandas hiperpigmentadas en el tronco y la parte proximal de las extremidades19,27. También se ha descrito la hipermelanosis de mucosas y la pigmentación de lesiones preexistentes (máculas acneicas, cicatrices de varicela)27. La fisiopatología no está completamente dilucidada, pero se postula que el virus CHIKV puede estimular la producción de melanina por los melanocitos, ya sea directamente (por acción de citocinas proinflamatorias) o indirectamente (por incontinencia pigmentaria)27.
Signo de Milian (erisipela del pabellón auricular)
Descrito inicialmente en la sífilis secundaria, este signo consiste en un enrojecimiento y edema violáceo del pabellón auricular, simulando una erisipela. En la chikungunya, este signo se ha reportado con una frecuencia baja (alrededor del 5-10% de los pacientes con manifestaciones cutáneas), pero es muy sugestivo cuando aparece en el contexto de fiebre y artralgias19. El signo de Milian suele resolverse espontáneamente en 3-7 días sin tratamiento antibiótico.
Fenómeno cicatrizal (reactivación inflamatoria de cicatrices antiguas)
Se ha observado que los pacientes con chikungunya pueden presentar hinchazón, eritema, prurito e incluso dolor en cicatrices quirúrgicas, cicatrices de traumatismos, cicatrices de vacunación (especialmente BCG y viruela) y en estrías abdominales19. Este fenómeno recuerda a lo que ocurre en la sarcoidosis (fenómeno de Koebner) y en otras enfermedades infecciosas como el dengue y el zika.
Exacerbación de dermatosis preexistentes
Un aspecto clínico importante es que la infección por CHIKV puede exacerbar o reactivar dermatosis inflamatorias crónicas preexistentes19. Un estudio reciente29 reportó que la dermatosis preexistente más frecuentemente afectada posterior a una infección por chikungunya fue la psoriasis (78%), seguida de dermatitis atópica y liquen plano. También se ha descrito la aparición de psoriasis de novo en pacientes sin antecedentes después de la infección por CHIKV19,29, lo que sugiere que el virus puede desencadenar autoinmunidad en individuos genéticamente predispuestos.
Edema de extremidades
El edema de las extremidades, especialmente de los miembros inferiores, es una manifestación frecuente en la fase aguda y subaguda. En el estudio paraguayo de 2023, el edema de extremidades fue el segundo hallazgo más frecuente (24,1%) después del exantema maculopapular21. Puede ser unilateral o bilateral, simétrico o asimétrico. En algunos pacientes, el edema se acompaña de eritema difuso y calor local, simulando una celulitis. En otros casos, el edema tiene un componente purpúrico o equimótico, con pequeñas petequias o equimosis22 (Figura 4), lo que obliga a descartar una vasculitis. El edema suele resolverse en 1-2 semanas con elevación de la extremidad, compresión elástica y movilización suave.
Formas cutáneas graves y atípicas
En pacientes con infección grave por CHIKV, especialmente en adultos mayores o inmunocomprometidos, se han descrito lesiones cutáneas de mal pronóstico:
Lesiones vesículo-ampollosas extensas con máculas purpúricas
Afectan a grandes áreas de los miembros superiores e inferiores, con ampollas flácidas que se rompen y dejan áreas erosivas extensas, y máculas purpúricas que indican vasculitis necrosante. Este cuadro se asocia a alta mortalidad (hasta 30-50% en algunas series) por falla multiorgánica y sepsis secundaria22.
Necrosis cutánea y acrocianosis
Especialmente en nariz, pabellones auriculares, dedos de manos y pies. Se debe a vasculitis oclusiva con trombosis de pequeños vasos30. Puede evolucionar a gangrena y requerir amputaciones.
Púrpura fulminans
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la CHIKV desde el punto de vista clínico y dermatológico es amplio debido al cortejo sintomático y a la gran variedad de lesiones que puede producir. Entre las entidades a considerar se incluyen otras arbovirosis como zika, fiebre amarilla y dengue. También deben tenerse en cuenta infecciones virales exantemáticas como sarampión, rubéola, parvovirus B19, enterovirus (herpangina, enfermedad mano-pie-boca), virus de Epstein‑Barr, citomegalovirus y herpesvirus 6 y 7. Dentro de las infecciones bacterianas, el diagnóstico diferencial incluye fiebre escarlatina, sífilis secundaria, leptospirosis y fiebre tifoidea. Asimismo, enfermedades inflamatorias sistémicas como la enfermedad de Kawasaki, la enfermedad de Behçet, el lupus eritematoso sistémico y la sarcoidosis pueden simular el cuadro cutáneo. En un paciente con síndrome febril agudo y exantema, la presencia de artralgias severas, úlceras genitales o hiperpigmentación centrofacial ("signo Chik") debe orientar fuertemente hacia el diagnóstico de chikungunya.
En cuanto al dengue, numerosos estudios han comparado las manifestaciones clínico-cutáneas de ambas arbovirosis. Los hallazgos que favorecen el diagnóstico de chikungunya sobre el dengue son: inicio más abrupto de la fiebre, mayor frecuencia de exantema maculopapular (hasta 80% vs. 40-50% en dengue), artralgias más severas y simétricas, inyección conjuntival (infrecuente en dengue) y presencia de úlceras genitales o hiperpigmentación flagelada 20. Por el contrario, la presencia de poliserositis (derrame pleural, ascitis, pericarditis) y hemorragia gastrointestinal es mucho más frecuente en dengue grave. La prueba del torniquete no diferencia entre ambas enfermedades. La descamación palmoplantar es extremadamente rara en el dengue clásico, mientras que en la chikungunya puede verse en niños.
Consideraciones finales
La experiencia del brote cubano de 2025 confirma que el diagnóstico oportuno de la chikungunya por parte del internista exige una lectura integrada del binomio clínico-dermatológico. En la fase aguda, la tríada de fiebre elevada, poliartralgias intensamente invalidantes y exantema maculopapular centrífugo es altamente sugestiva, mientras que hallazgos como la hiperpigmentación centrofacial ("signo de Chik"), las úlceras genitales o las lesiones vesículo-ampollosas aportan especificidad frente a otras arbovirosis. Más allá del episodio febril, la elevada tasa de evolución hacia artritis crónica y fatiga persistente obliga a un seguimiento multidisciplinario estructurado, con el fin de anticipar secuelas funcionales y optimizar la calidad de vida del paciente.
Financiación
Los autores declaran que no se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Contribución de autoría
ARA: Conceptualización, Recopilación de datos, Conceptualización, Supervisión, Análisis formal, Administración del proyecto, Investigación, Recopilación de datos, Análisis formal, Metodología, Administración del proyecto.
MGE: Conceptualización.
MGC: Conceptualización.
Todos los autores han leído y aceptado la versión final del manuscrito.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.
Uso de inteligencia artificial
Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.
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