Absceso hepático

 Diagnóstico y manejo en entornos de bajos recursosAutor/a: Gaetan Khim, Sokhom Em, Satdin Mo and Nicola Townell British Medical Bulletin, 2019, 132:45.52

Fisiopatología

Los abscesos hepáticos se pueden dividir en 2 categorías: absceso hepático amebiano (AHA) y absceso hepático piógeno (AHP). La patogénesis del HA es diferente de la patogenia del AHP. En el AHA, Entamoeba histolytica induce la apoptosis hepática, la cual es seguida por la infección supurativa del parénquima hepático. El diagnóstico confirmatorio es importante, aunque difícil en entornos con escasos recursos, ya que dan lugar a un tratamiento.

Epidemiología

Los AHP tienen una distribución global, aunque la incidencia varía significativamente entre diferentes países, desde más de 900 casos en un período de 10 años en Asia, como Taiwán, Singapur y el sur de Corea, hasta 23 casos en el mismo período de tiempo en otras regiones asiáticas. En EE. UU., la incidencia de los AHP es de 2,3/100.000 habitantes, predominantemente hombres mayores. La diabetes y el cáncer se consideran factores de riesgo para su desarrollo.

Los patógenos aislados más comunes en este entorno fueron Streptococcus milleri seguido de Klebsiella pneumoniae. Esto difiere de Corea del Sur y Taiwán, donde K. pneumoniae es el patógeno más comúnmente hallado.

Entamoeba histolytica es un protozoo que causa amebiasis (infección gastrointestinal) y mayormente es una causa común de infección por parásitos intestinales en viajeros que regresan de las regiones afectadas. Entamoeba histolytica se distribuye globalmente con mayores tasas de infección en los países de bajos y medianos ingresos, en comparación con los países de mayores ingresos.

Por otra parte, en los países de mayores ingresos, una proporción significativa de casos suelen ser importados mientras que los casos no importados suelen afectar a los pacientes inmunosuprimidos. La infección está asociada a las malas condiciones de vida y la contaminación del agua potable. Las tasas elevadas de abscesos por E. histolítica coinciden con las tasas elevadas de amebiasis (63/1.000 niños), en los refugiados de la frontera entre Tailandia y Camboya entre 1987 y 1989,7.

La manifestación extraintestinal más común es un absceso hepático, con el parásito, que llega al hígado a través de la vena porta. La incidencia de la enfermedad es más elevada en Asia, donde las tasas pueden alcanzar a 21/100.000 habitantes/año. El AHA afecta predominantemente a hombres de edad mediana (30–60 años). Los factores de riesgo incluyen el consumo de alcohol y la desnutrición (baja masa corporal e hipoalbuminemia).

Patogenia del absceso hepático

El absceso hepático piógeno (AHP) está formado por la acumulación de pus compuesta por numerosas células inflamatorias, en particular neutrófilos, y restos de tejido.

La infección está asociada con necrosis por inflamación del tejido vecino. La palabra absceso puede ser una denominación inapropiada cuando se usa para definir el proceso patológico causado por E. histolytica en el hígado.

El AHA se produce por la muerte de los hepatocitos, ya sea por apoptosis o necrosis. En general, se justifica la ausencia de células inflamatorias debido a la lisis de los neutrófilos por el protozoo que forman el absceso purulento, descrito como "pasta de anchoa.

La muerte celular continuará ocurriendo con la expansión del absceso hasta que el paciente reciba tratamiento apropiado. Un estudio en hámster reveló que poco después de la sembrar de E.  histolytica en el parénquima hepático, las células inflamatorias, que constan principalmente de polimorfonucleares, rodearon al parásito para dar lugar a la lisis por parte de los hepatocitos.

Organismos causantes del absceso hepático pirógeno

El AHP puede estar causado por diversos organismos, incluidos K. pneumoniae, Escherichia coli y Burkholderia pseudomallei. La microbiología difiere según la vía de invasión del hígado. Las infecciones pueden provenir del árbol biliar (generalmente de un cálculo biliar impactado), la circulación (vena porta, arteria hepática), un foco de infección contiguo y un trauma penetrante.

En el sudeste asiático, los pacientes son trabajadores que están en contacto con el suelo y el agua y tienen comorbilidades tales como diabetes, insuficiencia hepática, insuficiencia renal y elevado consumo de alcohol con riesgo de infección por B. pseudomallei.

Es difícil definir los diferentes patógenos microbiológicos, que causan los AHP. Una razón de esta dificultad es que a menudo, el pus contenido en el absceso desaparece después de la administración de antibióticos, lo que puede subestimar la presencia de bacterias que causan abscesos hepáticos, y también puede contribuir a hacer más difícil el diagnóstico diferencial y la elección del tratamiento más apropiado.

Esto plantea un sesgo de selección por el cual los resultados positivos de los cultivos pueden tener un perfil más resistente, si los pacientes hubieran recibido tratamiento antimicrobiano antes del cultivo. También se puede subestimar el número de patógenos sensibles que no desarrollaron en el medio de cultivo, producto de un tratamiento antibiótico previo.

La capacidad del laboratorio especializado en cultivos y la identificación del germen pueden ser limitadas en los entornos de bajos y medianos ingresos. Estos problemas hacen que un cultivo negativa no necesariamente expresa la ausencia de crecimiento bacteriano. Varios estudios han encontrado que los bacilos gramnegativos como E. coli, K. pneumoniae, anaerobios, S. milleri y Staphylococcus aureus son patógenos causales importantes. El origen de la infección suele provenir de las vías biliares, el tracto intestinal o el sistema porta, con posterior siembra en el hígado.

En Taiwán, K. pneumoniae es un patógeno importante que se aísla con frecuencia. Aunque en estos entornos cada vez es más la identificación de cepas multirresistentes de K. pneumoniae, cuando este organismo es identificado en el absceso hepático, generalmente es sensible. Un estudio comprobó que los pacientes con diabetes mellitus se encuentran en mayor riesgo de desarrollar absceso hepático por K. pneumoniae formadora de gas, asociada a peor pronóstico.

La  hipótesis de los autores de ese estudio es que el proceso de formación de gas puede estar favorecido por un elevado nivel de glucosa en los tejidos, lo que permite un metabolismo vigoroso y el crecimiento de K. pneumoniae. Los subproductos tóxicos de la inflamación se acumulan y se depuran en la circulación en forma retardada debido a la microangiopatía que retrasa el transporte de los productos finales fuera de la lesión. Esto sugiere que un buen control glucémico también es importante para controlar la infección y mejorar el resultado clínico.

La melioidosis es una causa importante de absceso hepático en el sudeste asiático. La infección está causada por B. pseudomallei, un bacilo gramnegativo saprófito hallado en el medio ambiente. Los agricultores de arroz, que trabajan en estrecho contacto con el suelo y el agua, y las personas con sistemas inmunológicos debilitados, como los diabéticos, insuficientes renales o hepáticos, o que sufren talasemia, tienen mayor riesgo de contraer una infección.

La transmisión del patógeno es por ingestión, inhalación o inoculación, y puede causar varios tipos de infecciones como sepsis, neumonía y abscesos. En otro estudio de Taiwán se observó que la mayoría (70% n = 3.1/44) de los abscesos hepáticos tenían múltiples lesiones.

Más de un tercio (n = 160) de los casos se sometieron a la incisión y drenaje percutáneo mientras que en 2 casos se hizo la esplenectomía. Aunque todavía falta establecer la incidencia de la, la mayor utilización de los servicios de microbiología muestra que la enfermedad es endémica en toda Camboya.

Diagnóstico del absceso hepático

El puntaje clínico de la amebianas y el AHP es indistinguible. Los pacientes suelen presentar fiebre y dolor a la palpación en el hipocondrio derecho. Aunque a menudo las pruebas de laboratorio son anormales leucocitosis (predominantemente neutrófilos); marcadores inflamatorios elevados (por ej., proteína C reactiva), fosfatasa alcalina elevada; pruebas de función hepática ? no tienen ningún valor real para diferenciarla amebianas del AHP.

Las técnicas de imágenes, como la ecografía y la tomografía computarizada (TC) son herramientas útiles para demostrar una lesión ocupante en el hígado y confirmar la presencia o ausencia de un absceso hepático, pero puede no diferenciar confiablemente el AHP del AHA .

El AHA ocurre más comúnmente como una lesión en el lóbulo derecho del hígado, pero puede estar presente en el lóbulo izquierdo y ser múltiple. Para la detección de los abscesos hepáticos, la TC tiene mayor sensibilidad (97%) que la ecografía (85%), aunque esta modalidad puede no estar siempre accesible en los países de recursos. bajos y medianos.

El estándar de oro para el diagnóstico de AHP es la aspiración con aguja fina para obtener muestras para cultivo.

Este no es el caso del AHA, ya que el cultivo de parásitos es insensible y no está disponible en forma rutinaria en los laboratorios clínicos.

La microscopía también carece de sensibilidad ya que los trofozoítos se observan en <25% de los casos. El aspecto del aspirado puede proporcionar alguna información sobre la causa del absceso hepático. En general, el AHA es inodoro, color marrón chocolate, de paredes gruesas, comúnmente conocido como pasta de anchoa, mientras que el AHP suele ser purulento y de olor nauseabundo, en particular, como resultado de una infección por anaerobios. Aunque esto puede ser útil, su función para el diagnóstico diferencial permanece incierta.

Los hemocultivos son un complemento importante del diagnóstico de AHP y, aunque su rendimiento suele ser menor que el del aspirado de pus del absceso hepático, pueden brindar información útil antes de que los pacientes comiencen un tratamiento con antimicrobianos o sean sometidos a la aspiración del absceso. Siempre que se sospeche un absceso hepático se recomienda hacer un hemocultivo.

La serología puede ser útil en los viajeros que regresan de áreas de elevada endemicidad y que residen en entornos de baja endemicidad. Debido a la positividad a largo plazo después de la exposición, tiene menos valor en entornos de endemicidad donde los pacientes pueden haber sido previamente expuestos. La prueba también puede ser falsamente negativa, como en los casos de presentaciones agudas, o dependiendo de la respuesta inmunológica del paciente, el tipo de prueba serológica o, la cepa del patógeno. Las pruebas de antígenos pueden resultar útiles en los entornos de ingresos bajos y medianos.

Las pruebas de detección de antígeno (TechLab E. histolytica II Antigen Detection) detecta la presencia del antígeno Gal/GalNAc en suero, la cual es muy sensible (≥95%) y específica (100%, la sensibilidad disminuye significativamente en los pacientes que han sido tratados previamente con metronidazol. La accesibilidad de las pruebas de detección de antígenos también puede ser una barrera potencial para su acceso en los países de bajos y medianos ingresos.

Otro marcador potencial nuevo, como la piruvato fosfato dicinasa, en forma de prueba de flujo lateral, muestra potencial para el diagnóstico de AHA. Para el  diagnóstico del AHA siguen siendo necesarias pruebas no invasivas, precisas, fácilmente disponibles y asequibles en el campo del diagnóstico. Como la mayoría de los pacientes con AHA no presentan síntomas intestinales, el examen de las heces en busca de óvulos y parásitos y las pruebas de antígenos no son útiles y, por lo tanto. no se recomiendan.

La prueba molecular del contenido de un absceso hepático es confiable para el diagnóstico de AHA. Aunque esta prueba ofrece la posibilidad de diagnosticar con precisión la infección por Entamoeba, su disponibilidad en los países de bajos y medianos ingresos es limitada, ya que requiere equipos e insumos costosos.

En los países de altos ingresos, la causa del absceso hepático generalmente se determina utilizando múltiples estrategias de diagnóstico, que incluyen los hemocultivos, la serología para Entamoeba, la aspiración del absceso hepático para cultivo y las pruebas moleculares y de antígenos.

En general, la presentación de los pacientes en los países de bajos y medianos ingresos se caracteriza por la falta de respuesta inicial al tratamiento antibiótico, imágenes que muestran el absceso, sin una causa comprobada., debido a las limitada capacidad de las pruebas. Los países de ingresos bajos y medianos suelen carecer de recursos esenciales de microbiología y, cuando están disponibles, la utilización del servicios es a menudo es deficiente.

La recolección de muestras se debe realizar antes de la administración de antibióticos. Sin embargo, si la presentación clínica lo permite, en los entornos de bajos y medianos ingresos la recolección de las muestras suele hacerse tardíamente y, en general, se reserva para los pacientes que no han respondido a los antimicrobianos. En esos entornos, es común que los pacientes sean medicados antes de la hospitalización, en farmacias o clínicas privadas (≥50% de todas las consultas médicas en Asia).

Los medicamentos que reciben de este modo son de una amplia variedad, entre ellos los antimicrobianos. Las razones por las que los pacientes prefieren recibir los medicamentos de la farmacia son múltiples, incluyendo la accesibilidad fácil, la posibilidad de comprar la medicación en pequeñas cantidades y la familiaridad con el vendedor.

La formación insuficiente del personal que trabaja en las farmacias dan lugar a su carencia de conocimientos, sumado a la poca disponibilidad de los productos. También se reconoce que los medicamentos vendidos tienen una regulación insuficiente que resulta en una venta descontrolada.

Tratamiento

En los países de ingresos bajos y medianos, las guías antimicrobianas generalmente recomiendan hacer tratamiento empírico, dirigido tanto a la amebiasis como a las causas del AHP. Como habitualmente el tratamiento se inicia antes de la recolección de las muestras, el patógeno causante y la prevalencia de cualquiera de las 2 enfermedades no están del todo claros.

Las recomendaciones de antibióticos, con la selección de los antimicrobianos más apropiados para el tratamiento del absceso hepático, se ven obstaculizadas por la falta de datos microbiológicos locales. Como resultado, las recomendaciones a menudo no están adaptadas al entorno local y son tomadas de otros entornos.

Los AHA se manejan medicamente, mientras que las infecciones y el AHP requieren drenaje por aspiración repetida con aguja o con catéter percutáneo, y tratamiento antimicrobiano apropiado. El drenaje quirúrgico suele reservarse para los casos complicados, aunque ahora ha sido reemplazado por métodos menos invasivos como.

El pilar del tratamiento para los AHA es el metronidazol o el tinidazol, por vía oral, durante 10 días o 5 días, respectivamente. Esto es seguido por la administración de un agente luminal como la paromomicina, durante 5-10 días, para erradicar cualquier quiste restante en el tracto intestinal. La mayoría de los casos de AHA responden al tratamiento médico, mientras que los pacientes que no responden a este tratamiento deben someterse al drenaje.

El drenaje está indicado en las complicaciones de la infección, que incluyen pacientes que tienen infección bacteriana (ya sea de novo o secundaria al drenaje) y pacientes con alto riesgo de rotura del AHA.

El tratamiento del AHP ha evolucionado a lo largo de los años, desde el drenaje quirúrgico abierto hasta el drenaje percutáneo ayudado por las imágenes. Hay incertidumbre respecto de cuál es el tipo de absceso hepático que debe recibir antimicrobianos solos o ser sometidos a drenaje. Actualmente, se recomienda que los abscesos hepáticos <3 cm sean tratados médicamente.

Las aspiraciones de los abscesos hepáticos son efectivas y, en un porcentaje elevado de pacientes, conduce a la resolución. La aspiración repetida de forma incremental aumenta la probabilidad de mejoría después de cada aspiración.

El uso de la aspiración con aguja es una opción atractiva para los entornos de bajos y medianos ingresos donde la disponibilidad de los materiales es limitada. En estos entornos es preferible evitar la inserción de un drenaje, ya que pueden ser difíciles de manejar y ser un foco de infecciones secundarias. La selección de un antibiótico apropiado difiere según el patógeno aislado, el patrón de sensibilidad y la epidemiología local.

Pronóstico

El pronóstico del AHP depende del tiempo que se tarda en hacer el diagnóstico. Los pacientes con diagnóstico tardío tienen más probabilidades de requerir tratamiento médico con drenaje. Es probable que los pacientes que presentan shock, insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria aguda, experimentes una mala evolución.

En todo el mundo, E. histolytica es una causa importante de mortalidad, solo superada por la malaria como causa de muerte por enfermedad parasitaria. El AHA es una enfermedad uniformemente fatal si no se trata. El tratamiento oportuno del AHA logra un resultado favorable. Los abscesos rotos y complejos se asocian con mayor mortalidad.

Conclusiones

En los entornos de bajos y medianos ingresos, tanto los abscesos hepáticos amebianos como los abscesos hepáticos piógenos son frecuentes y sus presentaciones clínicas son similares. Las pruebas diagnósticas actuales tienen limitaciones en cuanto a su implementación en los entornos de bajos y medianos ingresos y, como resultado, la identificación precisa del patógeno causal es problemática. Esto lleva a cuestiones relacionadas con el manejo óptimo del de los abscesos hepático en esos entornos carenciados.

A pesar de las limitaciones de la sensibilidad y disponibilidad, a todos los pacientes con sospecha de absceso hepático se les debe hacer hemocultivos . Los abscesos piógenos grandes requieren drenaje o aspiraciones, que son modalidades terapéuticas adecuadas para los entornos de bajos y medianos ingresos. Siempre debe realizarse el cultivo del aspirado hepático para garantizar la terapia antimicrobiana.

Actualmente hay pocas pruebas disponibles para el diagnóstico rápido y asequible del AHA en entornos donde la infección es común. La introducción de una prueba a de diagnóstico confiable, a la cabecera del enfermo, por ej. prueba de antígeno sérico, para AHA en los entornos carenciados aumentaría sus tasas de detección.

El tratamiento del ALA es en su mayor parte médico, y así, un diagnóstico más preciso evitaría procedimientos de drenaje y complicaciones posteriores. Esto también permitiría una reducción en el uso empírico de antimicrobianos, para el tratamiento del AHP. y reduciría la presión de selección para el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos.

Un área de consideración para la investigación podría ser la eficacia de los hemocultivos sistemáticos y las aspiraciones de los abscesos susceptibles de drenaje. Aunque esto no sería factible para los abscesos pequeños, podrían ser de utilidad la observación macroscópica y el análisis del aspirado para detectar E. histolytica, mediante pruebas de antígeno o moleculares y microbiológicas, con el fin de estratificar a los pacientes y decidir qué protocolo terapéutico sería el más apropiado. Este enfoque invasivo significaría que los pacientes con infección por E. histolytica tendrían un aspirado para eliminar la coinfección.

Esquistosomiasis: diagnóstico y manejo clínico

Se debe tener un enfoque integrado que ofrezca el tratamiento y las medidas para reducir la transmisión, controlando los caracoles y el medio ambiente y brindando educación, promoción sanitaria y vacunación. Autor/a: Dres. Darren J Gray, Allen G, Yue-Sheng, Donald P McManus BMJ 2011;342:2651-2651

La esquistosomiasis o bilharziasis es una infección intravascular común causada por el parásito Schistosoma o bilharzia, un gusano trematode. Una revisión sistemática y un metaanálisis publicados en 2006 estiman que más de 200 millones de personas están infectadas en toda África, Asia y América del Sur, y cerca de 800 millones están en riesgo de infección. La enfermedad también se asocia con anemia crónica, dolor, diarrea, intolerancia al ejercicio y desnutrición. La esquistosomiasis urogenital femenina puede ser un factor de riesgo para la infección por el VIH. A continuación se muestra la ruta propuesta de la esquistosomiasis asociada a la enfermedad y la discapacidad, surgida del metaanálisis de la discapacidad relacionada con los resultados.

La transmisión del esquistosoma requiere la contaminación del agua por las heces o la orina que contienen los huevos, un caracol de agua dulce específico como huésped intermediario y, el contacto humano con el agua habitada por el caracol huésped intermediario. La transmisión de la esquistosomiasis es altamente dependiente de las condiciones ambientales, en particular las que afectan al caracol. El cambio climático altera los ambientes acuáticos y, posteriormente, la transmisión y la distribución de las enfermedades transmitidas por el agua. En esta revisión, se presentan los parásitos esquistosoma y se describe la fisiopatología y la clínica de la enfermedad que ocasionan.

Se analizan las herramientas de diagnóstico y el manejo actuales de la esquistosomiasis, basados en la evidencia procedente de estudios de baja y alta calidad, como así la información de las normas internacionales actuales.

¿Dónde y cómo es se adquiere la esquistosomiasis?

Según las estadísticas de la OMS, mundialmente la esquistosomiasis se distribuye sobre todo en el centro y sur de África, este de Brasil y sur de Asia. La mayoría de las infecciones por Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni y Schistosoma intercalatum se encuentran en el África subsahariana. S. mansoni sigue siendo endémica en ciertas zonas de Brasil, Venezuela y Caribe. La infección por Schistosoma japonicum se produce en la República Popular China, Filipinas, y en bolsones pequeños de Indonesia, a pesar del control importante con medidas efectivas. S. mekongi se encuentra a lo largo del río Mekong en Camboya y la República Democrática Popular Lao (Laos). La infección usualmente se adquiere a través de actividades tales  como la natación, el baño, la pesca, la agricultura y el lavado de ropa. Sitios importantes de transmisión incluyen el lago Malawi y el lago Victoria en África, el Poyang y el lago Dongting en China, y a lo largo del río Mekong en Laos.

Ciclo de vida de esquistosoma

Los moluscos de agua dulce actúan como huéspedes intermediarios y los vertebrados superiores como huéspedes definitivos. La pareja de gusanos macho y hembra adultos (las hembras se encuentra dentro del canal ginecofórico ventral de los machos) producen gran cantidad de huevos, la mayoría de los cuales se deposita en los capilares y los tejidos de los órganos diana parasitados, algunos de los cuales son excretados por la orina o las heces. La forma de los huevos y la ubicación de su excreción son diferentes en cada especie. S. haematobium habita en el sistema urinario y los vasos del sacro y la pelvis, mientras que los esquistosomas intestinales habitan en la mucosa intestinal. Algunos huevos se desarrollan en la circulación portal distal y, en el caso del S. mansoni o la infección por S. japonicum se hallan atrapados en el hígado. Una vez que se excreta, el huevo se incuba en contacto con el agua dulce y libera un miracidio móvil vivo que infecta a los caracoles de agua dulce intermediarios específicos- portadores de S. mansoni, que es generalmente la Biomphalaria glabrata (América) o la B. pfeifferi (África). Después de aproximadamente 30 días, los caracoles infectados liberan cercarias libres que nadan en respuesta a la luz solar y pueden penetrar en la piel del huésped mamífero, y en un plazo de 12-24 horas invaden el sistema linfático, y entran en la circulación a través de los pulmones como esquistosómulas maduras.

Los huéspedes intermediarios son caracoles que más tienen la posibilidad de habitar aun en flujos moderados de agua dulce y la infección aumenta exponencialmente con la cantidad de tiempo en contacto con el agua, alcanzando un máximo de 30 minutos.

¿Cuáles son las características clínicas de la esquistosomiasis?

La esquistosomiasis progresa en 3 fases distintas: aguda, crónica y enfermedad avanzada.

Primeras manifestaciones

Erupción

En el sitio de la penetración percutánea de las cercarias del esquistosoma se produce una erupción maculopapular, eritematosa, caracterizada por lesiones elevadas de 1 cm a 3 cm.

Los migrantes o turistas infectados por primera vez pueden desarrollar una reacción cutánea a las pocas horas, aunque la erupción puede aparecer hasta 1 semana después. Aunque es similar a la “picazón de los nadadores”, es menos grave, ya que esta última no es una secuela de la esquistosomiasis aguda sino más bien una reacción inmune que se desarrolla en las personas sensibilizadas cuando se infectan con especies de esquistosomas que no colonizan en los seres humanos.
 
Esquistosomiasis aguda (síndrome de Katayama)

Los síntomas de la esquistosomiasis aguda son mediados por el complejo inmunológico  y por lo general comienza con la deposición de huevos de esquistosoma en los tejidos del huésped. Los síntomas pueden incluir fiebre, malestar general, mialgias, fatiga, tos no productiva, diarrea (con o sin sangre), hematuria (S. Haematobium) y dolor en el cuadrante superior derecho. La esquistosomiasis aguda se observa en personas que son infectadas por primera vez cuando viajan a zonas endémicas. En el caso de S. japonicum, también se asocia con una sobreinfección o una reacción de hipersensibilidad en personas previamente infectadas. El diagnóstico diferencial incluye la gastroenteritis; las hepatitis A, B y C; la infección por el VIH; la salmonelosis y las infecciones del tracto urinario.

Enfermedad crónica y avanzada

Las infecciones por esquistosomas maduros se asocian con una respuesta inflamatoria local
crónica a los huevos de esquistosomas atrapados en los tejidos del huésped, que puede conducir a la inflamación y la obstrucción del tracto urinario (S. haematobium) o a enfermedades intestinales, inflamación hepatoesplénica y fibrosis hepática (S mansoni, S intercalatum, S. japonicum, S. mekongi).

Los estudios inmunopatológicos han demostrado que la esquistosomiasis resulta de la respuesta inmune del huésped a los huevos del esquistosoma y la reacción granulomatosa provocada por los antígenos que secretan. Los granulomas, formados en los sitios de acumulación máxima de huevos, destruyen los huevos pero el resultado es la fibrosis en los tejidos del huésped. La formación del granuloma es una respuesta inflamatoria local mediada por linfocitos T helper 2 y las células CD4+, que facilitan el paso de los huevos en la luz intestinal o del tracto urinario.

Enfermedad gastrointestinal y hepática

Los huevos retenidos en la pared del intestino inducen la  inflamación, la hiperplasia, la ulceración, la formación de micro abscesos y la poliposis. Los síntomas de la enfermedad gastrointestinal incluyen dolor cólico en el hipogastrio o dolor en la fosa ilíaca izquierda, diarrea (especialmente en niños), que puede alternar con estreñimiento y, hematoquezia (sangre en las heces). La enfermedad intestinal grave crónica puede llevar a la estenosis del colon o del recto. La poliposis colónica puede manifestarse como una enteropatía perdedora de proteínas. Una masa inflamatoria en el colon puede incluso imitar el cáncer.
 
Los huevos de S. mansoni y de S. japonicum embolizan en el hígado, donde la respuesta inflamatoria granulomatosa induce un proceso inflamatorio presinusoidal y fibrosis periportal, asociada una infección persistente y grave, pudiendo tomar muchos años para desarrollarse.

La hepatomegalia, secundaria a la inflamación granulomatosa, ocurre temprano en la evolución de las enfermedades crónicas. Los depósitos periportales de colágeno provocan la obstrucción progresiva del flujo sanguíneo, hipertensión portal, y finalmente, várices, hemorragia varicosa, esplenomegalia e hiperesplenismo. La  fibrosis periportal puede verse en la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética y es característica de la esquistosomiasis.

Enfermedad genitourinaria

La enfermedad del tracto urinario se desarrolla después de la infección con S. haematobium y la inflamación granulomatosa es la respuesta a la deposición de los huevos en los tejidos. La hematuria aparece 10-12 semanas después de la infección y es el primer signo de la enfermedad establecida. La disuria y la hematuria se producen tanto al comienzo como en las etapas tardías de la enfermedad. Las manifestaciones finales de la enfermedad son la proteinuria (a menudo el síndrome nefrótico), la calcificación de la vejiga, la obstrucción uretral, la infección bacteriana secundaria del tracto urinario, el cólico renal, la hidronefrosis y la insuficiencia renal. En los niños pueden existir anomalías estructurales del tracto urinario. La cistoscopia puede revelar los "parches de arena" característicos, que son áreas rugosas de la mucosa vesical que rodean a los depósitos de huevos.
 
En Egipto y otras partes de África, los estudios epidemiológicos han asociado la esquistosomiasis con el carcinoma de células escamosas de la vejiga. En las últimas décadas, en Egipto, la incidencia de cáncer de vejiga ha disminuido juntamente con la disminución de la prevalencia de la esquistosomiasis. El carcinoma de células escamosas de vejiga asociado al S. haematobium tiende a ser bien diferenciado y dar metástasis locales. Como posibles factores carcinogénicos se han propuesto las nitrosaminas, la β-glucuronidasa y los daños de los genes inflamatorios. Sin embargo, otra explicación es que las lesiones de la esquistosomiasis intensifican la exposición del epitelio de la vejiga a las sustancias mutagénicas del tabaco o químicas. S. haematobium causa enfermedades genitales en aproximadamente un tercio de las mujeres infectadas. La esquistosomiasis vulvar también puede facilitar la transmisión del VIH, según los hallazgos clínicos, los datos fisiopatológicos e inmunológicos y los datos recogidos de la vigilancia epidemiológica.

Otras enfermedades asociadas a la esquistosomiasis

La neuroesquistosomiasis es posiblemente la consecuencia clínica más grave de la infección por esquistosomas e incluye signos y síntomas de hipertensión intracraneana, mielopatía y radiculopatía. Los estudios de casos sugieren que las complicaciones neurológicas tempranas en el curso de la infección se deben a la deposición de huevos después de la migración aberrante de gusanos adultos en el cerebro o la médula espinal. El efecto de masa de miles de huevos y granulomas grandes en el cerebro o la médula espinal dan lugar a la neuroesquistosomiasis. Las complicaciones de la enfermedad cerebral incluyen la encefalopatía con cefalea, los trastornos visuales, el delirio, las convulsiones, el déficit motor, y la ataxia. Los síntomas de la médula espinal comprenden el dolor lumbar, el dolor radicular de las extremidades inferiores, la debilidad muscular, la pérdida sensorial, y la disfunción vesical. La mielopatía (mielitis transversa aguda y mielorradiculopatía subaguda) de la región lumbosacra es la manifestación  neurológica más comúnmente reportada, debida tanto al S. mansoni como al S. haematobium, mientras que la encefalitis aguda de la corteza, la sustancia blanca subcortical, los ganglios basales o la cápsula interna es típica de la infección por S. japonicum.
 
Los estudios de población pediátrica han demostrado que la infección por esquistosomas puede causar retraso del crecimiento y anemia, como así el posible deterioro cognitivo y de la memoria, lo que limita su potencial. Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que en niños, el éxito del tratamiento consigue una recuperación considerable pero incompleta del crecimiento y también una mejoría de los niveles de hemoglobina. La infección por esquistosoma parece afectar adversamente la salud de la madre y del feto. La infección crónica con S. mansoni y (rara vez) y S. haematobium pero no con S. japonicum puede causar hipertensión pulmonar, cor pulmonale, glomerulonefritis o mielitis transversa.

¿Cómo se diagnostica la esquistosomiasis?
En el siguiente cuadro se expone un plan para establecer un diagnóstico positivo de esquistosomiasis incluyendo preguntas importantes sobre la historia médica, los signos semiológicos específicos y los estudios de laboratorio y radiológicos pertinentes que debe llevarse a cabo.

Principales indicadores para el diagnóstico positivo de la esquistosomiasis La historia clínica • ¿Ha viajado o emigrado de un país endémico recientemente? Si es así ¿de dónde? • ¿Ha estado en contacto con una fuente de agua dulce (como lagos, ríos o arroyos)? (Los pacientes que regresan/emigran de África o el Medio Oriente podrán tener esquistosomiasis intestinal o urinario y los de Asia o América del Sur pueden tener esquistosomiasis intestinal) El examen físico • En el sitio cutáneo de penetración de las cercarias puede haber una erupción urticariana (lesiones maculopapulares) (lesiones elevadas levemente eritematosas de 1-3 cm). Hepatomegalia (lóbulo izquierdo). • Esplenomegalia, en alrededor de un tercio de los pacientes Estertores secos o húmedos pulmonares durante la fase aguda Linfadenopatía generalizada puede estar presente Investigaciones de laboratorio • Examen de las heces/orina para detectar huevos de esquistosoma Hemograma con fórmula leucocitaria: eosinofilia (>80% de los pacientes) con infecciones agudas; la anemia y la trombocitopenia pueden estar presentes en la esquistosomiasis crónica y avanzada Coagulograma: tiempo de protrombina prolongado, indicado por un aumento de la relación normalizada internacional (RIN), en casos crónicos y avanzados.  • Urea, electrolitos y función del hígado: puede haber aumento de la urea y la creatinina, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia puede estar presente en la esquistosomiasis crónica y avanzada. • La serología: puede ser diagnóstica en los pacientes en los que los huevos no están presentes, como en los pacientes con síndrome de Katayama La biopsia del recto o la vejiga para la identificación de los huevos puede llevarse a cabo si no se hallan huevos en las heces o la orina, pero se sigue sospechando la esquistosomiasis.    Radiología • Radiografía de tórax: infiltrados pulmonares; son comunes en los casos agudos (síndrome de Katayama). • Ecografía abdominal: puede establecer el compromiso del hígado y el bazo en la esquistosomiasis intestinal. La ecografía pélvica: puede establecer el compromiso de la vejiga, el uréter, y la patología renal en la esquistosomiasis urinaria.

El estándar de oro para el diagnóstico de esquistosomiasis, aunque con ciertas limitaciones, sigue siendo el examen microscópico de las excretas (heces, orina). Los huevos de esquistosoma son fáciles de detectar e identificar en el microscopio debido a su tamaño característico y su forma, con una espícula lateral o terminal. Antes de buscar los huevos hay que esperar por lo menos 2 meses desde el último contacto con agua dulce conocido, ya que la infección requiere ese tiempo para empezar a producir los huevos.

S. mansoni, S. japonicum S, mekongi y S. intercalatum (esquistosomiasis intestinal) se diagnostican al observar incluso 1 solo huevo en el frotis grueso de muestras de sangre o de heces (2-10 mg) con o sin suspensión en solución salina. La medida en que se dispersan los huevos varía y en algunos pacientes para hacer un diagnóstico pueden ser necesarias hasta 3 muestras. En los pacientes con infecciones leves, como los que vuelven de un viaje, la utilización de técnicas con formalina para la sedimentación y la concentración puede aumentar el rendimiento diagnóstico. Cuando la intensidad de la infección es elevada, el examen en gota gruesa de las heces (de Kato-Katz) con baciloscopia, recomendado por la OMS para la esquistosomiasis intestinal, es rápido, sencillo, barato y es ampliamente utilizado en estudios de campo; requiere de 40 a 50 mg de heces y tiene una especificidad del 100%, pero su sensibilidad varía con la prevalencia y la intensidad de la infección, como así con el número de muestras de heces recogidas y de frotis preparados para el examen microscópico. Por ejemplo, un estudio diagnóstico mostró que la sensibilidad aumentó de 85% con 1 muestra de heces a 100% con 4 muestras, mientras que otro estudio mostró que la sensibilidad aumentó de 70% para 1 frotis a 92% con 4 frotis. Varios estudios poblacionales han mostrado que la carga media de huevos se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
 
Sin embargo, no es necesario cuantificar la carga de los  huevos para proporcionar atención clínica. Los huevos de S. haematobium se liberan en la orina y son detectados por microscopía en una muestra de orina concentrada por sedimentación, centrifugación o filtración y puesta luego sobre un papel o filtro de nitrocelulosa. Para conseguir el máximo de excreción de huevos, las mejores muestras son las que se recogen entre las 10 y las 14 horas. El auto reporte de hematuria y el hallazgo de microhematuria en tiras reactivas indica una posible infección en personas que viven en zonas endémicas.

Se han desarrollado estudios de PCR específicos y muy sensibles para detectar el ADN del esquistosoma en las heces o en el plasma y suero. Este enfoque permite proporcionar una prueba diagnóstica de esquistosomiasis en todas las fases de la enfermedad clínica, incluida la capacidad de diagnosticar el síndrome de Katayama y la enfermedad activa, y también para la evaluación del tratamiento. En los trabajadores de la salud pública de China se han utilizado pruebas de incubación de miracidios, para descartar la infección por S. japonicum. Los huevos son concentrados mediante la colocación de las heces en una bolsa de tejido de nylon suspendidas en agua destilada. Los miracidios que salen se visualizan macroscópicamente, y su presencia diagnostica la infección. En pacientes con una presentación clínica típica de esquistosomiasis pero sin huevos detectables en la orina o las heces se puede hacer una biopsia de la mucosa de la vejiga o el recto.

Los métodos indirectos para el diagnóstico de infección por esquistosoma utilizando marcadores de morbilidad clínica, subclínica o bioquímicos no son específicos dado a la presentación generalizada de la esquistosomiasis. Los métodos indirectos actuales incluyen la evaluación clínica del paciente junto con la ecografía, la biopsia hepática, y el examen histológico y con marcadores bioquímicos posterior.

Los estudios de casos han sugerido que hay pruebas adicionales de laboratorio que pueden ayudar al diagnóstico como la búsqueda de eosinofilia en sangre periférica, anemia (ferropénica, de las enfermedades crónicas o macrocítica), hipoalbuminemia, uremia y creatininemia e hipergammaglobulinemia. En algunos pacientes aparece esplenomegalia con pancitopenia. Los marcadores bioquímicos séricos de fibrosis hepática (pro-péptidos de colágeno tipo III y IV, fragmento P1  de laminina, ácido hialurónico, fibrosina, factor de necrosis tumoral α R-II y sICAM-1) tienen el potencial de proporcionar un método altamente sensible y rentable para la evaluación de la fibrosis inducida por los esquistosomas. En algunos pacientes con coinfección (por ej., con el virus de la hepatitis) puede ser necesaria una biopsia hepática. También se puede sospechar la esquistosomiasis por el aspecto característico de los órganos abdominales en las imágenes.
 
En algunas circunstancias específicas, pueden ser útiles los anticuerpos, pero su aplicación es limitada. Una prueba serológica positiva puede ser diagnóstica en los pacientes que no están excretando huevos, como aquellos con síndrome de Katayama. Las pruebas serológicas pueden ser útiles en estudios de campo para definir las regiones de baja endemia, donde los pacientes tienen una carga de huevos baja, y también pueden ser útiles para determinar si la infección ha reaparecido en una región después de que se ha aplicado con éxito un programa de control. Es importante para el diagnóstico en los viajeros. Los equipos de inmunodiagnóstico comercialmente disponibles son menos sensibles que varios exámenes de heces y menos específicos debido a los anticuerpos de reactividad cruzada con antígenos de otros
helmintos.

La mayoría de las técnicas detectan IgG, IgM, o IgE contra el antígeno soluble del gusano o del huevo mediante la prueba de enzimoinmunoensayo (ELISA), la hemaglutinación indirecta o la immunofluorescencia. También se ha desarrollado un análisis ELISA equivalente al antígeno del huevo para el antígeno de la cercaria.

Otra técnica prometedora es la detección del gusano adulto en la circulación o de los antígenos del huevo marcados con anticuerpos monoclonales o policlonales, en suero, orina o esputo, la que eventualmente puede sustituir a los métodos diagnósticos tradicionales. También existe en el comercio un test diagnóstico consistente en una cinta catódica para el antígeno circulante en la orina.

Los estudios de vigilancia de corte transversal y las encuestas han demostrado que el antígeno catódico circulante puede ser útil para el cribado de las infecciones por S. haematobium y S. mansoni  en el campo, pero, hasta la fecha, no parece tener suficiente sensibilidad y especificidad para un diagnóstico definitivo.

¿Cómo se trata la esquistosomiasis?

Praziquantel

Ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que el praziquantel, un derivado de la pirazinoisoquinolina es un medicamento oral seguro y eficaz, activo contra todas las especies de esquistosomas. El fármaco se absorbe bien pero sufre un primer paso de eliminación intenso en el hígado. Es secretado en la leche materna y se metaboliza en el hígado, y sus metabolitos (que son inactivos) se excretan en la orina. El fármaco actúa dentro de 1 hora de la ingestión, aunque se desconoce su acción precisa sobre los gusanos adultos. Estudios de laboratorio han demostrado que el praziquantel causa contracciones tetánicas y vacuolas tegumentarias provenientes de los gusanos que se desprenden de las paredes de las venas y mueren. Los canales de los iones de calcio de los esquistosomas se han identificado en forma indirecta como el blanco molecular del praziquantel. En los modelos animales es muy importante la presencia de anticuerpos del huésped para su eficacia.

Ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que para S. japonicum y S. mekongi. también son efectivos los regímenes de 60 mg/kg de praziquantel por vía oral, en dosis divididas durante 1 día (3  dosis de 20 mg/kg cada 4 horas o 2 dosis de 30 mg/kg cada 4-6 horas). Para S. mansoni, S. haematobium, y S. intercalatum, son efectivos 40 mg/kg por vía oral en dosis divididas durante 1 día (2 x 20 mg/kg cada 4 horas).

 Sin embargo, en estudios epidemiológicos y programas de control preventivo de la población mediante quimioterapia se utiliza una sola dosis de 40 mg/kg. Se puede alcanzar una eficacia de 95-100% con la repetición del tratamiento a las 4-6 semanas, siendo aconsejable esta segunda dosis, especialmente si la eosinofilia y el título de anticuerpos son elevados y persisten después del tratamiento primario. El praziquantel tiene pocos efectos secundarios: náusea transitoria, mareos, erupción cutánea y prurito, los que se consideran asociados más a la muerte del gusano que al medicamento mismo. Se puede utilizar para tratar a niños de corta edad (>4 años) y mujeres embarazadas, interrumpiendo la lactancia materna en el momento del tratamiento y las 72 horas siguientes. En los pacientes con esquistosomiasis concurrente con cisticercosis por Taenia solium, el praziquantel puede causar lesiones irreparables en los ojos, debido a la muerte de los parásitos Taenia en la región ocular, y también puede inducir convulsiones y/o infarto cerebral debido a la reacción inflamatoria intensa que puede iniciarse por la muerte de los quistes de Taenia.
 
Los estudios experimentales en ratones de laboratorio han indicado, con un poco de controversia, que en África puede estar apareciendo resistencia al praziquantel, por la fuerte exposición al fármaco, pero donde también hay informes preocupantes de resistencia de las infecciones por S. mansoni y S. haematobium. Las pruebas de laboratorio sugieren que los gusanos esquistosomas resistentes al fármaco pueden tener una arquitectura tegumentaria alterada que podría limitar su eficacia. Hasta ahora, sin embargo, en muchas comunidades los pacientes han sido objeto de múltiples cursos de tratamiento durante un período de 10 o más años sin pérdida demostrable de la eficacia. Debido a que la reproducción del gusano en el huésped mamífero es sexual y el tiempo de generación es relativamente largo, es probable que pasen muchos años antes de que la resistencia se convierta en un problema clínico y de salud pública importante. Sin embargo, en el futuro no se puede descartar la resistencia contra el praziquantel y es necesario continuar la investigación para desarrollar fármacos alternativos, como el 4-fenil-1,2,5-oxadiazol-3-carbonitrilo-2-óxido, un compuesto nuevo que inhibe una enzima importante del parásito, la tiorredoxina glutatión reductasa.
 
Tratamiento adyuvante

Los corticosteroides (por ej., la prednisona en dosis de 1,5-2,0 mg/kg/día durante 3 semanas) se utilizan para tratar el síndrome de Katayama dentro de los 2 meses de haber tenido contacto con el agua dulce y para el tratamiento de la encefalopatía de la esquistosomiasis durante el estado de puesta de huevos. En la neuroesquistosomiasis, los corticosteroides y los anticonvulsivos pueden ser necesarios como adyuvantes del praziquantel, bajo una atención especializada. Los corticosteroides ayudan a aliviar las reacciones alérgicas agudas y prevenir los efectos causados por la masa inflamatoria granulomatosa excesiva en el sistema nervioso central. Los anticonvulsivos se usan para tratar las convulsiones provocadas por la esquistosomiasis cerebral, pero rara vez su uso está indicado durante toda la vida. La cirugía debe ser preservada para determinados pacientes, como aquellos que tienen signos de compresión medular o que se deterioran a pesar del tratamiento clínico. Para tratar la hidrocefalia y la hipertensión endocraneana de la esquistosomiasis cerebral se requiere la realización de una derivación ventriculoperitoneal y corticosteroides.

Otros agentes antiparasitarios

Otros medicamentos utilizados para tratar la esquistosomiasis son la oxamniquina para S. mansoni y el metrifonato para S. haematobium, pero no es eficaz contra S. japonicum. Un estudio aleatorizado reciente de etiqueta abierta de mefloquina-artesunato mostró una eficacia prometedora contra S. haematobium pero se requiere más investigación al respecto. El praziquantel no se puede utilizar para la uimioprofilaxis debido a su vida media corta (1-1,5 horas) y porque no puede matar las esquistosómulas (larvas migratorias) que tienen 3-21 días de edad. Artemeter es eficaz contra los esquistosomas menores durante los primeros 21 días de la infección en los animales y los seres humanos y, si se administra cada 2 semanas, debe matar a todas las  esquistosómulas inmaduras. Se ha utilizado como quimioprofilaxis en las zonas de  esquistosomiasis endémica para las personas en alto riesgo de infección, tales como los socorristas en inundaciones y los pescadores en China. La dosis requeridas son más bajas que para el tratamiento de la malaria, pero es poco probable que el artemeter sea utilizado  rutinariamente en las regiones donde la malaria es endémica, debido al riesgo de selección del Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina. Ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que el tratamiento combinado de artemeter y praziquantel es seguro y consigue mayores tasas de reducción del gusano que el praziquantel solo. Sin embargo, un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que evaluó una combinación de quimioterapia contra la esquistosomiasis japonesa aguda en China no ha demostrado mejorar la eficacia terapéutica en comparación con el praziquantel solo. El tratamiento estándar con praziquantel también fue más eficaz que el artesunato con sulfaleno más pirimetamina en el tratamiento de niños con infección por S. mansoni en el oeste de Kenya. No está claro si la terapia combinada basada en artemeter tiene un papel en el tratamiento de la esquistosomiasis.

¿Cuáles son los retos del futuro?
El reto para los investigadores que tienen como objetivo mejorar el diagnóstico y el manejo de la esquistosomiasis será encontrar la manera de responder a los cambios del medio ambiente y la amenaza de la resistencia al praziquantel. Se necesita el desarrollo de procedimientos de diagnóstico nuevos que sean sencillos, rápidos y capaces de diagnosticar las infecciones leves (por ej., pruebas con varilla graduada y ensayos basados en PCR), como así fármacos que actúen eficazmente sobre los esquistosomas adultos y las larvas, y vacunas dirigidas contra el huésped humano o, en el caso de S. japonicum o S. mekongi, contra el huésped animal.

La clave para el control prolongado y sostenido de la esquistosomiasis es tener un enfoque integrado para su manejo, que ofrezca el tratamiento junto con las medidas para reducir la transmisión, controlando los caracoles (destrucción local de los caracoles y modificación del medio ambiente), y brindando educación, promoción sanitaria y, vacunación.

Nitazoxanida en la enfermedad intestinal por E. histolytica

Es efectiva en niños y adultos para el tratamiento de la amebiasis intestinal invasiva Autor/a: Dres. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, Younis AM Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007 Oct;101(10):1025-31. Epub 2007 Jul 20

Introducción

La amebiasis –una enfermedad parasitaria causada por Entamoeba histolytica– es la tercera causa de enfermedades parasitarias luego de la malaria y la esquistosomiasis. Es frecuente en países en vías de desarrollo y constituye un riesgo para la salud para las personas que viajan.

El 90% de las infecciones por E. histolytica se presenta como colonizaciones asintomáticas del tracto gastrointestinal. La enfermedad sintomática puede aparecer como diarrea transitoria hasta casos más graves de colitis fulminante, con manifestaciones que pueden incluir las del síndrome disentérico, megacolon tóxico y peritonitis hasta la enfermedad extraintestinal, cuya manifestación más frecuente es el abceso hepático o la amebiasis hepática. Hasta la fecha no se conocen por completo los factores involucrados en la invasividad de E. histolytica.

Para el diagnóstico de la infección es importante diferenciarla de la producida por E. dispar. Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos contra E. histolytica pueden realizarse mediante hemaglutinación indirecta (IHA [indirect haemagglutination assay]) o por inmunoelectroforesis de contracorriente. El enzimoinmunoanálisis (ELISA) basado en antígenos también es sensible y específico para su diagnóstico en materia fecal pero se requieren muestras frescas o congeladas. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa resultan poco prácticas en la mayor parte del mundo.

El tratamiento de la amebiasis sintomática, tanto intestinal como extraintestinal, comprende el empleo de metronidazol u otro nitroimidazólico seguido de un amebicida con actividad en la luz intestinal como iodoquinol, paromomicina o furoato de diloxanida. Respecto de la infección asintomática, dado el riesgo de transmisión y de la gravedad de la enfermedad invasiva, se recomienda su tratamiento con un agente de acción local.

La nitazoxanida (NTZ) tiene actividad contra bacterias anaerobias, parásitos y virus y ha sido aprobada en los EE.UU. para el tratamiento de la diarrea y enteritis por Cryptosporidium spp y Giardia lamblia y se evalúa su empleo para la infección por Clostridium difficile, la gastroenteritis por rotavirus y norovirus y la hepatitis C crónica.

Los estudios in vitro mostraron que la NTZ y su metabolito activo –la tizoxanida– son al menos tan potentes como el metronidazol frente a cepas de E. histolytica sensibles a este agente y mantienen la actividad contra cepas resistentes o poco sensibles a metronidazol.

Los autores realizaron 2 estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo de NTZ para el tratamiento de la diarrea y enteritis asociadas con E. histolytica como único patógeno entérico. Efectuaron un estudio en adultos y otro en niños y también publicaron los resultados de 17 pacientes con amebiasis hepática tratados con NTZ.

Materiales y métodos

Un estudio incluyó participantes ≥ 12 años tratados con tabletas de NTZ y, el otro, niños de entre 1 y 11 años que recibieron una suspensión oral del mismo agente. El objetivo fue evaluar la efectividad de la droga para el tratamiento de la diarrea y enteritis por E. histolytica (quistes o trofozoítos de E. histolytica y dispar observados en materia fecal con microscopio y ELISA+ para E. histolytica). Se empleó un control con placebo. Los pacientes en los que los síntomas se agravaron, como presencia de sangre en materia fecal, fueron separados del estudio para recibir tratamiento de rescate.

El criterio de valoración principal de los estudios fue la respuesta clínica registrada a los 7 días en la visita de seguimiento, que fue clasificada como buena (ausencia de síntomas, de diarrea acuosa y no más de 2 deposiciones blandas, y ausencia de hematoquecia en las últimas 24 horas y de síntomas y materia fecal blanda en las últimas 48 horas) o persistencia de la enfermedad. El criterio de valoración secundario residió en la respuesta microbiológica definida como erradicación (ausencia de quistes o trofozoítos de E. histolytica en 2 muestras de materia fecal recolectadas entre los días 7 y 10 del estudio) o persistencia.

Fueron evaluados para la inclusión en el estudio los pacientes que consultaron por diarrea en la clínica ambulatoria del Benha University Hospital o el University Hospital de Alejandría, en Egipto. Los participantes presentaban diarrea (≥ 3 deposiciones no formadas por día), ≥  1 síntoma digestivo (dolor abdominal, náuseas, vómitos, flatulencia), trofozoítos de E. histolytica/dispar identificados en materia fecal mediante microscopia y ELISA+ en materia fecal para E. histolytica. Los criterios de exclusión abarcaron la presencia de otros patógenos intestinales, embarazo o lactancia, empleo de drogas con actividad contra protozoos en las 2 semanas previas y pacientes con sida u otros trastornos inmunológicos.

Los pacientes ≥ 12 años recibieron una tableta de 500 mg de NTZ o placebo 2 veces por día, durante 3 días consecutivos; en tanto que los participantes entre 4 y 11 años fueron tratados con 10 ml de la suspensión de NTZ 100 mg/5 ml o placebo, 2 veces por día, durante 3 días y los pacientes de entre 1 y 3 años, 5 ml de esta suspensión o placebo 2 veces por día, por 3 días. El fármaco debía tomarse junto con las comidas. Los pacientes debían registrar diariamente la frecuencia y consistencia de la materia fecal y otros síntomas. Además de la medicación, los participantes recibieron terapia de rehidratación junto con indicaciones para el correcto manejo metabólico y nutricional de la diarrea.

El día 7, los pacientes debían concurrir a la clínica para una evaluación. Se tomaron muestras de materia fecal: 2 al menos con 24 horas de diferencia entre los días 7 y 10, y una tercera muestra en el día 14, que fueron examinadas mediante microscopio, incluyendo una prueba de ELISA para E. histolytica.

Los pacientes que consultaron en el University Hospital de Alejandría fueron evaluados para ser incluidos en un estudio no controlado sobre el tratamiento de la amebiasis hepática con NTZ. Los criterios de inclusión comprendieron fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia, serología reactiva para E. histolytica por IHA y masa única hipoecoica hepática en la ecografía, compatible con abceso. Fueron excluidos aquellos que presentaron abcesos múltiples, con peligro de ruptura inminente y las mujeres embarazadas o en período de lactancia. Los participantes recibieron una tableta de 500 mg de NTZ con las comidas, cada 12 horas, durante 10 días y permanecieron internados durante el tratamiento. La respuesta clínica fue definida como la resolución de los síntomas clínicos de amebiasis invasiva (fiebre, dolor abdominal y hepatomegalia) y de la leucocitosis al final de la terapia, sin recurrencia de la amebiasis hepática hacia el día 30 del estudio. 

Resultados

Entre febrero de 2004 y octubre de 2005, los investigadores examinaron las muestras de materia fecal de 4 587 pacientes sintomáticos. Se observaron quistes o trofozoítos de E. histolytica/dispar en muestras de 5.5% de los pacientes y 3.4% de éstas fueron confirmadas mediante prueba de ELISA. Ambos estudios abarcaron 100 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Dos participantes tratados con tabletas (ambos del grupo placebo) no concurrieron al seguimiento y se consideraron fracasos terapéuticos de acuerdo con el protocolo.

Para el criterio principal de análisis (exclusión de pacientes sin quistes o trofozoítos de E. histolytica en la muestra inicial y sujetos con otros patógenos), las tasas de respuesta por grupo de tratamiento fueron 94% de respuesta clínica en el grupo activo frente a 50% en el grupo placebo (p < 0.001) y 94% de respuesta microbiológica con tratamiento activo frente a 43% con placebo (p < 0.001). La correlación entre la respuesta clínica y microbiológica fue casi perfecta en los grupos con NTZ, con 30 de 32 pacientes con respuesta clínica libres de quistes o trofozoítos de E. histolytica en las muestras de materia fecal de los días 7 a 10. Doce de los 15 fracasos clínicos en los grupos tratados con placebo presentaban E. histolytica en la muestra de materia fecal de seguimiento y 10 de los 15 pacientes con respuesta clínica en los grupos placebo resultaron negativos para el parásito en las muestras de los días 7 a 10. Uno (2%) de los 47 pacientes con respuesta clínica en el grupo que recibió NTZ presentó E. histolytica en la muestra de materia fecal del día 14, que señaló reinfección o respuesta incompleta al tratamiento. El resto de los 46 pacientes con respuesta clínica persistieron negativos para E. histolytica hacia el día 14 de estudio. El 17% de los 23 pacientes con respuesta microbiológica en el grupo tratado con placebo presentó E. histolytica en la muestra de materia fecal del día 14.

Durante el seguimiento, 14 pacientes refirieron 1 o más efectos adversos, independientemente de la causa; éstos abarcaron somnolencia (4 NTZ), dolor abdominal (2 NTZ, 1 placebo), cefalea (2 NTZ, 1 placebo), fatiga (1 NTZ, 1 placebo), orina amarillenta (1 NTZ, 1 placebo), náuseas (1 placebo), vómitos (1 placebo) y dispepsia (1 NTZ). En general, los efectos adversos fueron leves y transitorios y ninguno requirió la interrupción del tratamiento.

Por otro lado, fueron incluidos en el estudio de amebiasis hepática 17 adultos (14 de sexo masculino), con una media de edad de 29 años y peso corporal medio de 63.8 kg. Cada uno de los pacientes presentó fiebre, dolor abdominal y hepatomegalia y en la ecografía mostraron una única masa hipoecoica hepática compatible con abceso. La serología para E. histolytica (IHA) mostró títulos elevados en los 17 casos y se comprobó leucocitosis en el 71% de los pacientes. Se identificó E. histolytica en la materia fecal de un solo paciente antes del tratamiento. Los 17 participantes respondieron a la terapia, con resolución de los síntomas antes del final del estudio. Antes del quinto día de tratamiento, la temperatura era < 37.5º C en el 82% de los casos y, al final del tratamiento, ninguno de los pacientes presentaba fiebre. La leucocitosis también se resolvió en todos los participantes hacia el día 10 de estudio. Ninguno de los pacientes tuvo complicaciones 20 días posteriores al tratamiento, tampoco abandonaron la terapia ni requirieron aspiración de material purulento del hígado. Las muestras de materia fecal recolectadas en los días 10 y 30 fueron negativas para E. histolytica en los 17 pacientes. No se informaron eventos adversos.

Discusión

Los estudios aquí presentados muestran la efectividad de la NTZ en el tratamiento de la enfermedad invasiva del tracto intestinal y el hígado causada por la infección con E. histolytica. Además, mostraron la efectividad de la NTZ para eliminar E. histolytica del tracto intestinal. Un esquema de 3 días con NTZ podría reemplazar tratamientos más prolongados de metronidazol seguido por un amebicida de acción luminal. En caso de enfermedades más graves, la duración del tratamiento puede extenderse más de 3 días.

En muchos casos no puede realizarse el diagnóstico de infección por E. histolytica debido a tiempo, costos o carencia de métodos diagnósticos confiables. En estos casos, concluyen los autores, el tratamiento empírico con NTZ sobre la base del diagnóstico clínico puede ser una opción apropiada.

Parasitosis intestinal: Helmintos. Prevalencia y análisis de la tendencia de los años 2010 a 2017 en el Perú

 

An. Fac. med. vol.81 no.1 Lima ene./mar. 2020

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en el 2018, el 25% de la población mundial estaba infectada con parásitos, específicamente del grupo perteneciente a los helmintos, afectando sobre todo a países subdesarrollados ¹. Las parasitosis son infecciones intestinales que ocurren por la ingesta de quistes, huevos o larvas, siendo los helmintos aquellos parásitos que tienen entre 1 mm y 1 metro o incluso mas, clasificándose en nemátodos o gusanos cilíndricos (Enterobious vermicularis, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides, Ancilostoma, y Strongiloides) y en platelmintos o gusanos planos (Hymenolepis nana, Tenia saginata y Tenia solium o cisticerco) ².

El impacto de las parasitosis por helmintos se vincula con anemia, deterioro del estado nutricional, físico y cognitivo, debido a que afectan la mucosa intestinal, sus funciones de absorción y digestión, sangrado crónico intestinal, pérdida de proteínas y de fierro, incremento de la malabsorción de nutrientes, diarrea y disentería ^1,3.

En países desarrollados como España, la prevalencia de parasitosis es menor del 30% ⁴. En América Latina, la prevalencia está por encima del 20% pudiendo llegar a ser mayor del 50% dependiendo de la subregión de las américas y del grupo poblacional ⁵. En el Perú, no se ha reportado un estudio que mida la prevalencia de parasitosis a nivel nacional o regional, reportándose frecuencias sólo a nivel distrital o comunitarios de algunos departamentos del país, todas superiores al 50% ^6-9; sin embargo, en un estudio de la Organización Panamericana de la Salud realizado el 2013, en donde en base a modelos estadísticos hacen estimaciones de las prevalencias y costos para los países de América Latina, estimaron que Perú tendría una prevalencia de parasitosis por helmintos de 28,6% en población escolar y que se requeriría más de 3 millones de dólares solo en la compra de albendazo y mebendazol, como parte de una campaña preventiva, identificándose como factores de riesgo asociados a parasitosis el nivel de educación, vivir en hacinamiento y la cobertura de servicios básicos en Latinoamérica ¹⁰.

Por otra parte, actualmente existe un acuerdo mundial para reducir las enfermedades parasitarias debidas a helmintos y así disminuir su impacto en la salud de la población, por lo cual la OMS ha expresado la necesidad de mapear la prevalencia de las parasitosis en América Latina y el Caribe ¹¹. En ese marco, y debido a la carencia de estudios nacionales sobre la prevalencia de parasitosis, consideramos que el presente artículo, al ser el primero que mida la prevalencia de helmintiasis a nivel nacional, proporcionará una línea de base que servirá para medir el impacto de las intervenciones en nuestro país. Así, el objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia de parasitosis en general y la frecuencia por tipo de parásito en el grupo de helmintos en el año 2017, así como determinar la tendencia de los mismos entre los años 2010 a 2017 a nivel nacional y regional.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Análisis de base de datos secundaria. La base de datos utilizada fue la del Sistema de Información en Salud del Ministerio de Salud (HIS), en la cual se registran los diagnósticos (según el sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10 llamado CIE10) de las atenciones de todas las personas, que acudieron a los establecimientos de salud públicos de nivel nacional, regional y distrital. La información analizada correspondiente al periodo 2010-2017, la cual pasó previamente por un control de calidad en la Oficina General de Tecnologías de la Información del Ministerio de Salud que tuvo el siguiente proceso: (i) Acopia de la data, (ii) proceso de códigos equivalentes, (iii) análisis de registros duplicados (el porcentaje promedio de duplicados en la base del HIS estuvo entre 6% y 12%), (iv) validación de ingreso de datos y (v) acopio de data validada a nivel nacional.

Población y muestra

La población del estudio fue la totalidad de las personas que fueron atendidas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud de todos los niveles de atención, la cual fue 110 914 026 personas atendidas durante el periodo 2010-2017.

Variables del estudio

Variables resultado: (i) porcentaje de personas atendidas que tuvieron como diagnóstico algún parásito, (ii) porcentaje de personas atendidas que tuvieron como diagnóstico algún helminto y (iii) porcentaje de personas atendidas por tipo específico de helminto identificado en el diagnóstico. Variables independientes: (i) año de atención en el establecimiento de salud, (ii) región o departamento y (iii) Tipo de helminto. Covariables: (i) edad categorizada por etapas de vida: de 0 a 11 años, de 12 a 17 años, de 18 a 29 años, de 30 a 59 años y de 60 a más y (ii) sexo de la persona atendida.

Análisis estadístico

Se utilizaron los siguientes softwares: Excel 2016 para el cálculo de frecuencias, el software Joinpoint 4.6.0.0 del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos de Norte América para el análisis de tendencias, el software Stata 14 para la elaboración de gráficos matriciales y QGUIS 3.2.2. para la elaboración de mapas. Análisis descriptivo: las variables categóricas se presentaron en frecuencias o porcentajes, no hubo variables cuantitativas continuas en el estudio. Para el análisis de tendencias se modelaron los porcentajes de cada parásito a través del desarrollo de modelos de regresión segmentada cuyo producto fue el promedio anual del cambio porcentual, que permitió identificar en cuánto se redujo o aumentó el porcentaje de parasitosis anualmente.

Aspectos éticos

Al ser un análisis de base de datos secundarios como es el HIS, la cual fue analizada en forma anónima, consideramos que no existen riesgos de ninguna clase para la población evaluada.

RESULTADOS

De las 110 914 026 personas atendidas en el periodo 2010 al 2017, el 61,1% fueron mujeres, 57,2% igual o mayor de 18 años y 24,4% fueron atendidos en Lima, manteniéndose estas proporciones aproximadamente constantes cada año durante el periodo 2010 -2017 (Tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas de la población atendida en el Ministerio de Salud entre los años 2010 a 2017 en el Perú. 

Variables	2010			2011		2012		2013		2014		2015		2016		2017		TOTAL
Sexo	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
Hombres	4735649	39%	4614222	38%	4895874	39%	5570796	39%	5862433	39%	6098081	39%	5967850	39%	5415254	39%	43160159	39%
Mujeres	7482991	61%	7394519	62%	7694564	61%	8554016	61%	9113709	61%	9572653	61%	9449495	61%	8491920	61%	67753867	61%
Etapas de vida	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%	N°	%
0 años - 11 años	4462711	37%	4347095	36%	4313046	34%	4703575	33%	5004008	33%	5122061	33%	4760048	31%	4285064	31%	36997608	33%
12a - 17a	1106483	9%	1089557	9%	1188921	9%	1397322	10%	1441371	10%	1434947	9%	1478763	10%	1333724	10%	10471088	9%
18a - 29a	2601151	21%	2555883	21%	2680790	21%	2919517	21%	3108541	21%	3220264	21%	3212614	21%	2840932	20%	23139692	21%
30a - 59a	3124108	26%	3072245	26%	3316162	26%	3774610	27%	4100719	27%	4371353	28%	4420333	29%	4030058	29%	30209588	27%
60a >	924187	8%	943961	8%	1091519	9%	1329788	9%	1321503	9%	1522109	10%	1545587	10%	1417396	10%	10096050	9%
Total	12218640	100%	12008741	100%	12590438	100%	14124812	100%	14976142	100%	15670734	100%	15417345	100%	13907174	100%	110914026	100%

En el 2017 de los 13 907 174 atendidos, 686 023 (4,9%) presentaron parasitosis de los cuales 458 174 (3,3%) fueron por helmintos. Por grupo etario el 9,5% (407 934/ 4 285 064) de los niños de 0 a 11 años, 5,3% (71 173/ 1 333 724) adolescentes de 12 a 17 años, 2,2% (63 101/2 840 932) jóvenes de 18 a 29 años, 2,6% (105 653/4 030 058) adultos y 2,7% (38 162/1 417 396) adultos mayores presentaron parásitos. En los 8 años previos, la prevalencia de parasitosis en general y por helmintos tuvo una tendencia descendente, presentando una reducción promedio de 8,8% y 11,3% cada año respectivamente (Figura 1).

A nivel regional, 5 departamentos presentaron los mayores porcentajes de parasitosis general del total de personas atendidas en el 2017: Loreto (32,4%) San Martín (12,0%) Ucayali (9,5%), Amazonas (9,3%) y Pasco (9,2%) y los departamentos con menores porcentajes fueron Tacna (1%), Puno (1,4%), Moquegua (1,6%), La Libertad (2,2%) y el Callao (2,4%). El 68% (17/25) de las regiones presentaron un descenso progresivo en el porcentaje de parasitosis, teniendo una mayor reducción porcentual Amazonas (22,4% anual), Huánuco (20,8% anual), La Libertad (18,5% anual), Cajamarca (17,9% anual) y Huancavelica (17,0% anual). Lima, Callao, Ica, Loreto, Madre de Dios, Moquegua y Pasco mantuvieron un porcentaje de parasitosis aproximadamente constante durante todo el periodo (Figuras 1 y ²).

Figura 1. Tendencia de parasitosis en general y por helmintos a nivel regional, Perú, 2010-2017 

Figura 2. Mapa de porcentaje de parasitosis en general y por helmintos por departamento, Perú, 2017. 

Por helmintos, del total de atendidos en el 2017, diez departamentos superaron el porcentaje nacional (3,3%): Loreto (12,8%), San Martín (8,9%), Pasco (8,0%), Ucayali (7,6%), Amazonas (6,3%), Huánuco (5,3%), Ayacucho (4,1%), Apurímac (4,1%), Tumbes (4%) y Huancavelica (3,5%). Las 4 regiones con menores porcentajes fueron Moquegua, Tacna, Puno y Arequipa, todas con menos de 1,6%. La mayoría de los departamentos (68%) presentaron una tendencia descendente, las mayores reducciones promedio anuales fueron de Amazonas (25,4%), Huánuco (22,5%), Cajamarca (21,3%), La Libertad (20,1%) y Huancavelica (18,3%). El resto de departamentos no tuvieron cambios significativos (Figura 2).

Por tipo de helmintos, ascaris y enterobiasis fueron diagnosticadas con mayor frecuencia, representando en el 2017 cada una el 0,3%, observándose una reducción de 82,2% y 61,6% respectivamente, en relación al porcentaje que presentaron en el 2010: ascaris (1,9%) y enterobios (0,9%). El resto de helmintos han representado menos del 0,05% durante todo el periodo de estudio. La tendencia por tipo de helmintos fue descendente en la mayoría de las regiones, observándose una reducción promedio anual de 23,4% en ascaris, 18,4% en trichuriasis, 13,0% en enterobiasis, 8,3% en teniasis y 7,7% en estrongiloidiasis a excepción de cisticercosis que presentó una tendencia ascendente observándose un aumento del 6,8% anual. Equinococosis no tuvo mayores cambios durante los últimos 8 años.

En ascaris, ocho departamentos superaron la cifra nacional (0,3%) en el 2017: Loreto (2,4%), San Martín (1,9%), Ucayali (1,5%), Amazonas (1%), Pasco (0,8%), Huánuco (0,6%), Apurímac (0,6%) y Cuzco (0,5%); la tendencia en el 84% (21/25) de los departamentos fue descendente, presentado una mayor reducción promedio anual: Lambayeque (36,3%), Apurímac (34,5%), Huánuco (34,4%) y Huancavelica (31,9%). Callao presentó una reducción progresiva que no llegó a ser suficiente para ser considerada aún una tendencia. Tacna, Moquegua y Madre Dios no presentaron cambios importantes (Figuras 3 y ⁴).

Figura 3. Tendencia de parasitosis por áscaris y enterobiasis por departamento, Perú, 2010-2017 

Figura 4. Mapa de porcentaje de parasitosis por áscaris y enterobiasis por departamento, Perú, 2017. 

En enterobiasis, 10 departamentos superaron la cifra nacional (0,3%) en el 2017: Ica (1%), Tumbes (0,9%), Lambayeque (0,6%), San Martín (0,6%), Piura (0,6%), Callao (0,5%), Lima (0,5%), Amazonas (0,4%), Pasco (0,4%) y Arequipa (0,4%). Durante el periodo 2010-2017, 76% (19/25) de los departamentos presentaron una tendencia descendente, las mayores reducciones promedio anuales fueron de Amazonas (28,6%), Apurímac (27,7%) y La Libertad (25,7%). Tacna presentó una reducción progresiva, aunque no llego a ser tendencia. Moquegua, Callao, Madre de Dios, Pasco e Ica no presentaron mayores cambios (Figuras 3, ⁴ y ⁵).

Figura 5. Tendencia de helmintos con menos de 10% a nivel nacional y por departamento. Perú: 2010-2017 

DISCUSIÓN

La frecuencia de parasitosis en la población general en el 2017 fue de 4,9%, casi la tercera parte de lo reportado en Río de Janeiro (17,5%) en esa misma población el mismo año, y mucho menor a lo reportado en La Plata, Buenos Aires, Argentina (67%) en una población en la que solo 10% eran adultos en el 2014. Cuando la comparamos con otros datos peruanos es ligeramente menor al rango de prevalencia (6,8% a 18,4%) de los estudios identificados en el mapeo de prevalencia de helmintos en América Latina y el Caribe publicado por la Organización Panamericana de la Salud en el 2011, el cual se realizó en población de 1 a 14 años de edad ^5,12,13.

Por departamento, el porcentaje de parasitosis fue mucho menor que lo reportado en los diferentes artículos peruanos de nivel regional, reportándose desde un 30,4% en Piura en el 2014 hasta un 97,6% en Huánuco en el 2010; sin embargo, es importante mencionar que, salvo 2 artículos de Puno (publicados en el 2002 y 2003, donde la prevalencia en la población general fue: 67,6% en el ámbito urbano, 88,6% en el ámbito rural y 91,2% en 6 comunidades rurales), todos fueron realizados en población escolar ^(6,8,14,15.

Entre los años 2010 a 2017, la prevalencia de parasitosis en general y por helmintos tuvo una tendencia descendente, reduciéndose promedio 8,8% y 11,3% cada año respectivamente, esta tendencia coincide con lo reportado por Nilanthi R de Silva et al, quienes encontraron que de 1994 al 2003 la prevalencia de parasitosis por helmintos (ascaris, trichuris y uncinarias) se redujo dramáticamente tanto en América Latina como en Asia, probablemente debido a las intervenciones de control realizadas, así como al crecimiento económico observados en amas regiones, observándose lo contrario en África Subsahariana donde la tendencia fue más bien ascendente ¹⁶.

Áscaris y enterobiasis fueron las 2 helmintiasis con mayores prevalencias durante los años 2010 a 2017, siendo ambos diagnosticados en el 0,3% de personas atendidas durante el 2017 en nuestro país, coincidiendo con otros países donde fueron reportados con mayor frecuencia, pero en mayor porcentaje, como en Colombia 2010: ascaris 10,7% y sin reportes de enterobios; Ecuador 2017: ascaris 0,7% y sin reportes de enterobios; Chile 2016: ascaris 1% y sin reporte de enterobios; Uruguay 2017: ascaris 6,6% y enterobios 5,7%. La población de estudio que utilizaron los estudios mencionados, correspondió a población de niños entre 5 meses y 11 años ^17,18,19,20.

Al interior del país, igual que lo observado a nivel nacional e internacional, ascaris es la helmintiasis que se diagnosticó en mayor porcentaje, no sucediendo lo mismo con enterobiasis (que solo predominó en Lima con un 66% en un estudio en el 2008 que se realizó en una población de niños de 1 a 4 años de tres guarderías infantiles de San Juan de Lurigancho), ya que este último fue desplazado por trichuris o teniasis en el Cuzco en el 2015 (ascaris 14,2% y trichuriasis 1,3%), y Puno (En el 2003 ascaris 29,7% urbano, 51,4% rural y trichuriasis 13,5% urbano y 42,9% rural y en 2002 en comunidades rurales: ascaris y teniasis ambas con 2,2%) ^8,15,21,22.

La mayoría de los artículos publicados tienen como unidad de investigación la población de una localidad invitada a participar en el estudio (90 % escolar), a diferencia del presente estudio, en donde la unidad de investigación fue un individuo de cualquier edad que acudió a un establecimiento de salud buscando atención médica.

Debido a que el estudio fue realizado en población atendida en un establecimiento de salud, la extrapolación de los resultados estará limitada a la población que busca atención médica. Es importante mencionar que la base de datos del HIS, la cual contiene el registro de todas las atenciones de los establecimientos de salud del país, ha tenido modificaciones en el tiempo con el objetivo de mejorar la calidad de la data; por ejemplo, capacitación constante del recurso humano y mejoramiento del desarrollo del software, de los flujos y operaciones de las TIC (Tecnología de la Información y Comunicación). Como consecuencia, la calidad de la información no es uniforme en el tiempo, lo cual podría haber afectado la comparabilidad durante los años que conformaron el periodo de estudio ²³. Otras limitaciones son la probabilidad de subregistros y al ser un análisis de base de fuentes secundarias, no fue posible determinar si se realizaron o no métodos diagnósticos confirmatorios.

Al contar con información a nivel nacional y regional, y conocer la tendencia, el presente estudio servirá de línea de base medir el impacto de las futuras intervenciones dirigidas a disminuir la frecuencia de los parásitos que producen más daño en la salud pública, así como también servirá para su monitoreo, tanto por los tomadores de decisiones como para los ciudadanos.

En conclusión, la prevalencia de parásitos en nuestro estudio en el 2017 fue menor a lo reportado por el estudio de prevalencia de la Organización Panamericana de la Salud en el 2011, y menor a lo reportado en otros estudios nacionales por helmintos o por tipo específico de helmintos a nivel regional, lo cual sumado a la tendencia descendente observada entre los años 2010 a 2017 tanto de la frecuencia de parásitos en general como por helmintos, sugiere que las intervenciones realizadas durante este periodo de tiempo podrían haber tenido un impacto positivo en la reducción de dichas prevalencias. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que son pocos los estudios que miden la prevalencia de parásitos en la población general y que la mayoría se realiza en población escolar que tiende a tener prevalencias más altas y que nuestro estudio fue realizado en la población que acude por atención en un establecimiento de salud, en quienes se hace un descarte de parasitosis dentro de una lista de patologías presuntivas. Por último, la prevalencia de parásitos puede variar, dependiendo del país, región o departamento, ámbito, tipo de población y pruebas utilizadas.

Se recomienda realizar una encuesta nacional que cuantifique el porcentaje real de parásitos en la población general e identifique las especies más frecuentes por departamento, así como la realización de estudios analíticos (que identifiquen los principales determinantes de la parasitosis en nuestro país) y de costo-efectividad que evalúen las intervenciones.

AGRADECIMIENTOS

A la Lic. Gladys Garro Núñez, Directora Ejecutiva de la Oficina de Gestión de la Información por facilitarnos el acceso a la base de datos HIS del MINSA y al Dr. Eduardo Falconi Rosadio, miembro del equipo técnico de la Unidad funcional de Intervenciones Estratégicas del Centro Nacional de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, por sus sugerencias y recomendaciones.