Imágenes de la sala. Herpes zoster del oftálmico.

Imágenes de la sala. Herpes zoster del oftálmico.

Alrededor de una quinta parte de la población (y en su mayoría ancianos) sufrirá de HZ en su vida. Aunque muchos de los pacientes que no tienen trastornos de la inmunidad puedan recuperarse espontáneamente y en forma completa en solo semanas, algunos pacientes sufren complicaciones graves como las neuralgias y las alteraciones visuales.
En la población mayor de 80 años, la incidencia anual del HZ es de 10:1000. Esta cifra es mayor en los pacientes con alteraciones en la inmunidad. En los pacientes sanos no sería de utilidad el screening de factores de riesgo ya que no se demostró ninguna relación con otra patología subyacente.
Con respecto al HZ oftálmico, la incidencia es del 10% al 20% de los casos de HZ. Las complicaciones más graves son el dolor crónico, especialmente en los ancianos, y las alteraciones oculares en el 50% de los pacientes que no recibieron tratamiento antiviral. Es importante destacar que el riesgo de complicaciones es independiente de la edad y gravedad del exantema cutáneo del paciente.
Las principales manifestaciones clínicas, tanto agudas como crónicas, del HZ oftálmico incluyen el compromiso palpebral, conjuntival, de la epiesclera, de la córnea y de la cámara anterior. Para poder acercarse al diagnóstico, el médico de atención primaria deberá realizar un examen semiológico general y detallado de la región afectada.
Es importante estar alerta al compromiso ocular, que puede sospecharse por la presencia de exantema cutáneo en el territorio nasociliar (raíz, lateral y punta nasal y ángulo interno del ojo) o signo de Hutchinson. 
La tinción de la córnea con fluoresceína permitirá detectar lesiones epiteliales. La ausencia del reflejo corneal puede predecir complicaciones futuras y la visión borrosa y el dolor frente al estímulo luminoso debe alertar al médico sobre uveítis.
El paciente con HZ oftálmico debe recibir el tratamiento antiviral oral lo antes posible. Solo los pacientes ancianos también se benefician con el tratamiento luego de las 72 horas del rash cutáneo por tener una respuesta inmune retrasada. El aciclovir es el antiviral con mayor evidencia científica sobre su efectividad para disminuir el porcentaje de complicaciones oculares y para reducir el dolor agudo. A pesar de la falta de estudios sobre el valaciclovir y el famciclovir (antivirales de segunda generación), éstos son ampliamente utilizados en la práctica clínica porque permiten una mayor adherencia al tratamiento ya que solo deben ser administrados por 3 días.
En los pacientes con infección ocular grave el aciclovir en forma tópica es de gran utilidad, aunque debe ser administrado junto con el tratamiento por vía oral. Complementariamente, el paciente con alteración de la función palpebral deberá recibir ungüentos lubricantes o algún gel ocular para evitar las lesiones mecánicas de la córnea. 


Las principales indicaciones de derivación al especialista son:

* Signo de Hutchinson precoz
* Disminución de la agudeza visual
* Ojo rojo inexplicableDado que las complicaciones oculares excepcionalmente aparecen antes de los 7 días de la erupción cutánea, la derivación no es una emergencia. Aunque el paciente no haya consultado al oftalmólogo, debe iniciar el tratamiento antiviral oral.
Luego de la recuperación, el ojo afectado queda siempre vulnerable a nuevas complicaciones meses o años después del episodio. La regeneración epitelial de la córnea estará demorada o será deficiente si el paciente presenta hipo o anestesia corneal.

Para concluir, es de suma importancia destacar el gran impacto que tiene el antecedente de HZ oftálmico en un paciente. La frecuencia de complicaciones, una vez superado el cuadro agudo, es alta, precipitándose ante cirugías oftálmicas o en pacientes con disminución del estado de conciencia. Por este motivo, este antecedente personal debe figurar en la historia clínica del paciente. 


Fuente:



Managing ophthalmic herpes zoster in primary care.Opstelten W. y Zaal M.

BMJ 331(7509):147-151

Una muerte misteriosa

Una muerte misteriosa...

Paciente varón de 32 años

Motivo de consulta: 
Fiebre y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen. 

Enfermedad actual:El paciente había estado bien hasta la mañana siguiente a la noche en que había consumido gran cantidad de alcohol (aproximadamente 3 litros de vino), cuando comenzó a presentar gran astenia y dolores generalizados. 

Al día siguiente, por la tarde, consumió una cantidad similar de vino, después de lo cual el sintió un agudísimo dolor punzante en el cuadrante superior derecho, de tal severidad que “lo hacía gritar”. El dolor de esa intensidad se resolvió rápidamente pero permaneció un dolorimiento a la palpación del cuadrante superior derecho. Más tarde tuvo escalofríos, fiebre y sudoración que continuaron durante ese día y el siguiente.El paciente tomó un baño de agua fría y después de 3 días comenzó a sentirse mejor. Sin embargo la fiebre volvió, acompañada de escalofríos, anorexia y fatiga generalizada, sintomatología que empeoró en los siguientes 2 días. 

Él fue evaluado en el 6° día de su enfermedad, y tratado con baños de inmersión en agua fria y compresas en el tórax? 

En el 8° día de la enfermedad, tuvo fiebre extremadamente alta, fue incapaz de hablar, y solo pudo hacer movimientos leves con sus ojos y manos.

Antecedentes: 
Un año antes, el paciente había sufrido trauma penetrante en el lado derecho del tórax, complicado por hemoneumotórax. Había también recibido una herida penetrante en su muslo y otra en la pierna en esa misma fecha. 

Varios años antes él había contraido una enfermedad caracterizada por fatiga y fiebre después de bañarse en el río Cydnus en Cilicia.

El paciente era nativo del norte de Grecia y era un militar en servicio activo. Había viajado intensamente por Asia Menor y el Medio Este hasta la frontera con India. Estaba casado dos veces y era bisexual. Un compañero homosexual había recientemente fallecido de una enfermedad febril. El paciente no fumaba; tomaba en forma intermitente grandes cantidades de alcohol. La madre del paciente y su medio hermano estaban vivos y sanos. Su padre había sido asesinado. 


Examen físico:
El examen físico reveló un hombre de buen desarrollo físico en distress agudo. Estaba diaforético, febril y tenía lentas respiraciones profundas . 
Respondía a las preguntas solo con leves movimientos de sus ojos y manos. Su abdomen era blando y no dolía a la palpación. No había ictericia. 
Una debilidad simétrica generalizada estaba presente. Una cicatriz de una vieja herida se apreciaba en el tórax.
Evolución:
En el 11° día de enfermedad, el paciente comenzó a respirar superficialmente, se deterioró su estado de conciencia y murió. 
Varios días después, el cuerpo había sido preparado para la sepultura. Llamó la atención la ausencia de signos de putrefacción post mortem que estaban notablemente ausentes.

Cuál es el diagnóstico?

Diagnóstico diferencial:

Este es un extraordinario caso en muchos aspectos: un hombre de 32 años, veterano de guerra, su amante homosexual recientemente fallecido después de una enfermedad febril, la ingesta de gran cantidad de alcohol, su enfermedad febril con severo dolor abdominal, que lo llevó a la muerte, así como la ausencia de signos de putrefacción varios días después de haberse producido la muerte. 
Su atención médica es también un elemento a destacar, ya que esta se limitó solamente a la colocación de compresas y baños frios para una enfermedad febril!

El examen físico es notable por su brevedad, y parece haberse apoyado en la observación y la palpación. La primera impresión que uno tiene es que este paciente falleció en algún lugar alejado de cualquier centro de atención médica.

La enfermedad del paciente parece haber sido precipitada por una noche de intenso consumo alcohólico, evocando la posibilidad de toxicidad directa por etanol. La hepatitis alcohólica puede resultar en un dolor en cuadrante superior derecho del abdomen y fallo hepático fulminante que puede evolucionar al coma y muerte. La fiebre se observa en 50% de los pacientes y puede ser causada exclusivamente por necrosis hepática. Sin embargo, los pacientes con hepatitis alcohólica tienen ictericia generalmente, signos profundos de malnutrición, y evidencias de enfermedad hepática crónica en el examen físico, nada de lo cual está descripto en este caso. 

El consumo de alcohol puede también inducir pancreatitis necrotizante, que frecuentemente se presenta con dolor abdominal y a menudo evoluciona a muerte por sepsis. Sin embargo, la enfermedad descripta en esta paciente, fue precedida por fiebre y dolor abdominal transitorio, seguido de un marcado deterioro en un período de 11 días, no es característico de pancreatitis aguda necrotizante con sepsis como complicación. 

Déjenme entonces considerar, qué otra cosa puede haber habido en el vino.
El metanol es un producto de fermentación natural que puede alcanzar concentraciones tan altas como de 300 mg por litro en vinos. La vía metabólica del metanol a través del formaldehído es de interés al momento de considerar la curiosa ausencia de putrefacción post mortem en este paciente. Después de un período de latencia de 6 a 30 horas, la intoxicación con metanol se manifiesta con acidosis metabólica progresiva debido a la acumulación de ácido fórmico con afectación del nervio óptico y neuropatía retinal. Puede ocurrir también neuropatía periférica, y esto puede explicar la profunda debilidad generalizada. Sin embargo, la fiebre y el dolor abdominal generalizado no son elementos comunes en la intoxicación por metanol, y además este paciente no tuvo síntomas visuales u oftalmológicos (como hiperemia del disco) que son característicos de este trastorno. Así, aunque el posible efecto “embalsamador” del formaldehído es una atractiva hipótesis del inesperado curso post mortem, creo que la intoxicación por metanol es improbable como causa de muerte en este caso.

Cualquier discusión de efecto tóxico por alcohol debe incluir la consideración de plomo, una causa de enfermedad desde la antigüedad. Algunos creen que el uso de plomo en la construcción de cañerías de agua y recipientes o vasijas resultó en una forma epidémica de intoxicación por plomo en la antigua Roma, contribuyendo quizás a la caída de esta gran civilización. En los tiempos modernos, la intoxicación por plomo ha sido mas de tipo ocupacional o de causa ambiental, aunque se ha encontrado una dramática asociación entre intoxicación por plomo y consumo de alcohol destilado en forma hogareña con radiadores de autos. La intoxicación aguda con plomo es una causa de dolores abdominales severos con cólicos gastrointestinales, fatiga, parálisis y encefalopatía. Así, uno podría especular, que un vino casero, almacenado en vasijas de plomo puede haber sido la clave de la enfermedad de este paciente. Sin embargo, otra vez la presencia de fiebre como elemento cardinal de la enfermedad argumenta contra el diagnóstico de intoxicación aguda por plomo.

¿Qué otra cosa puede haber en el vino? Si se trata de "juego sucio", el arsénico es una herramienta muy utilizada por asesinos tanto profesionales como amateurs por milenios, por lo que debe ser considerado. La toxicidad por arsénico está relacionada con su capacidad de desacoplar la fosforilación oxidativa. El arsénico trivalente se une a grupos sulfidrilos, y de esta manera inhibe a la piruvato deshidrogenasa, mientras que el arsénico pentavalente es similar al fosfato químicamente y puede así disrrumpir la gliceraldehído fosfato deshidrogenasa. El uso medicinal del arsénico data desde la época de Hipócrates quien lo recomendaba para el tratamiento de las úlceras. En la medicina mas moderna (1787) el Dr Thomas Fowler alentaba el uso del arsénico para “la cura de la cefalea periódica y la fiebre remitente”, práctica que continuó hasta el siglo XX con el uso del salvarsan (arsphenamina) en el tratamiento de la sífilis. La contaminación accidental del vino con arsénico ha sido reportado, pero pequeñas cantidades consumidas de esta manera podrían mas probablemente manifestadas por la sintomatología crónica de la intoxicación por arsénico, tales como la hiperqueratosis y las líneas blancas transversales del lecho ungueal (líneas de Mee), con posible vasospasmo de los vasos que conduce a gangrena de las piernas y pies (blackfoot disease).La ingestión de grandes cantidades de arsénico puede causar inflamación transmural extensa de la mucosa entérica, severo dolor abdominal, gastroenteritis hemorrágica, y necrosis hepática. La injuria endotelial puede desarrollar, escape capilar, edema pulmonar, hipotensión y shock. Si esos eventos no son fatales, una neuropatía progresiva que puede ser indistinguible del síndrome de Guillain Barré puede aparecer en estos pacientes.Este escenario debe ser considerado seriamente en la consideración diagnóstica de nuestro paciente.

La colecistitis y la colangitis pueden presentarse ambas con fiebre, dolor abdominal y delirio, particularmente si ocurre perforación y coleperitoneo. 

La obstrucción del árbol biliar debida a tumor, cálculos, e infección parasitaria son todas plausibles, aunque el tumor y los cálculos son menos probables en un paciente de 32 años. 

La fiebre amarilla, en raros casos puede dar cuadros similares. 

La hepatitis fulminante A y B pueden progresar rápidamente al coma y muerte. La ausencia de ictericia en este caso elimina estas posibilidades. 

Dolor en cuadrante superior derecho puede ser inducido por irritación diafragmática debida a empiema o neumonía de lóbulo inferior. La historia de herida penetrante en el tórax con hemoneumotórax amerita la consideración de reactivación de empiema. El abrupto inicio y severidad del dolor abdominal del paciente, sin embargo, son más consistentes con perforación de víscera hueca abdominal. 

Dado el intenso consumo de alcohol, una úlcera gástrica o duodenal perforadas evolucionando a peritonitis merecen consideración. 

Sin embargo, por razones que consideraré a continuación, yo creo que una enfermedad del intestino distal es más probable en este caso.

En un análisis del curso clínico de 500 casos no tratados de fiebre tifoidea, Osler reportó dolor abdominal y cuadro peritoneal en 60%. Los síntomas eran causados tanto por complicaciones pleurales como abdominales, incluyendo perforación intestinal, que característicamente resultaban en un súbito inicio de severo dolor abdominal. El dolor era mas a menudo paroxístico en carácter y localizado a la derecha de la línea media en la región hipogástrica. 
A medida que la peritonitis se generalizaba, respiración dificultosa, con pulso débil, la facies hipocrática (facies demacrada, pálida, indicando "muerte en curso") eran observados. El curso era casi invariablemente fatal. Osler también decribió el desarrollo de una parálisis ascendente (que él llamó poliomielitis y que podrian caracterizar al síndrome de Guillain Barré) como complicación de la infección. 

Así, la fiebre tifoidea no tratada complicada por perforación intestinal puede explicar la fiebre continua y el dolor abdominal severo de este paciente, así como la muerte reciente de su amante debida a enfermedad febril (una misma fuente de infección) con un trastorno neurológico progresivo (un síndrome de Guillain Barré) responsable de la debilidad generalizada, coma y muerte.


Cualquier infección no tratada del tracto gastrointestinal complicado por perforación intestinal con peritonitis puede explicar el cuadro clínico de nuestro paciente.La infección por Campilobacter jejuni puede evolucionar a la perforación intestinal, aunque no frecuentemente, y está fuertemente asociado al desarrollo de síndrome de Gillain Barré. Sin embargo, una característica de la infección por C. jejuni es la diarrea que no estaba presente en esta paciente. 

La diarrea no es un síntoma común en pacientes con fiebre tifoidea y en algunos estudios ha sido reportada en menos del 50% de los pacientes.El paciente era nativo del norte de Grecia y había tenido una enfermedad caracterizada por fiebre y fatiga. 

La malaria es, o era una enfermedad endémica en este área. Aunque el dolor abdominal agudo no es un elemento característico de la infección por Plasmodium falciparum, puede ocurrir. Esta forma clínica con dolor abdominal fue llamada “malaria álgida” por Osler, es debida a isquemia intestinal debida a trombosis de las arterias mesentéricas. La malaria cerebral sobreimpuesta puede mimetizar el cuadro de deterioro neurológico de nuestro paciente. 
Sin un detallado cuadro de la evolución térmica así como de análisis de laboratorio, frotis sangre periférica, no es fácil diferenciar entre malaria y fiebre entérica. Sin embargo el dolor abdominal es mucho mas común en pacientes con fiebre tifoidea que en pacientes con malaria.

La brucelosis, también conocida como fiebre de Malta, es otra enfermedad encontrada en el Mediterráneo que requiere una breve consideración. En un estudio de 109 pacientes soldados previamente sanos hospitalizados con fiebre de Malta, Bruce reportó un resultado fatal en solo 4 casos. El dolor abdominal no era un elemento característico de la enfermedad, ni, evidentemente tampoco lo fue la muerte, aun en aquellos que no recibieron tratamiento antibiótico específico.

¿Cómo, entonces, podemos encontrar sentido a este caso? 
¿Porqué hay información tan limitada y carencia de un examen físico mas detallado?
¿Porqué este paciente recibió una atención médica tan deficitaria? 
¿Cómo interpretar el misterioso estado de falta de descomposición post mortem descripto específicamente en la histroria clínica? 

Este paciente recibió muy poco o nada de lo que hoy conocemos como terapia médica moderna. Yo creo que eso se debió a que debido a la época en que se produjo la historia, tales cuidados no estaban disponibles porque no existían. 
¿Quién viajó extensamente por razones bélicas a través de Asia menor, el Medio Este y la India? 
¿Qué persona perdió a su padre asesinado y murió a los 32 años? 


La respuesta es por supuesto, Alejandro Magno.

¿Qué le ocurrió a este gran hombre, y que fue lo que hizo que su cuerpo no entrara en descomposición varios días después de la muerte? 
Es probable que la deificación de Alejandro por aquellos que lo sobrevivieron resultara en una leyenda de incorruptibilidad física. Sin embargo, hay un elemento científico que explica el hecho y da por tierra con el mito:
Si se presenta parálisis ascendente durante el curso de una enfermedad febril fatal (presumiblemente fiebre tifoidea), esta parálisis puede haber dado la impresión de muerte antes de que esta ocurriera. 




Diagnóstico presuntivo:


Enteritis por Salmonella typhi complicada por perforación intestinal y parálisis ascendente secundaria (Síndrome de Guillain-Barré).





Discusión histórica

De acuerdo a la historia antigua, cuando la noticia de la muerte de Alejandro llegó a Atenas, un prominente orador exclamó en una asamblea, “¿Qué? Alejandro muerto? Imposible! ¿El mundo presenciando la descomposición de su cadáver!”? Esta es una bella sinopsis de lo que fue considerada la mas grande historia vivida por un mortal. 

Esta leyenda de Alejandro ha persistido como tema desde el arte, el folclore y la historia desde Europa hasta Asia. 
Pocos detalles reflejan la importancia de este personaje: a los 18 años de edad, Alejandro era un comandante militar consumado, a los 20, era Rey de Macedonia; a los 22 cruzó Europa y llegó a Asia. A los 26 forzó la capitulación del más grande imperio que el mundo haya visto. A los 30 alcanzó los límites del mundo conocido (desde la perspectiva Europea) en la frontera con India y había muerto antes de su cumpleaños número 33.
Cualquier explicación de la muerte de Alejandro es complicada por la mala calidad de la información y la disparidad intelectual de los escritores que son fuente de información. 
El mas valioso y mas cercano a la época de Alejandro de estos autores es Diodorus de Sicilia, que da cuenta trescientos años después de su muerte sobre aspectos de la misma, en “Historical Library”. La mejor historia desde el punto de vista de la narración es el “Anabasis of Alexander” de Arrian, escrito doscientos años mas tarde. Muchos autores escribieron sobre Alejandro en el período entre su muerte, ocurrida el 10 de Junio de 323 AC y el principio del imperio Romano, pero desgraciadamente poco de ese material ha sobrevivido.Alejandro se convirtió en una legendaria figura después de su muerte. La leyenda surgió en parte debido a que Alejandro fue el tema de ejercicios escolares. Una pregunta tal como la siguiente eran frecuentes en la educación escolar de la antigüedad: “Alejandro llega a Babilonia, y el mago le dice: " Alejandro, si entras a Babilonia, jamás saldrás con vida de allí.  ¿Qué hubieran hecho ustedes si hubiesen sido Alejandro?” Los estudiantes eran alentados a escribir ensayos sobre este tema, sabiendo que Alejandro había muerto varios meses después de entrar a la ciudad. Los ensayos después eran debatidos como parte del entrenamiento retórico, elemento importante para quien tuviera aspiraciones posteriores de carreras relacionadas con la vida pública y las leyes. Tales ensayos, se han transformado en clásicos de la literatura sobre Alejandro y la fantasía sobre su enfermedad y sus últimos días de vida aún hoy son leídos.
La información sobre la muerte de Alejandro se ha visto también contaminada por la propaganda. No era infrecuente para autores que escribían historias de personajes impopulares pedir que tuvieran enfermedades con lenta agonía como Alejandro. Por ejemplo, del dictador romano Sulla se dijo que había sido comido vivo por gusanos. Estos personajes eran castigados así después de su muerte por los escritores, de forma que hubiera sido imposible en vida de dichos personajes (Sulla probablemente murió de una hemorragia digestiva masiva de acuerdo a recientes estudios). 
¿Es el envenenamiento como expresión final de un complot, la causa de la muerte de Alejandro? Se ha escrito tanto sobre el tema que hubiese sido sorprendente que la versión del envenenamiento no hubiese estado presente. El Rey había engendrado miríadas de enemigos, y había maestros en el arte del envenenamiento en Macedonia. Antiguas fuentes relatan la historia de que un veneno fue transportado 1200 millas desde Macedonia hasta Babilonia, para ser colocado en la bebida del Rey. La aceptación de la teoría del envenenamiento, tanto por los antiguos como por los modernos escritores resulta en parte de la dificultad de asumir una explicación para la muerte de una persona joven, fuerte y famosa. Si Alejandro hubiese muerto gloriosamente en una batalla, no hubiese sido un problema, pero él murió de una manera lenta y misteriosa. ¿Qué había en el vino de Alejandro? ¿Qué vino? ¿De quién era ese vino? ¿Llevaban vino los guerreros en sus expediciones? Las exigencias dictadas limitaban la capacidad de transporte a solo agua. Los guerreros Macedonios viajaban largas extensiones sin consumir vino, pero cuando había disponibilidad (en Europa, Asia Menor, y la Mesopotamia), ellos tomaban alcohol intensamente. Los griegos tradicionalmente mezclaban el vino con agua, pero los Macedonios tomaban su vino (al decir de los propios griegos) "de akratos" (sin mezclar). 
Nuestras antiguas fuentes sobre Alejandro, describen grandes encuentros donde se discutían temas (simposios) y donde se tomaba intensamente, y aunque es cierto que Alejandro era un bebedor ocasional de grandes cantidades, es dificultoso saber si su enfermedad provino de la ingesta alcohólica.

Hasta el año 1920, Macedonia era considerada la zona con mayor incidencia de malaria en el mundo no tropical. Hay dos variedades de mosquitos anopheles en Macedonia, la variedad de río y la variedad de pantano. Ambos transmiten la malaria. De esta manera la probabilidad de adquirir malaria persiste todo el año. Las áreas pantanosas desde Tesalónica hasta Macedonia central fueron drenados por obras de ingeniería en los años 1920 a 1930, pero hay evidencias de escritores de la antigüedad que indican que la malaria era endémica hasta recientemente. Varios años antes de su muerte, Alejandro tuvo una enfermedad caracterizada por fiebre. Él estaba en Tarsos en el sudeste de Turquia en ese momento. Allí el se bañó en un río, y posteriormente hizo lo mismo en el río Éufrates pocos días después. Ambas regiones eran endémicas para malaria.Cualquiera haya sido la naturaleza de la enfermedad de Alejandro, ésta puede haber sido excacerbada o condicionada por el profundo pesar que la muerte de su compañero Hephaestion en el verano de 324 AC le causó. Un autor moderno ha descripto esto así: “La violencia y extravagancia del dolor del rey fue mas allá de lo esperado…”Alejandro estaba desconsolado. Él estuvo apesadumbrado y deprimido por meses, y esta angustia permanente puede haber socavado su estado de salud. Él trató de buscar alivio para este dolor involucrándose en intensas campañas militares locales, hasta que su salud fue declinando en la primavera del 323 AC para morir el 10 de Junio.El cadáver de Alejandro fue preparado para el entierro y embalsamado en Babilonia. La procesión del funeral en camino hacia Macedonia fue secuestrado y su cuerpo llevado a Alejandria y colocado en un sarcófago de vidrio, donde permaneció expuesto durante los siguientes 550 años. 
Qué ocurrió con el cuerpo de Alejandro después de este período no está claro. En la moderna Alejandría, en la mezquita de Nebi Daniel, hay una cripta subterránea en forma de cruz. Esta es parte de la fundación de una iglesia Cristiana reciente. Hay una leyenda de que la iglesia fue construida sobre el mausoleo de Alejandro, y de acuerdo a diarios y escritos del siglo XIX, y a testimonios de trabajadores de la nueva obra, ellos pudieron ver la cripta de Alejandro. La posibilidad de obtener un permiso de excavación del sitio en busca de los restos del antiguo Rey Macedonio es remota, y la muerte de Alejandro todavía sigue siendo un misterio

Infestación por chinches

La incidencia de Infestaciones de chinches ha experimentado un aumento exponencial. A menudo, los médicos están en la vanguardia del diagnóstico de infestación de chinches

Autor: Omer Ibrahim, Usama Mohammad Syed, kenneth J. Tomecki. Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 84 • Number 3 March 2017

Introducción

Durante miles de años, las chinches han sido compañeras de cama no deseadas de los seres humanos. La incidencia de Infestaciones de chinches ha experimentado un aumento exponencial debido al aumento de la resistencia a los piretroides, la prohibición del uso del insecticida dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), los viajes internacionales y la densidad de población en las grandes ciudades. A menudo, los médicos están en la vanguardia del diagnóstico de infestación de chinches.

Una vez que se sospecha el diagnóstico, es importante hacer un tratamiento sintomático del paciente y el exterminio de las plagas, aunque consume tiempo y costos, y suele ser bastante difícil. Las medidas para eliminar la infestación y prevenir la diseminación incluyen:
• la identificación de la plaga
• la detección temprana
• la educación del paciente
• la erradicación profesional.

Chinches: breve historia

Se trata del artrópodo parásito obligatorio Cimex lectularius (chinche común) y, menos comúnmente, su pariente tropical C. hemipterus. Las chinches han coexistido con los seres humanos durante siglos, remontándose hasta los antiguos egipcios hace 3.500 años.
Hasta mediados del siglo XX, casi el 30% de los hogares estadounidenses estaban infestados de chinches. La introducción de pesticidas durante la Segunda Guerra Mundial disminuyó marcadamente la incidencia, pero con el aumento de los viajes internacionales, la resistencia a los pesticidas y la prohibición de ciertos pesticidas en la última década, las chinches han resurgido en todo el mundo.

Biología

Las chinches son insectos de color marrón rojizo, sin alas, con forma ovalada y miden 4-5 mm de longitud. Son ectoparásitos hematófagos que se alimentan preferentemente de sangre humana, aunque también se alimentan de algunos animales.

C. lectularius adulto. Es un insecto rojo-marrón, sin alas, de forma ovalada, que mide 4-5 mm de longitud.
C. lectularius habita en climas templados y C. hemipterus en climas más tropicales, pero la superposición y el entrecruzamiento son comunes. El ciclo de vida habitual es de unos 6 meses, pero algunas viven ≥12 meses. La chinche hembra pone de 5-8 huevos por semana, o aproximadamente 500 huevos en su vida, y cada huevo eclosiona en 5-10 días.
Estos parásitos fotofóbicos no viven en sus huéspedes humanos, sino simplemente los visitan para comer. Cohabitan en lugares oscuros, atacando a los huéspedes humanos mientras se encuentran inactivos o durmiendo durante largos períodos de tiempo. Las áreas donde viven comúnmente son las costuras del colchón, somieres, ropa de cama y vestimenta, costuras del papel tapiz, tomacorrientes y junturas de muebles.
 

Zonas comunes de infestación de la chinche • Costuras de colchón • Somieres • Almohadas • Ropa de cama • Cortinas • Alfombras • Tomacorrientes • Grietas de la pared y el piso • Papel pintado • Marcos de fotos • Equipaje, maletas • Sofás, otros muebles

Aunque sin alas, recorren exitosamente todo el cuerpo humano, atraídos por el calor y el dióxido de carbono emitidos

La chinche hembra pone sus huevos en estas grietas apartadas, asegurando su seguridad hasta la eclosión. Los nidos densos de chinches adultas, sus huevos y la materia fecal acumulada permiten una fácil identificación visual de la infestación.
Estos parásitos generalmente se alimentan entre la 1:00 a.m. y las 5:00 a.m. Aunque sin alas, recorren exitosamente todo el cuerpo humano, atraídos por el calor y el dióxido de carbono emitidos.
Una vez adherida a la piel humana, la chinche libera enzimas y productos químicos que incluyen nitroforina y óxido nítrico a través de la picadura, lo que facilita la sangría; estas sustancias son responsables de la dermatitis resultante (la saliva exprimida experimentalmente de las glándulas de las chinches no causan enfermedades de la piel en los seres humanos).
Después de alimentarse durante 3 a 20 minutos, la longitud y el peso del artrópodo pueden aumentar un 50% a 200%. Una chinche completamente saciada puede sobrevivir durante 1 año hasta su próxima comida.
Incluso si un establecimiento, hogar, habitación o artículo de ropa infestados de chinches han sido abandonados durante varios meses, sin haber realizado la erradicación adecuada del artículo, todavía existe la posibilidad de un nido y la recurrencia de la enfermedad si vuelve a habitarse o usarse la ropa de nuevo.

Epidemiología

Desde los primeros casos documentados de Cimex en antiguas tumbas egipcias hasta mediados del siglo XX, la convivencia de los seres humanos y las chinches fue considerada inevitable. Con la introducción del DDT hace 60 años, la población de chinches disminuyó significativamente.
Desde la prohibición del DDT, junto con el aumento de los viajes y la resistencia a los insecticidas de venta libre, la población de chinches ha resurgido exponencialmente.
Las infestaciones han sido reportadas en todo el mundo, en todos los continentes, y en todo el territorio de EE. UU. En Australia, las infestaciones aumentaron 4.500% en los últimos 10 a 15 años. En EE. UU., la infestación ocurre exclusivamente con C. lectularius y la incidencia va en aumento.
Filadelfia y la ciudad de Nueva York están entre la mayoría de las ciudades estadounidenses infestadas de chinches. La ciudad de Nueva York experimentó un aumento de las denuncias de chinches entre 2004 y 2009 del 2.000%.
Las chinches se pueden transmitir a través de la migración activa de colonias desde el área de una sala a otra sala de estar adyacente, a través de los espacios de la pared o la ventilación, o a través del transporte pasivo en el equipaje, la ropa, los muebles, los colchones usados, las bolsas de libros y otros artículos personales.
Aunque la infestación afecta a las personas de todas las clases socioeconómicas y antecedentes, la probabilidad aumenta en las personas que viajan con frecuencia y también son más comunes en las personas que viven en barrios de bajos ingresos, o en departamentos pequeños, y en estado de hacinamiento.
Asimismo, son más comunes en los campos de refugiados: el 98% de las habitaciones de un campo de refugiados en Sierra Leona tenía chinches, y casi el 90% de los residentes tenían signos de picaduras. A diferencia de la sarna, que se contagia en forma directa, de persona a persona, la transferencia de piel a piel de la chinche es rara.

Hallazgos clínicos

Las picaduras de chinches son análogas, casi idénticas, a otras picaduras de artrópodos: comienzan como máculas rosadas que progresan a pápulas, placas grandes o agrupadas. Las picaduras pueden aparecer minutos o incluso días después del ataque inicial.

Las picaduras de chinches comienzan como máculas rosas que progresan a pápulas, placas grandes o agrupadas. Algunas pápulas y las placas pueden tener una erosión o costra central, sugiriendo una picadura.
En general, son intensamente pruriginosas y, a veces, las víctimas hipersensibles pueden desarrollar bullas, placas necróticas o incluso, vasculitis. A medida que las pápulas y las placas van cicatrizando aparecen otras nuevas.
Algunos pacientes pueden tener fiebre y malestar. Es posible que alrededor del 30% de los pacientes no presente enfermedad de la piel por las picaduras, haciendo que en estos individuos el diagnóstico sea imposible.
La naturaleza inespecífica de esta presentación y la subsiguiente dificultad para hacer un pronto diagnóstico pueden conducir a un período prolongado de morbilidad, así como aumentar la ventana de oportunidad para que las chinches afecten a otras personas del entorno.

El diagnóstico diferencial es amplio

Comúnmente, las picaduras de chinches han sido mal diagnosticadas como farmacodermia, alergia alimentaria, dermatitis herpetiforme, infección por estafilococo, varicela o y sarna, así como otras picaduras de artrópodos. A menudo, este variado diagnóstico diferencial puede reducirse observando cuidadosamente la distribución de las picaduras.
El agrupamiento de picaduras en grupos de 3, a menudo en un patrón lineal, a veces siguiendo el trayecto de los vasos sanguíneos, se conoce como signo del "desayuno, almuerzo y cena" y esto puede ayudar a guiar al clínico hacia el diagnóstico de una picadura y no de una respuesta de urticaria difusa.

Agrupamiento de picaduras de chinches en grupos de 3 en un patrón lineal ? el signo de "desayuno, almuerzo y cena" ayuda a distinguir una picadura de una respuesta de urticaria difusa.
Si no se observan grupos de picaduras características, es difícil clínicamente hacer el diagnóstico diferencial  entre varias causas de lesiones urticarianas pruriginosas. Hay pistas sutiles que apuntan hacia la picadura de chinches, como la erupción que se presenta más edematosa por la mañana y disminuye durante todo el día, ya que las picaduras ocurren típicamente durante el sueño.
Del mismo modo, también se ha reportado que la erupción asociada a las picaduras de chinches dura más, se blanquean menos y son menos sensibles al tratamiento con esteroides y antihistamínicos que otras erupciones urticantes.
Si se puede hacer una biopsia cutánea, la evaluación histológica puede ayudar a descartar condiciones de presentación similares como el penfigoide ampollar prodrómico, la dermatitis herpetiforme y la dermatosis urticarial, incluso aunque no pueda proporcionar una respuesta definitiva en cuanto a la etiología.

Picaduras de chinches vs. picaduras de otros artrópodos

La cintura, las axilas y las partes del cuerpo descubiertas son los sitios habituales para las picaduras de chinche

Una vez que se sospecha la picadura de chinches y otras picaduras de artrópodos, el problema es hacer distinguir unas de otras. Una vez más, una evaluación detallada de la ubicación de las picaduras puede arrojar información valiosa. La cintura, las axilas y las partes del cuerpo descubiertas son los sitios habituales para las picaduras de chinche.
Del mismo modo, las pápulas inflamatorias a lo largo del párpado (el "signo del párpado") son muy sugestivas de una picadura de chinche. La escasa afectación de las áreas corporales cubiertas, la falta de nidos superficiales en la piel, y de signos de escabiosis sobre las lesiones por rascado de la piel excluyen la sarna como diagnóstico.
La biopsia de la piel no es útil para diferenciar las picaduras de artrópodos, ya que los hallazgos histológicos son inespecíficos. En estos casos, la clave para un diagnóstico definitivo es la sospecha de la existencia de chinches en lugares característicos.
Es recomendable aconsejar a los pacientes que inspeccionen cuidadosamente los colchones, pisos, y otras grietas donde puedan alojarse las chinches pequeñas ovaladas o puedan verse manchas de color marrón rojizo de sangre y heces que típicamente dejan atrás en la ropa de cama.
La confirmación visual de los insectos puede dar credibilidad al diagnóstico, ya que la captura y evaluación de laboratorio de un espécimen es ideal.

Las chinches como vectores de enfermedades

Las manifestaciones extracutáneas del ataque de chinches son raras. Puede ocurrir anafilaxia a las proteínas de la saliva de Cimex, así como una significativa pérdida de sangre, incluso anemia por la alimentación excesiva del parásito.
Las infestaciones de chinches pueden exacerbar el asma, la enfermedad mental preexistente, la ansiedad y el insomnio.
Como las chinches extraen sangre de los huéspedes, tienen una capacidad putativa de actuar como vectores de enfermedad. Se han aislado unos 45 patógenos conocidos en la especie Cimex, incluida la hepatitis B, la inmunodeficiencia por el VIH, Trypanosoma cruzi y Staphylococcus aureusresistente a la meticilina.
Sin embargo, hasta el momento no hay evidencia que demuestre la transmisión de patógenos a los seres humanos.

Tratamiento y erradicación

La resolución de una infestación por chinches es notoriamente difícil

El tratamiento es principalmente sintomático-sistémico con antihistamínicos y corticosteroides tópicos, con el fin de reducir  el prurito y aliviar la dermatitis.
Los pacientes deben ser instruidos para evitar rascarse y así prevenir la infección. La infección bacteriana secundaria puede ser tratada con antibióticos tópicos o sistémicos. Los casos raros de asma inducida por la picadura o de anafilaxia requieren un tratamiento de emergencia adecuado.
La exterminación de la infestación es fundamental para la terapia. Si se sospecha la infestación de chinches, deben inspeccionarse los colchones, la cama, las áreas para dormir y la ropa de cama, en busca de insectos, huevos y manchas fecales.
Para capturar las chinches se pueden usar adhesivos o trampas que emiten calor o dióxido de carbono. Durante una infestación generalizada, los artrópodos liberan un olor acre que permite que el 95% de los perros entrenados puedan detectarlos con un 98% de precisión.
>Técnicas de erradicación
Una vez que se confirma la infestación, los pacientes deben ponerse en contacto con un exterminador que pueda confirmar la presencia de chinches. Las medidas típicas de erradicación suelen requerir control no químico y pesticidas químicos.
Los exterminadores profesionales tienen un equipo especial que puede calentaruna habitación a entre 48°C y 50°C. el calor sostenido a esta temperatura durante 90 minutos es suficiente para matar las chinches.
El área infestada se debe aspirar diariamente, y las bolsas de aspiradora y los artículos no deseados deberían ser sellados en plástico antes de ser desechados. La vestimenta, la ropa de cama y las telas infestadas deben lavarse a ≥60°C y secarse.
Los colchones y muebles deben estar sellados en un plástico especial que permite el tratamiento con calor, vapor o pesticidas. Los pesticidas más profesionales contienen piretroides, pero la resistencia a estos productos es común, necesitando el uso de formulaciones múltiples para superar la resistencia.
Los pesticidas de venta libre, casi exclusivamente piretroides, tienen una efectividad variable y son potencialmente peligroso para los usuarios. Se debe recomendar a los pacientes que sigan las instrucciones de la etiqueta para evitar los efectos adversos y la toxicidad.
Los métodos de erradicación con productos químicos alternativos para sortear el problema de la resistencia son el butóxido de piperonilo, el S-metopreno, el ácido bórico, los silicatos (polvo de tierra de diatomeas), y el fluoruro de sulfurilo.
La investigación reciente también ha postulado el uso de agentes antiparasitarios como la ivermectina y la moxidectina en los casos de infestación de chinches resistentes, con resultados prometedores. Todos los productos y técnicas de exterminio tienen riesgos, eficacia y costos variables, y a menudo es necesario repetir las inspecciones y el retratamiento.
Las estrategias de prevención incluyen la inspección visual de las habitaciones posiblemente infestadas, con particular atención a las costuras y grietas del colchón, la colocación del equipaje en un portaequipaje distante del piso y la cama y un examen cuidadoso de los artículos adquiridos de segunda mano.
La clave del éxito es educar a los pacientes. Si bien todas las técnicas de erradicación anteriores son estrategias curativas importantes, el éxito de cualquier tratamiento depende de la educación apropiada del paciente sobre la naturaleza del problema.
La resolución de una infestación por chinches es notoriamente difícil y requiere un meticuloso cumplimiento de las instrucciones de higiene y limpieza en todo el hogar o la institución, durante un sostenido período de tiempo.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Meningitis bacteriana en ambientes de bajos recursos

La meningitis bacteriana continúa siendo una patología de amplia morbilidad y mortalidad en diferentes escenarios, sobre todo en aquellos de menores recursos donde la falta de accesibilidad precoz, la desnutrición y la anemia empeoran el pronóstico.Autor: Elizabeth Molyneux, FRCPCH and Jenala Njiram’madzi, MBBS Fuente: The Pediatric Infectious Disease Journal, Volume 34, Number 4, April 2015 Prevention and Treatment of Bacterial Meningitis in Resource Poor Settings

La etiología y la incidencia de la meningitis bacteriana (MB) en lugares de bajos recursos están cambiando. Los patrones de resistencia antibiótica cambiaron y las opciones de tratamiento antibiótico empírico necesitan revisión. Estudios recientes han evaluado las terapias adyuvantes y el cuidado de sostén.

Efecto de las vacunas en la incidencia y la etiología de la meningitis bacteriana

En la última década, hubo notables reducciones en la mortalidad infantil impulsadas en gran parte por los esfuerzos de salud pública. En los países endémicos de VIH, el papel del cotrimoxazol profiláctico y la mayor disponibilidad de la terapia antirretroviral coincidió con una reducción en la incidencia de las infecciones por Streptococcus pneumoniae.

El papel de estos programas y el aumento del acceso a las vacunas conjugadas para Haemophilus influenzae b (Hib), neumococo y meningococo Grupo A (MenAfriVac) está cambiando la epidemiología y la incidencia de la meningitis. La vacuna Hib es parte del programa ampliado de inmunización en 72 países que está llevando a una rápida reducción de las infecciones invasivas por Hib.

La meningitis meningocócica es la meningitis bacteriana más común en todo el mundo y el Grupo A fue la causa epidémica más común de meningococo. En 2010, llegó a estar disponible una vacuna conjugada, MenAfriVac que es altamente eficaz incluso en niños pequeños y también aumenta la inmunidad de rebaño. En 2016, 26 países africanos del cinturón de la meningitis tendrían que tener vacunados a los grupos de edad más vulnerables. Pero hay mucho más por hacer: disminuyó la enfermedad por serogrupo A pero los serogrupos W135 y X causaron brotes recientes. En los Estados Unidos, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización afirma que la inmunogenicidad de las vacunas antimeningocócica conjugadas disminuye con el tiempo, y recomienda una dosis de refuerzo después de los 5 años.

La vacuna neumocócica 13-valente, licenciada en 2010, se ha agregado al programa ampliado de inmunizaciones en muchos países, con la expectativa de ser introducido en 50 países para el año 2015. Esto reducirá la enfermedad neumocócica invasiva entre el 40 y 70% dependiendo de los serotipos prevalentes y de la incidencia de infección por VIH. En las zonas palúdicas holoendémicas, la MB causada por especies de salmonelas no tifoideas creció y luego disminuyó durante la última década. En algunas áreas, esto siguió a la incorporación masiva de mosquiteros en las camas, fumigación de interiores y el cambio de un régimen defectuoso de tratamiento de primera línea contra la malaria por una terapia efectiva combinada basada en artemisinina.

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Diagnóstico

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es la prueba de diagnóstico estándar de oro de la MB. En muchos lugares de bajos recursos, a pesar de la falta de apoyo de laboratorio, los médicos deberían tener un umbral bajo para hacer una punción lumbar. La apariencia y la tinción de Gram del LCR ayudan al diagnóstico. Si no hay laboratorio, una prueba de orina Multistix con tira reactiva identificará la glucosa baja, las proteínas altas y los glóbulos blancos (un parche positivo de estearasa leucocitaria) en el LCR.

Manejo General

Los niños con MB a menudo se manejan con recursos limitados en un contexto de otras enfermedades o problemas de salud que comprometen el resultado aún cuando se proporciona una atención óptima.

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Tratamiento empírico de primera línea y resistencia a los antibióticos: 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la ceftriaxona o cefotaxima como terapia antibiótica de primera línea, empírica, para los niños con sospecha de MB. La cefotaxima es más cara y requiere 8 inyecciones de forma horaria (la ceftriaxona es cada 12 horas o una vez al día). Si las cefalosporinas no están disponibles, la OMS recomienda la penicilina o la ampicilina y el cloranfenicol en niños mayores y la penicilina o ampicilina y gentamicina en lactantes.

La susceptibilidad del S. pneumoniae a la penicilina varía en todo el mundo; en Malawi, la resistencia se ha mantenido estable en el 16-18%. Falade y col. no informó S. pneumoniae resistente a la penicilina aislados en 2009 en Nigeria, y un informe de Uganda no mostró ninguna resistencia total, pero informó un 83% de resistencia intermedia a la penicilina. El Hib es resistente al cloranfenicol y a la ampicilina en la mayoría de los países. Las especies de Salmonella no tifoideas se han vuelto resistentes a cloranfenicol, cotrimoxazol y ampicilina, dejando las opciones de ciprofloxacina y/o ceftriaxona.

En el grupo no-neonatal, el S. pneumoniae es el agente etiológico más común, y si la susceptibilidad a la penicilina es desconocida debería aplicarse una cefalosporina de tercera generación. El tratamiento empírico puede comenzar con un cefalosporina y cambiar a un antibiótico adecuado de espectro reducido, siempre y cuando se identifique la causa.

En Malawi, más casos neonatales fueron tratados eficazmente con ceftriaxona que con penicilina + gentamicina (99,1% vs. 91,8%; P=0,006), especialmente para aislamientos Gram negativos (95,1% vs. 86%; P=0,012). La amikacina o la ciprofloxacina parenteral son eficaces para muchas infecciones bacterianas por Gram negativos (incluyendo betalactamasa de espectro extendido- BLEE), y se puede agregar para las bacterias Gram-negativas cuando falla una cefalosporina de tercera generación.

Duración de la terapia antibiótica:

Un estudio multinacional grande (n=1004) en entornos con pocos recursos comparó los resultados de 5 frente a 10 días de ceftriaxona para MB causada por uno de los 3 agentes etiológicos más comunes, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Hib. La aleatorización fue en el día 5 y sólo en pacientes estables sin complicaciones. Los niños que reciben 5 días de terapia antibiótica tuvieron un resultado similar que los que recibieron 10 días de tratamiento (60,4% frente a 60,8% de supervivencia sin secuelas, 26% vs. 27,2% con secuelas).

Tratamiento adyuvante:

Dexametasona

Los corticoides como tratamiento adyuvante en la MB siguen siendo controvertidos. En un estudio grande, en niños africanos la dexametasona no confirió beneficios. Una revisión Cochrane de tratamiento adyuvante con esteroides no encontró beneficios en los resultados en centros de bajos recursos.

Glicerol

El glicerol se ha utilizado para reducir la presión intracraneal. Un estudio multinacional de América del Sur informó resultados alentadores; cuando se combinaron las secuelas neurológicas graves y la muerte, el glicerol fue beneficioso en comparación con el placebo (OR: 0,44; IC 95%: 0,25-0,76; P=0,003). En un estudio de Malawi en el que el paracetamol y el glicerol eran las terapias adyuvantes activas, no hubo ningún beneficio o perjuicio añadiendo glicerol o paracetamol a la terapia antibiótica estándar.

Cuidado de apoyo:

La atención de apoyo es crítica y la importancia de una buena atención de enfermería y vigilancia no puede ser más destacada. Deben monitorearse los líquidos, controlarse las convulsiones, asegurarse una adecuada ingesta de calorías y mantenerse la glucosa sérica y los electrolitos dentro de límites normales.

Una revisión Cochrane no encontró evidencia para la restricción de líquidos y encontró alguna evidencia para el mantenimiento de apoyo de líquidos intravenosos en las primeras 48 horas en entornos con altas tasas de mortalidad y presentaciones tardías. Donde los niños se  presentan en forma temprana y la mortalidad es más baja, la evidencia es insuficiente para guiar la práctica.

Las convulsiones deben ser controladas con prontitud. La OMS recomienda el diazepam rectal y/o el paraldehído seguido de fenobarbital si las convulsiones continúan. Las convulsiones intratables son difíciles de manejar sin asistencia respiratoria mecánica de apoyo y la dosis de carga de los fármacos anticonvulsivos como el fenobarbital tiene que ser repetida a pesar del riesgo de paro respiratorio. Las convulsiones neonatales se tratan normalmente con fenobarbital.

Anemia y desnutrición

La anemia y la desnutrición son comorbilidades comunes. Roine y col. encontraron que la corrección de la anemia (menos de 8g/dL) con una transfusión de sangre reduce la mortalidad de la MB a 23% de 39% sin transfusión (P=0,003). Además, las probabilidades de muerte aumentan en 1,98 en la desnutrición leve, 2,55 en la moderada y 5,85 en la grave.

Pronóstico

La tasa de letalidad es tan alta como 37% dependiendo de la causa, la edad y otros cofactores. El pronóstico es peor en los lactantes, en niños con bajo recuento de glóbulos blancos en el LCR o bajo nivel de glucosa, presión arterial baja, anemia, convulsiones persistentes y los que llegan tarde o en estado de coma. A éstos se añaden la desnutrición y la inmunosupresión.

Complicaciones

Las complicaciones agudas distintas de las ya mencionadas incluyen empiema subdural o absceso intracraneal. Si la fiebre no desciende debe realizarse una ecografía de la cabeza en los niños con fontanela abierta. Las grandes colecciones subdurales y los abscesos intracraneales pueden ser drenados de forma trans-fontanelar por personal experimentado.

La terapia con antibióticos debe ser prolongada. La fiebre también puede ser causada por la infección en el sitio de inyección, articulaciones o infecciones pulmonares.

Las secuelas neurológicas a largo plazo son frecuentes y a menudo devastadoras. Alguna pérdida de la audición se produce en hasta el 30% de los sobrevivientes, especialmente luego de una meningitis neumocócica o por Salmonella spp. La hidrocefalia puede presentarse después de semanas o meses. Por lo tanto, todos los sobrevivientes debe tener pruebas de audición y el tamaño de la cabeza debe ser monitoreado después del alta. El seguimiento debería incluir evaluaciones físicas, neurológicas y del desarrollo.

Futura investigación:

•• Debe continuarse el seguimiento de la incidencia y la sensibilidad a los antibióticos para recomendar un tratamiento empírico.

•• Las pruebas de diagnóstico rápido para identificar el agente causal reducirían el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro.

•• Se necesita investigación en terapia adyuvante y control de las convulsiones.

•• Mejorar la atención neonatal para reducir las tasas de infección

Comentario:

La meningitis bacteriana continúa siendo una patología de amplia morbilidad y mortalidad en diferentes escenarios, sobre todo en aquellos de menores recursos donde la falta de accesibilidad precoz, la desnutrición y la anemia empeoran el pronóstico. Es necesario continuar con la investigación en cuanto a diagnósticos rápidos, tratamientos acortados y antibióticos adecuados con el menor espectro posible para mejorar la supervivencia total y libre de secuelas a corto y largo plazo de las MB.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

Mucormicosis gastrointestinal en paciente diabetico

Infectio 2012;16 Supl 3:108-13 - DOI: 10.1016/S0123-9392(12)70035-8

Mucormicosis gastrointestinal en paciente diabético; reporte de un caso y revisión de la literatura

Resumen

La mucormicosis es una infección micótica sistémica y oportunista; la del tipo gastrointestinal es la menos común (2–11%) y el diagnóstico ante mórtem se hace solo en el 25–50% de los casos. Presentamos el caso de una mujer con diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica, nefrectomía derecha y obesidad extrema, con una lesión pustulosa en labio mayor izquierdo que evoluciona a absceso en glúteo y muslo requiriendo drenaje y desbridamiento; se inició antibioticoterapia de amplio espectro, fue trasladada a la unidad de cuidado intensivo, donde se agrega antimicótico; posteriormente, se realiza colostomía más resección de una porción de intestino delgado, que presentaba 3 úlceras necróticas en las que se evidenció la infección micótica; la paciente fallece secundario a un infarto agudo de miocardio. Los pacientes diabéticos son más susceptibles, pues presentan disfunción de neutrófilos, monocitos y células fagocíticas, además de menor capacidad inhibitoria del suero contra el crecimiento de los hongos. La mucormicosis gastrointestinal es rara y altamente mortal, su presentación clínica es muy inespecífica y el diagnóstico es histopatológico. El tratamiento actual con anfotericina B no reporta resultados satisfactorios, y el posaconazol se presenta como una buena opción; los resultados positivos dependen de un diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de las comorbilidades.Introducción

La mucormicosis es una infección micótica sistémica y oportunista, usualmente fatal1. Después de la aspergilosis y la candidiasis, es la tercera causa más frecuente de infección oportunista invasora por hongos2, observándose sobre todo en individuos con inmunodeficiencias tales como diabetes mellitus, tumores malignos de origen hematológico o de órgano sólido, receptores de trasplantes, pacientes neutropénicos o en terapia con esteroides3. Sus principales vías de transmisión incluyen inhalación, ingestión y exposición cutánea. La contaminación de heridas, quemaduras y sitios de trauma con dehiscencia de la piel son algunos de los modos más importantes de transmisión en inmunocompetentes. En cambio, la transmisión de persona a persona aún no ha sido reconocida4.

Se han descrito 6 formas de manifestación con base en la presentación clínica y el compromiso de alguna parte del cuerpo en particular5. La más común es la rino-órbito-cerebral (40–49%), siendo ésta la más frecuente en pacientes diabéticos; seguida de la cutánea (10–16%), la pulmonar (10–11%), que se ve frecuentemente en los afectados por enfermedades hematológicas malignas, la diseminada (6–11%) y en último lugar, la gastrointestinal (2–11%)6,7. El diagnóstico de mucormicosis es raramente sospechado, y se realiza de manera ante mórtem solo en el 25–50% de los casos8,9. A continuación, se presenta un caso de mucormicosis del tipo gastrointestinal en una paciente diabética diagnosticada ante mórtem por el examen una pieza quirúrgica de intestino delgado un día antes de su fallecimiento.

Caso clínico

Ingresa en el Hospital Universitario de Santander una paciente femenina de 47 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica, nefrec-tomía derecha por litiasis e infección y obesidad extrema (índice de masa corporal 58,3). La paciente presentaba cuadro clínico de 5 días de evolución de lesión pustulosa en labio mayor izquierdo que evolucionó a absceso localizado en glúteo y muslo izquierdo. Asociado a la terapia antibiótica establecida con piperacilina-tazobactam 2,25gramos cada 6h intravenosa y vancomicina 1 gramo intravenosa cada 3 días, se decidió realizar drenaje de la lesión obteniéndose 800 cc de material purulento, y se evidenció infección necrotizante de tejidos blandos que comprometía la porción inferior del glúteo izquierdo y la proximal del muslo; en este procedimiento no se tomó muestra para estudio histopatológico. Durante el procedimiento, la paciente presenta paro cardiorrespiratorio, el cual responde a las maniobras de reanimación avanzadas e inmediatamente es trasladada a la unidad de cuidado intensivo, donde con posterioridad se agrega a la antibioticoterapia meropenem y fluconazol y se retira piperacilina-tazobactam ante la pobre respuesta al tratamiento previamente instaurado.

En un segundo procedimiento quirúrgico, se realiza colostomía por el alto riesgo de contaminación con materia fecal de los tejidos blandos expuestos en glúteo y muslo izquierdo; durante el procedimiento se realiza la resección de 30cm de intestino delgado pues presentaba 3 úlceras necróticas, que se enviaron a patología para su estudio. Al análisis macroscópico se recibe segmento de intestino delgado que mide 28cm de longitud x 4,5cm de diámetro mayor transverso, en cuya serosa se identifican 3 grandes áreas necrosadas, crateriformes, de color verde, la mayor de las cuales mide 5cm de diámetro, que comprometían todo el espesor de la pared. Al examen microscópico de estas lesiones en cortes teñidos con hematoxilina-eosina, se observó pared de intestino delgado con infarto hemorrágico transmural, asociado a focos de necrosis licuefactiva con abundantes estructuras micóticas compatibles con mucormicosis (fig. 1). Con el anterior hallazgo se hizo el diagnóstico de pared de intestino delgado con inflamación aguda severa e infarto hemorrágico transmural asociado a mucormicosis. Los elementos micóticos también fueron evidenciados en cortes histológicos teñidos con plata metenamina y ácido periódico de Schiff para hongos (figs. 2 y 3).

Figura 1.

(0.12MB).

Biopsia de pared intestinal (40X). Tinción hematoxilinaeosina; se observa en la serosa presencia de hifas anchas predominantemente sin septos, algunos clamidosporos y ramificaciones no dicotómicas en ángulo recto.

Figura 2.

(0.22MB).

Biopsia intestinal. Plata metenamina (40X).

Figura 3.

(0.17MB).

Biopsia intestinal. PAS (40X).

Durante su estancia en la unidad de cuidado intensivo, la paciente presenta cambios en el electrocardiograma compatibles con infarto agudo de miocardio de cara posteroinferior, elevación de enzimas cardíacas, asociado a falla renal y falla respiratoria, causando su muerte 24h después del diagnóstico final, por lo que no fue posible iniciar terapia con anfotericina B (AMB).

Discusión

La mucormicosis es una enfermedad causada por hongos zigomicetos de la orden de los mucorales, dentro de los cuales los patógenos que comúnmente afectan a los humanos son los Rhizopus, Mucor y Rhizomucor10. Estos hongos son filamentosos, ubicuos y se encuentran como mohos en el suelo, plantas, estiércol y material putrefacto. Adoptan forma de hifas en los tejidos. Una vez que las esporas comienzan a crecer, las hifas penetran directamente y crecen a través de la pared de los vasos sanguíneos (vasculotropismo) por ser estos la mejor fuente de oxígeno, lo que produce isquemia local, necrosis e infarto del tejido, que produce, además, un nido para la diseminación hematógena y genera un gran riesgo de trombosis10,11. Lo anterior se asocia a su capacidad de recoger hierro libre del huésped utilizando quelantes de hierro de bajo peso molecular o permeasas de hierro de alta afinidad12, siendo la interacción entre el hierro y las esporas la determinante en la tasa de reproducción y supervivencia11.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de la infección (tabla 1), la diabetes mellitus es la más común (36-88%)4,13,14, seguida por tumores malignos (17%), trasplante de órganos sólidos (7%), terapia con deferoxamina (6%) y trasplante de médula ósea (5%)6. En menor proporción están el uso de nuevos inmunosupresores, cambios en los procedimientos de trasplante, el uso de vorico-nazol para la profilaxis de infecciones micóticas oportunistas, quemaduras, úlceras gástricas y abuso de drogas intravenosas10,15,16.

Tabla 1.

Factores predisponentes para mucormicosis

Diabetes mellitus

Cetoacidosis diabética

Diabetes mellitus no controlada

Acidosis metabólica crónica

Falla renal

Intoxicación crónica con salicilatos

Terapia con deferoxamina

Sobrecarga de hierro

Inmunosupresión

Neutropenia (por tumores malignos o quimioterapia)

Terapia con corticosteroides

Trasplante de células hematopoyéticas o de órgano sólido

Infección por VIH

Daño de la piel o tejidos blandos

Quemaduras

Trauma

Herida quirúrgica

Misceláneo

Abuso de drogas intravenosas

Neonatos prematuros

Desnutrición

Uso prolongado de antimicrobianos de amplio espectro

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Igualmente, se conocen condiciones predisponentes como la acidosis metabólica, que interfiere en la capacidad de unión de la transferrina al hierro, generando un aumento en las concentraciones de este en los tejidos y favoreciendo el crecimiento de los hongos17. Los pacientes con diabetes mellitus o en tratamiento inmunosupresor son susceptibles porque estas condiciones producen una disfunción de los neutrófilos y monocitos. Los corticosteroides inhiben la fagocitosis realizada por neutrófilos, y la ciclosporina inhibe la producción de linfocinas. El uso de azatioprina a dosis mayores de 2mg/kg predispone a las infecciones en pacientes receptores de trasplantes18, que de por sí tienen mayor riesgo, sobre todo luego del tratamiento del rechazo agudo con pulsos de esteroides, muromonab-CD3 o globulina antimicótica9,19. También se han reportado algunos casos sin factores predisponentes identificables20.

En cuanto a los pacientes con diabetes mellitus, son más susceptibles aquellos con hiperglucemia sostenida, particularmente si presentan cetoacidosis5,21, aunque también se puede observar en pacientes diabéticos controlados22. Un estudio demostró que la acidosis detiene la actividad inhibitoria del suero contra el crecimiento de los hongos por la interrupción de la capacidad de la transferrina de unirse al hierro de los mismos, dando lugar a un defecto importante en la defensa del huésped contra los zigomicetos17. Tanto la disminución del número de neutrófilos como la función anormal de las células fagocíticas en el sitio de la infección inducida por la cetoacidosis diabética juegan, probablemente, un papel en la patogénesis de la mucormicosis en pacientes diabéticos23.

La mucormicosis gastrointestinal, descrita originalmente por Paltouf en 188524, es la forma más rara de presentación de la infección, constituyendo solo entre el 2–11% de todos los casos6,25, y tiene una mortalidad superior al 85%6. Todas las porciones del tracto gastrointestinal son vulnerables a la infección, pero las más comúnmente afectadas son el estómago (57,5%), seguido por el colon (32,3%) y el íleon (6,9%)3, y con menor frecuencia, el hígado, bazo y páncreas4. Menos de 20 casos de mucormicosis gastrointestinal con afectación del colon en pacientes adultos se encuentran publicados en la literatura médica de las últimas 2 décadas3. Las condiciones identificadas como predisponentes para mucormicosis gastrointestinal son: desnutrición, ingestión persistente de sustancias no nutritivas, úlcera gástrica, pelagra, uremia, colitis amebiana, fiebre tifoidea, enfermedad sistémica grave, edades extremas e inmunosupresión10,26. Antecedentes de importancia como son tuberculosis pulmonar y abuso de alcohol, encontrados con cierta frecuencia en pacientes diabéticos y que predisponen a la aparición de otras enfermedades, no han mostrado ser un riesgo subyacente mayor para el desarrollo de mucormicosis gastrointestinal en este tipo de pacientes27.

La infección del tracto gastrointestinal puede surgir por la ingestión de esporas de hongos en alimentos contaminados, como leche o pan fermentados, o contacto con esputo4, especialmente en aquellos pacientes con úlcera gástrica26. Existen informes de casos con afectación intestinal exclusiva donde el mecanismo de entrada del hongo fue la ingesta de tabletas de alopurinol y alimentos empacados contaminados28; también se han reportado brotes nosocomiales asociados al uso de bajalenguas de madera29.

Inicialmente, pueden presentarse síntomas muy inespecíficos como dolor, distensión abdominal, fiebre y diarrea. Si hay compromiso extenso del intestino con múltiples úlceras causadas por la infección, puede manifestarse con hemorragia de vías digestivas e incluso perforación visceral en presentaciones tardías3,25. Mediante la endoscopia se evidencia una mucosa erosionada, hemorrágica y edematosa. También puede verse una masa blanda fúngica verduzca en forma de hongo con una base angosta unida a la pared del intestino, cubierta por una costra negra3. La tomografía computarizada puede mostrar una masa asociada al tracto gastrointestinal.

El diagnóstico depende del examen histopatológico, observándose la presencia de hifas anchas, predominantemente sin septos, con bulbos focales y ramificaciones no dicotómicas, ocasionalmente en ángulo recto30, asociadas a infarto y angioinvasión en más del 94% de las muestras31. El estudio histopatológico del tejido puede ser evaluado mediante una tinción de rutina con hematoxilina-eosina, pero los hongos pueden verse mejor con tinción plata-metenamina de Gomori, ácido periódico de Schiff o blanco de calcoflúor5,32. A pesar de que el cultivo permanece como la forma predominante por la cual se pueden identificar las especies de hongos, solo son positivos en un 52% en los casos de autopsias y en un 30% de las muestras quirúrgicas. Esto sucede porque la infección puede estar localizada y no es posible detectarla en todas las porciones del espécimen enviado a cultivo33. El aislamiento de mucorales de un sitio estéril o cultivos positivos repetidos de un sitio no estéril en pacientes con factores predisponentes pueden considerarse como de alto riesgo para la adquisición de mucormicosis. Cultivos positivos de sitios no estériles deben ser interpretados con precaución y deberán relacionarse con los hallazgos y la condición clínica del paciente4. También podrían tomarse cultivos gástricos y de materia fecal, pero estos rara vez son positivos, por lo que no son de mucha utilidad26.

Se han intentado desarrollar pruebas serológicas para el diagnóstico por detección de antígenos o anticuerpos, ediante pruebas de ELISA, técnicas de doble difusión34 o análisis de inmunotransferencia35. Sin embargo, estas pruebas serológicas no pueden recomendarse mientras no se realicen nuevas evaluaciones clínicas y no están disponibles para su uso rutinario en este momento. Se ha tratado de mejorar la capacidad diagnóstica mediante la detección del ácido nucleico del hongo en suero por reacción en cadena de la polimerasa o mediante técnicas de hibridación in situ, utilizándose como una herramienta para confirmar la presencia del hongo cuando a pesar de una histología positiva los cultivos son negativos10.

El manejo de la mucormicosis intestinal depende en gran medida del diagnóstico oportuno, la intervención de las condiciones predisponentes subyacentes, el desbridamiento quirúrgico precoz y el inicio rápido de un adecuado tratamiento antimicótico sistémico. La terapia antimicótica recomendada es AMB en dosis de 1 a 1,5mg/kg/día. La dosis total administrada durante el transcurso de la terapia es generalmente 2,5 a 3g, y suele durar entre 4 y 6 semanas, con el riesgo de nefrotoxicidad a dosis altas. La AMB liposomal puede ser una mejor opción, pues tiene mejores índices de eficacia y menor riesgo de nefrotoxicidad que la presentación usual, lo que permite su uso en dosis más altas (5 a 15mg/kg/día)10,27.

Nuevas terapias incluyen posaconazol y deferiprona que actúan inhibiendo la absorción de hierro por parte de Rhizopus, con aparente mejoría en la supervivencia de pacientes en los que se ha utilizado en casos refractarios11,36. Estudios han informado de tasas de éxito con posaconazol del 50–70%, mientras que la AMB y su forma liposomal tienen una tasa de éxito de solo el 25%, lo que sugiere que el posaconazol podría llegar a ser el medicamento de elección para mucormicosis, aunque aún es necesario realizar investigaciones adicionales37. Los agentes antimicóticos comúnmente utilizados en profilaxis como el fluconazol o el itraconazol no tienen actividad contra hongos del orden de los mucorales38.

Existen otras intervenciones no farmacológicas que se han utilizado con una efectividad limitada como tratamiento adyuvante, como por ejemplo, la terapia con oxígeno hiperbárico39y nuevos quelantes de hierro40. Aparte del diagnóstico temprano, la corrección de los factores predisponentes reversibles como rectificar la cetoacidosis diabética, suspender el uso de deferoxamina, o reducir los niveles de inmuno-supresión son primordiales en el manejo de estos pacientes.

Conclusión

La mucormicosis intestinal es una enfermedad poco común y altamente mortal que afecta a pacientes inmunocomprometidos; su presentación es muy inespecífica, pero hay que diagnosticarla y tratarla tempranamente y de forma agresiva para tratar de conseguir mejores resultados. Los antimicóticos disponibles presentan bajas tasas de respuesta, por lo que es necesaria más investigación en el campo.

Financiación

No se utilizaron fuentes de financiamiento para la realización del artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses de ningún tipo en el trabajo realizado.