Fiebre reumática. Presentación de caso
Resumen:
Se presenta el caso de un paciente masculino de 17 años de edad de raza negra, el cual en visita domiciliaria es constatado por presentar aumento de volumen en articulación del tobillo derecho con dolor e impotencia funcional del miembro. Se le realiza examen físico y se constata aumento de volumen de las adenopatías inguinales. Indicamos los complementarios correspondientes para este caso, donde se evidencia leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, eritrosedimentación acelerada, proteína C reactiva positiva y títulos elevado de ASLO. Se impuso tratamiento con betalactámico y ocurre remisión del caso.Fiebre reumática. Presentación de caso
Artículo original
Autores: Dr. Eusebio Castillo Marcial (1) Dr. Henyer García Bell (2). Dr. Juan Carlos Rojas Fernandes (3) Dra. Yasmin Yindra Batista Lucas (4). Dr. C. Alfredo de la Asunción Izquierdo Hernández (5)
- Especialista Primer Grado en Medicina General Integral, Máster en Atención Integral al Niño, Profesor Asistente
- Especialista de II Grado en Pediatría, Terapia Intensiva, Urgencia y Emergencia Médica. Máster en Atención Integral al Niño. Profesor Asistente.
- Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Master en Enfermedad Infecciosa. Profsor Asistente.
- Especialista I Grado en Anestesiologia. Profesor Instrutor.
- Doctor en Ciencia, Profesor Titular, Metodólogo de Formación Académica de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo.
Palabras claves: fiebre reumática, artritis, artralgia, estreptococo B hemolítico del grupo A, artritis migratriz de grandes articulaciones
IntroducciónLa incidencia y prevalencia de enfermedades de etiología autoinmunes ha tenido un aumento en las ultimas década, ellos obedece quizás, al desarrollo de potentes medios diagnósticos y a la disminución por esta u otras causas de un grupo de patología que se englobaban bajo el nombre de enfermedades idiopáticas.
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria, no supurativa y recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario de algunas personas predispuestas a los antígenos de la bacteria estreptococo del grupo A beta hemolítico, a partir de las 2 ó 3 semanas de provocar una faringoamigdalitis aguda.(1)
La fiebre reumática es poco frecuente en países desarrollados, debido fundamentalmente al tratamiento antibiótico precoz de la faringoamigdalitis aguda (FAA). El pico máximo de incidencia se sitúa entre los 5-15 años y al igual que la faringoamigdalitis aguda estreptocócica, es excepcional en menores de 3 años.(2)En el diagnóstico de la fiebre Reumática Aguda es importante tener en cuenta los criterios mayores y menores del doctor Jones, por lo que a continuación los citaremos:
Criterios Revisados de Jones para Fiebre Reumática AgudaEl diagnóstico de la fiebre reumática se basa en criterios mayores y menores, pero para aplicarlo debe existir evidencia de infección por Streptococo del grupo A.
La presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterio mayor más 2 criterios menores, indica alta probabilidad de fiebre reumática aguda.
Criterios mayores
- Carditis: Todas las capas del tejido cardíaco son afectadas (pericardio, epicardio, miocardio, endocardio). El paciente puede tener un nuevo soplo o un cambio en uno pre-existente, siendo la más común la regurgitación mitral seguida por la insuficiencia aórtica.
- Poliartritis: Artritis migratices que afectan típicamente grandes articulaciones como tobillos, muñecas, rodillas o codos. Las articulaciones son muy dolorosas y los síntomas responden muy bien a drogas anti-inflamatorias.
- Corea: También conocida como corea de Sydenham, o danza de Saint Vitus. Son movimientos abruptos sin motivo. Está presente únicamente en la fiebre reumática aguda y la misma es diagnóstica. También puede incluir disturbios emocionales y conductas inapropiadas. (3)
- Eritema marginal: Rash no pruriginoso que comúnmente afecta el tronco y las extremidades proximales, pero respeta la cara. El rash típicamente migra desde las áreas centrales a la periferia y presenta bordes bien definidos. (3)
- Nódulos subcutáneos: Usualmente localizados sobre superficies óseas o tendinosas, y son fijos y dolorosos.Criterios menores
- Fiebre
- Artralgia
- Fiebre reumática o enfermedad cardiaca reumática previa
- Reactantes de fase aguda: Leucocitosis, eritrosedimentación globular (VSG), y proteína C reactiva (PCR)
- Intervalo P-R prolongado evidenciado en el electrocardiograma (ECG). (3)
Evidencia que soporta infección streptocóccica
- Incremento en los títulos de ASLO (Anticuerpos anti-estreptolisina O)
- Cultivo de fauces positivo para Streptococo del grupo A
- Prueba rápida de detección del antígeno carbohidrato del Streptococo del grupo A positiva
- Fiebre escarlatina reciente (3)
Presentación de los casos
Se presenta el caso de un adolescente masculino de 17 años de edad con antecedentes de salud aparente, el cual es asistido en su domicilio por el equipo de salud de medicina familiar, por presentar aumento de volumen enla articulación del tobillo derecho, con dolor e impotencia funcional del miembro. En la anamnesis refiere que presentó episodio febril hace mas menos de dos a tres semanas; se le realiza un exhaustivo examen físico donde se encuentra como datos positivo aumento de volumen de la cadena ganglionar inguinal bilateral, adenopatías múltiples, movibles, no adheridas a planos profundo y de consistencia normal. También pudimos observar la región inguinopubiana depilada con signos de infección crónica agudizada.
No se constata infección faringoamigdalina, ni hipertrofia u otros síntomas que evidencian infecciones recurrentes e éste órgano, tampoco nuestro paciente presentó alteraciones en miembros inferiores que justificaran clínicamente el cuadro en objeto de estudio. Se le indicaron los complementarios requeridos para el plano diagnostico, tales como: hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, titulo de antiestreptolisina O.
En visita subsiguiente se constata la rotula homónima también aumentada de volumen, dolorosa y con impotencia funcional del miembro, la cual a su vez, precede igual fenómeno en la rotula izquierda y columna lumbar.
Los complementarios evidenciaron leucocitosis de: 17/ul; polimorfo nucleares: 78; Proteína C reactiva (PCR): positiva; Titulo de antiestreptolisina O (ASLO) 800 U, y Velocidad de sedimentación globular (VSG) de 45 mm.
Con estas evidencias clínicas y de laboratorio, aplicamos los criterios de Jones revisados por la Heart Association y se concluye que estamos en presencia de una Fiebre Reumática aguda. Se impuso tratamiento con penicilina procaínica a dosis habitual por 10 días y ácido salicílico y se obtiene remision del cuadro.
Análisis y discusión de los resultados.
Es una enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo, aguda o subaguda, que aparece como una secuela retardada de una infección faríngea por estreptococos del grupo A en personas con predisposición genética a la enfermedad. Compromete principalmente el corazón, las articulaciones y el sistema nervioso central. (4)
En nuestro caso, el órgano diana fue la piel, lesionada a repetición, de forma crónica por el rasurado de la región pubiana, lo que propició la infección de este germen, que si bien es frecuente encontrarlo en la piel intacta, cuando se vulnera éste importante mecanismo de defensa y penetra a los tejidos, produce severas infecciones y otras enfermedades, dentro de las que podemos mencionar: linfangitis, furunculosis, absceso, escarlatina, entre otros.También se ha asociado a otras enfermedades inmunes como la conocida Glomerulonefritis aguda post estreptocócica, (5) frecuente en las edades pediátricas, sin embargo en el caso que nos ocupa, el cuadro se presento como un síndrome doloroso monoarticular de las grandes articulaciones, migratriz que nos llevo inexorablemente al diagnóstico de Fiebre Reumática Aguda.
En la literatura especializada es frecuente asociar esta entidad nosológica con una infección faringoamigdalina previa, generalmente un paciente de edad pediátrica que hace cuadro recidivante de faringoamigdalitis, o escarlatina y que después de un tiempo debuta con un síndrome doloroso monoarticular, migratriz de las grandes articulaciones, que en ocasiones evoluciona a la carditis o pancarditis, corea, y demás síntomas de la patología lo que evidencia el diagnóstico.
Lo común en el caso de la infección estreptocócica de la piel es que el paciente debute con un cuadro de edema, hipertensión arterial, hematuria, oliguria, entre otros, por ser más frecuente en este órgano las cepas nefrotóxicas. (6) Sin embargo, nuestro paciente luego de una piodermitis crónica, presentó un síndrome doloroso monoarticular de las grandes articulaciones de forma migratriz, lo que aplicando los criterios mayores y menores de Jones, y la evidencia complementaria y medicamentosa nos facilitó realizar el diagnóstico de que estábamos en presencia de una Fiebre Reumática Aguda sin complicaciones cardiovasculares ni neurológicas.
Conclusiones:
La Fiebre Reumática en las edades pediátricas pueden ser precedidas de una piodermitis por estreptococo B hemolítico del grupo A de Lansfiel, no siguiendo la forma clínica de infección faringoamigdalina previa.
1. R. Piñeiro Pérez,F. Hijano Bandera, F. Álvez González, A. Fernández Landaluce, J.C. Silva Rico,C. Pérez Cánovas Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda.An Pediatr (Barc), 75 (2011), pp. 342.e1-342.e13
2. CLSI. Performance Standards for Antimicrobal Suscetibility Testing; Twenty-Fourth Informational Supplement. CLSI document M100-S24. Wayne, P. A.: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2014.
3. http://www.medicalcriteria.com/es/criterios/car_jones_es.htm
4. http://www.aibarra.org/Guias/7-4.htm
5. Niaudet P. Overview of the pathogenesis and causes of glomerulonephritis in children [Internet]. En: Stapteton FB, Kim MS (eds.). UpTo Date; 2013 [consultado10/12/2013] Disponible en: http://www.uptodate.com
6. Eison TM, Ault BH, Jones DP, Chesney RW, WyattRJ. Post-streptocaccal acute glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis.Pediatr Nephrol. 2011;26:165-80.
