El accidente cerebrovascular en una persona joven, especialmente cuando va acompañado de fiebre, es endocarditis hasta que se demuestre lo contrario.
miércoles, 13 de noviembre de 2024
lunes, 21 de octubre de 2024
Casos Clínicos: Paciente de 6 años sexo femenino con sospecha de viruela símica.
El Dr. Ant Del Galan de Esmeraldas Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:
Hola doctor.
Tengo un caso sospechoso de viruela simica
Paciente de 6 años de edad femenino, una semana de evolución: empezó con pápulas evolucionó a pústulas y hoy está con costras
Alza térmica no cuantificada al momento
Ganglio inguinales presente dolorosos
Esquema de vacunas completo
La hermanita de 3 años ha empezado con el mismo cuadro ahora esta en pústulas
Se recoge muestra y se envía analizar para posterior resultados en 48 horas
Dr. Ant Del Galan
Esmeraldas Ecuador
Opinión: Se trata de una erupción formada por lesiones de características similares, localizadas al menos en tronco y miembro superior derecho. Estas son lesiones elevadas y costrosas con tendencia a depresión central (umbilicación), que según la historia fueron precedidas por una etapa de pápulas que evolucionaron a pústulas. No menciona la historia la presencia de prurito, aunque sí, síntomas sistémicos como fiebre, asociado a la presencia de adenopatías inguinales dolorosas. Desde el punto de vista epidemiológico la historia nos muestra un dato importante que es la presencia de una hermana menor de la paciente que está cursando aparentemente el mismo proceso en etapa pustular.
Dentro de los diagnósticos diferenciales, como bien dice el colega hay que plantear la VIRUELA SÍMICA. Se trata de una zoonosis producida por un ortopoxvirus (MPOX), que pertenece al mismo género que el virus de la viruela, y los virus vaccinia que se utilizan en la vacuna antivariólica. Los brotes se producen pueden producir por transmisión de persona a persona a través del contacto doméstico sobre todo en niños pequeños, en ámbitos sanitarios, y existe asimismo papel la transmisión sexual, especialmente en el contexto de homosexualidad masculina y de trabajadoras sexuales. Puede haber transmisión de animales a humanos a través del contacto con fluidos corporales de un paciente sintomático o entre uno y cuatro días antes de aparecer los síntomas, o de un animal infectado o por una mordedura, o la preparación de carne de animales silvestres (carne cruda o mínimamente procesada que proviene de animales salvajes como perritos de las praderas, ardillas, lirones y diferentes especies de monos. Los monos y los humanos son huéspedes incidentales; el reservorio sigue siendo desconocido, pero es probable que sean roedores. Hay todavía incertidumbre sobre la posibilidad de transmisión a través de fómites contaminados con material infectado en el hogar o el entorno de atención al paciente, como ropa o sábanas contaminadas con material infeccioso de fluidos corporales o llagas. Tampoco hay certidumbre respecto de la posibilidad de transmisión a través de secreciones respiratorias como gotitas o aerosoles. Por otro lado, el virus atraviesa la placenta y puede haber transmisión vertical con la posibilidad de provocar MPOX congénito. La enfermedad instalada puede producir, después de una incubación de 5 a 13 días aunque puede ser hasta 3 semanas, un cuadro de mialgias, cefalea, fiebre, escalofríos, adenopatías, y una erupción que comienza como máculas de 2 a 5 mm de diámetro,
que evolucionan posteriormente a pápulas, vesículas y luego pseudopústulas (pápulas que simulan pústulas pero que están predominantemente llenas de restos celulares y no contienen líquido ni pus), y suelen tener umbilicación central. Evolucionan finalmente a costras y caen entre 7 y 14 días de comenzada la erupción. Las lesiones a menudo suelen comenzar simultáneamente y evolucionan juntas en cualquier parte del cuerpo, pero generalmente en relación al sitio de inoculación suelen doler aunque en la fase de costras puede haber prurito. El número de lesiones puede ser desde una a cientos y las localizaciones como se dijo antes pueden ser variadas aunque las lesiones genitales, perianales o periorales probablemente sean las más frecuentes. Puede haber proctitis, faringitis ulcerosa o amigdalitis, manifestaciones oculares como conjuntivitis, blefaritis, celulitis periocular, queratitis, nódulos subconjuntivales y pérdida de la visión. Hay casos descriptos de encefalitis/encefalomielitis, bronconeumonía, sepsis, miocarditis, parotiditis, epiglotitis, absceso periamigdalino, linfadenopatía grave que puede ser necrotizante u obstructiva, perforación de la pared rectal en pacientes con proctitis mpox y linfohistiocitosis hemofagocítica. Algunos pacientes han presentado una erupción morbiliforme de manchas rosadas a rojas en el tronco, los brazos y las piernas después de la administración de ciertos antibióticos (p. ej., ampicilina o amoxicilina ). En el laboratorio puede haber aumento de las enzimas hepáticas, leucocitosis, trombocitopenia e hipoalbuminemia. La mortalidad asociada con el mpox varía e¡de acuerdo al clado del virus y a la condición de los pacientes mayores con el clado I (4 A 11% sobre todo en niños de menos de 5 años), y con el clado II, con unaletalidad históricas de <0,1 por ciento.
El diagnóstico se confirma con pruebas de laboratorio como son la detección del ADN del virus por PCR o anticuerpos de inmunoglobulina (Ig)M antiortopoxvirus (ELISA), que estarán presentes entre 4 a 56 díass de aparecida la erupción. Las muestras para estudios del virus se toman hisopando varias lesiones con distintos hisopos.
En el diagnóstico diferencial de mpox deben considerarse varias infecciones, entre ELLAS VARICELA, el VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS), otras enfermedades de transmisión sexual, IMPÉTIGO, MOLUSCO CONTAGIOSO, VIRUELA (bioterrorismo), VIRUS VACCINIA, la ESTOMATITIS BOVINA Y POR ORF, SÍFILIS SECUNDARIA
En cuanto al manejo de estos pacientes sin enfermedad grave suelen tener una enfermedad leve y se recuperan con cuidados paliativos. En algunos pacientes que tienen enfermedad severa o con riesgo potencial por su condición de base se han usado antivirales como tecovimirat, cidofovir o brincidofovir. La vacunación antivariólica como se dijo, previene contra la enfermedad
martes, 8 de octubre de 2024
Varón de 24 años con dolor torácico y disnea
Varón de 24 años con dolor torácico y disnea
Hace cien años, un hombre de 24 años fue ingresado en este hospital debido a fiebre, tos y dificultad para respirar. 1
El paciente había estado bien hasta 3 días antes de su ingreso, cuando presentó malestar, debilidad generalizada, dolor de cabeza y dolor de espalda. Durante los siguientes 2 días, sus síntomas persistieron y permaneció en casa y durmió durante la mayor parte del día. El día antes de este ingreso, comenzó a tener fiebre, tos seca y escalofríos que le hicieron temblar considerablemente y lo “encorvaron”. No podía levantarse de la cama. Tomó aspirina en dosis de 10 grains (648 mg) cada 4 horas, lo que redujo la gravedad del dolor de cabeza y el dolor de espalda. El día de este ingreso, el paciente se despertó con dificultad para respirar y dolor en el pecho justo debajo del proceso xifoides. El dolor aumentó con la respiración profunda y la tos. Buscó evaluación en este hospital.
En el examen, la temperatura rectal oscilaba entre 39,5 °C y 40,8 °C, la frecuencia cardíaca entre 92 y 145 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria entre 28 y 58 respiraciones por minuto. El paciente parecía estar muy enfermo y nervioso. Temblaba a pesar de estar envuelto en varias mantas. Su respiración era rápida, superficial y trabajosa. Tenía frecuentes paroxismos de tos intensa, que le causaban un dolor insoportable debajo del esternón inferior. La tos producía esputo rosado, espeso y ligeramente purulento.
A la palpación, se percibía el impulso apical del corazón en el quinto espacio intercostal, 8 cm a la izquierda del esternón, a lo largo de la línea medioclavicular. No se observaba agrandamiento del corazón a la percusión. A la auscultación, los ruidos cardíacos eran rápidos y regulares, y había un soplo sistólico suave en el ápice que no irradiaba. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos en el lado derecho de la espalda, desde el tercio inferior de la escápula hacia abajo, pero no presentaban una matidez definitiva ni un cambio de carácter. No se observó evidencia de estertores ni de roce por fricción.
La garganta estaba algo inyectada y las amígdalas habían sido extirpadas quirúrgicamente. Se observó una cicatriz quirúrgica curada en el lado izquierdo del abdomen, en el sitio de una reparación de hernia previa. El abdomen no estaba distendido ni dolorido. La piel estaba seca y caliente al tacto. El recuento de glóbulos blancos oscilaba entre 3700 y 14 500 por microlitro, con predominio de neutrófilos (79%). Los hemocultivos no mostraron crecimiento.
Una radiografía de tórax posteroanterior ( Figura 1 ) mostró consolidaciones irregulares bilaterales, descritas previamente como “matidez moteada”, que eran más confluentes en el lóbulo superior derecho y el lóbulo inferior izquierdo. Este hallazgo es indicativo de neumonía. También había plenitud en la región hiliar izquierda, lo que es indicativo de linfadenopatía. No se puede descartar la presencia de un derrame pleural izquierdo.
Figura 1. Radiografía de tórax.
Una radiografía de tórax posteroanterior obtenida en 1923 muestra consolidaciones irregulares bilaterales, previamente descritas como “matidez moteada”, que son más confluentes en el lóbulo superior derecho y el lóbulo inferior izquierdo (flechas blancas). También se observa plenitud en la región hiliar izquierda (flecha negra).
Se aplicó un esparadrapo al pecho del paciente y fue ingresado en este hospital. El segundo día de hospitalización, la falta de aire y el dolor en el pecho al inspirar continuaron. La tos comenzó a producir esputo purulento y sangre. WH Smith realizó un examen físico. El paciente parecía muy enfermo y mantenía rígidos los músculos abdominales mientras tosía. Se detectó un soplo apical sistólico, junto con matidez en la base del pulmón derecho. Se observaron pequeñas pápulas hiperémicas en la palma izquierda y el dedo índice derecho. Smith señaló un "pronóstico grave" para el paciente.
El tercer día de hospitalización, el esputo se volvió mucho más purulento. En el examen, se observó un aumento de la matidez en la percusión de la parte inferior de la espalda izquierda. También se observó un aumento del frémito táctil. Se escucharon ruidos respiratorios bronquiales fuertes y muy pocos estertores en el lado izquierdo de la espalda, desde el tercio inferior de la escápula hacia abajo. Se observó una ligera matidez en la percusión de la parte inferior de la espalda derecha, y había ruidos respiratorios distantes y estertores medianos ocasionales.
El cuarto día de hospitalización el paciente seguía muy enfermo, se fue debilitando poco a poco y esa misma noche falleció.
Se realizó un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Aunque los signos, síntomas y complicaciones de la gripe en la actualidad son similares a los que se observaron por primera vez en la pandemia de 1918, en las décadas transcurridas desde entonces se han producido importantes descubrimientos científicos, como la identificación y el aislamiento del virus de la gripe, pruebas de diagnóstico rápido, terapias antivirales eficaces y el desarrollo de sistemas de vigilancia y programas de vacunación. Analizar la historia de la gripe nos brinda la oportunidad de reflexionar sobre lo que hemos aprendido y cómo podemos prepararnos para futuras pandemias.
Pandemia de gripe de 1918
Durante la pandemia de gripe de 1918, el primer caso de gripe en Estados Unidos se diagnosticó en un cocinero del ejército estadounidense, destinado en Fort Riley, Kansas, el 4 de marzo de 1918. 2 Durante el mes siguiente, un médico del condado de Haskell, Kansas, llamado Loring Miner, diagnosticó 18 casos de gripe grave, incluidos 3 que provocaron la muerte. Miner informó de sus hallazgos al Servicio de Salud Pública de Estados Unidos.
No hubo respuesta de salud pública al informe de Miner sobre estas enfermedades. Los historiadores han observado que en ese momento, cuatro años después de la Primera Guerra Mundial, el gobierno no fue transparente sobre el brote ni su gravedad. John Barry, quien escribió el libro The Great Influenza , comentó en una entrevista de 2020 sobre esta falta de transparencia: “El gobierno mintió. Mintió sobre todo. Estábamos en guerra y mintieron porque no querían trastocar el esfuerzo bélico. Había líderes de salud pública que le decían a la gente que esto era solo una gripe común con otro nombre. Simplemente no le dijeron a la gente la verdad sobre lo que estaba sucediendo”. 3 Como parte neutral en la Primera Guerra Mundial, España fue el primer país en publicar artículos periodísticos relacionados con la gripe, lo que explica cómo esta grave y novedosa infección viral, a pesar de haber sido documentada por primera vez por Miner en los Estados Unidos, se conoció como la “gripe española”.
Se calcula que entre septiembre y diciembre de 1918 murieron 300.000 estadounidenses a causa de la gripe, una cifra que equivale a diez veces la cantidad de muertes en Estados Unidos por cualquier causa durante el mismo período en 1915. La gripe se propagó rápidamente en Estados Unidos a medida que los soldados, ya fuera con síntomas de infección o asintomáticos, se desplazaban hacia los centros de transporte del este después de su despliegue. La enfermedad también se propagó por las trincheras de primera línea en Europa, con más de 500 millones de personas afectadas en todo el mundo y 100 millones de muertes. 2
En 1918, las terapias paliativas eran limitadas e incluían aspirina y opio. La única intervención terapéutica con alguna probabilidad de éxito era la transfusión de sangre de pacientes recuperados a pacientes recién infectados, lo que hoy conocemos como terapia de plasma convaleciente. La vigilancia se limitaba al boca a boca. La escasez de personal en la atención médica se vio exacerbada por el despliegue militar de más de un tercio de los médicos y enfermeras estadounidenses. Aunque en ese momento existían vacunas contra el cólera, la fiebre tifoidea, la peste y la viruela, no había vacuna contra la gripe porque el patógeno aún no se había identificado.
Identificación del virus
Durante años se creyó que el agente causal de la “gripe española” era el bacilo de Pfeiffer (hoy conocido como Haemophilus influenzae ), que se había encontrado en el esputo de muchos pacientes afectados (pero no de todos). Su ausencia se atribuía generalmente a la naturaleza de la bacteria, que era difícil de cultivar y notoriamente difícil de detectar. Sin embargo, como la presencia de la bacteria no era uniforme, se continuó trabajando para identificar definitivamente el patógeno causante, y más tarde se descubrió que el bacilo de Pfeiffer era el agente causante de una superinfección bacteriana común.
El virus de la gripe fue identificado en 1933 por Wilson Smith y sus colegas, quienes obtuvieron lavados de garganta de personas con gripe, los pasaron a través de una membrana impermeable a las bacterias y luego expusieron hurones al filtrado bacteriológicamente estéril. 4 Después de 2 días de incubación, los hurones expuestos tuvieron síntomas similares a los que se producen en humanos con gripe. El artículo que informaba sobre estos hallazgos también mencionaba que la infección previa era "invariablemente" protectora contra la reinfección con el mismo virus. Unos años más tarde, uno de los colegas de Smith, Charles Stuart-Harris, contrajo la gripe después de que un hurón infectado "estornudara violentamente a corta distancia mientras lo examinaban". 5 El virus aislado de Stuart-Harris se utilizó luego para infectar a un hurón previamente no infectado. En el artículo que describe estos hallazgos, los autores señalaron que "es bastante concebible que un caso de infección de laboratorio pueda ser el punto de partida de una epidemia". 5
Desarrollando la primera vacuna
Una vez identificado y aislado el virus de la gripe, se pasó rápidamente a la producción de una vacuna. En 1936, Frank Macfarlane Burnet fue el primero en demostrar que el virus de la gripe crecía fácilmente en huevos de gallina fertilizados, un método de producción de vacunas que todavía se utiliza en la actualidad. 6 La primera vacuna contra la gripe fue desarrollada en 1940 por Thomas Francis y Jonas Salk. Dados los efectos devastadores de la gripe en el ejército estadounidense durante la Primera Guerra Mundial, no es sorprendente que las primeras personas que se vacunaron en Estados Unidos, a principios de la década de 1940, fueran soldados del ejército. En 1942, ya había pruebas de que esa vacunación producía protección, y la primera vacuna contra la gripe se aprobó para uso civil en 1946. 7 Y la vacunación fue eficaz: la incidencia de la gripe entre las personas no vacunadas fue de 10 a 25 veces mayor que entre las vacunadas. 8
Esfuerzos de vigilancia temprana
La vigilancia de la actividad de la enfermedad de la gripe y de cepas específicas del virus adquirió una importancia decisiva para orientar las respuestas de salud pública y los programas de vacunación. Como la gripe es una enfermedad mundial, son necesarios sistemas de vigilancia tanto nacionales como mundiales.
El Centro de Enfermedades Transmisibles de Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), la agencia que ahora se conoce, con el mismo acrónimo, como Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, de la que fui director entre 2021 y 2023, se fundó en 1946 con el objetivo de estudiar brotes de enfermedades como la malaria, el tifus y la viruela. Cinco años después, el CDC creó el Servicio de Inteligencia Epidémica específicamente para brindar capacitación para la investigación de brotes de enfermedades. En 1954, el CDC estableció su primer sistema de vigilancia de la influenza y comenzó a realizar informes periódicos sobre la actividad de la enfermedad. 9
La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó el Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe en 1952.6 La colaboración entre este sistema y la Iniciativa Mundial para Compartir Todos los Datos sobre la Gripe estableció la vigilancia de la gripe en todo el mundo. La OMS designó a los CDC como centro colaborador para la vigilancia, la epidemiología y el control de la gripe en 1956.10
Pandemia de gripe de 1957
La pandemia de gripe de 1957 se originó en el sur de China a principios de 1957 y, en dos meses, el virus se había propagado por toda China. 11 Sin embargo, China todavía no formaba parte de la OMS y no informó al resto del mundo. 12 El nuevo subtipo del virus (el subtipo H2N2 del virus de la gripe A) resultó de una mutación en una cepa de gripe aviar en patos salvajes que se recombinó con una cepa de gripe humana. 13
La advertencia de una pandemia en desarrollo finalmente llegó de Maurice Hilleman, un microbiólogo estadounidense del Instituto de Investigación Walter Reed del Ejército, quien leyó un artículo en el New York Times en abril de 1957 sobre miles de casos de gripe en Hong Kong. 14,15 Después de obtener una muestra del virus de los médicos de la Marina de los EE. UU. que trabajaban en Japón, Hilleman identificó la cepa y comenzó a advertir sobre una posible pandemia. En junio de 1957, este virus de la gripe llegó a los Estados Unidos a través de personal militar infectado que regresaba de Asia. 16 La primera ola de "gripe asiática" en los Estados Unidos alcanzó su punto máximo en octubre de 1957, afectando principalmente a niños en edad escolar. El segundo pico afectó más gravemente a los adultos mayores y se asoció con una mayor mortalidad.
Hilleman, que reconoció pronto que esta cepa tenía potencial pandémico, compartió muestras con las compañías farmacéuticas para comenzar a crear vacunas específicas para esa cepa, que estuvieron disponibles en septiembre de 1957. 14 El director general de servicios de salud de los Estados Unidos recomendó la vacunación universal y se mostró en anuncios de servicio público y comerciales que alentaban al público a vacunarse. 17 Sin embargo, la respuesta del gobierno para desarrollar una vacuna y el programa de vacunación correspondiente fue limitada. Finalmente, se vacunó a 30 millones de personas, solo aproximadamente el 18% de la población de los Estados Unidos en ese momento. 14
La pandemia de gripe de 1957 causó entre 1 y 4 millones de muertes en todo el mundo; en Estados Unidos, hubo 20 millones de infecciones documentadas y 116.000 muertes. 14 Se estima que la disponibilidad de una vacuna eficaz antes del pico de contagios de febrero de 1958 salvó más de un millón de vidas en Estados Unidos. 14 Muchos consideran ahora que la decisión de la administración de Eisenhower de dejar un programa de vacunación en manos de soluciones privadas es “manifiestamente inadecuada”. 18
Pandemia de gripe de 1968
El primer caso de la pandemia de gripe de 1968 también se produjo en China, en julio de 1968. 19 En las dos semanas siguientes al primer informe, se habían documentado 500.000 casos en Hong Kong. 20 El nuevo subtipo de virus (el subtipo H3N2 del virus de la gripe A) fue el resultado de una mutación genética que facilitó la transmisión entre humanos, pero había suficiente similitud con otras cepas de gripe (N2) como para que la exposición previa ofreciera protección parcial. Aunque la “gripe de Hong Kong” era muy transmisible, dio lugar a una enfermedad más leve que la observada en las pandemias de 1918 y 1957. En una reunión de octubre de 1968 del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC, se recomendó el uso de las vacunas antigripales bivalentes y polivalentes disponibles hasta que se lanzara una vacuna específica para la cepa. Finalmente, se dispuso de una vacuna monovalente, pero sólo después del pico de la pandemia de ese año. Se produjeron aproximadamente un millón de muertes en todo el mundo, incluidas 100.000 en los Estados Unidos; en su mayoría, personas mayores . 21
Pandemia de gripe de 2009
En la pandemia de gripe de 2009, el primer caso se identificó en México en marzo de 2009, y la primera muerte se produjo allí en abril. 22 El nuevo subtipo de virus (el subtipo H1N1 del virus de la gripe A), una triple recombinación de los virus aviar, porcino y humano, se conoció desde el principio como “gripe porcina”. 23 En todo el mundo, la pandemia de gripe de 2009 afectó a entre 700 millones y 1.400 millones de personas, y causó un exceso estimado de 284.000 muertes. 24 En Estados Unidos hubo 60 millones de casos, 274.000 hospitalizaciones y 12.500 muertes estimadas por gripe. 25 Ese año, aproximadamente el 41% de la población estadounidense recibió la vacuna contra la gripe estacional, pero esta no protegió contra la H1N1. 26 La vacuna monovalente H1N1 estuvo disponible en Estados Unidos en octubre de 2009, aproximadamente al mismo tiempo en que el número de casos en ese país alcanzó su punto máximo. 27 Sin embargo, sólo el 27% de la población estadounidense recibió la vacuna monovalente. Cabe destacar que aproximadamente el 40% de los niños en edad escolar fueron vacunados, y la mayor cobertura se atribuyó a los programas de vacunación escolar. 26 Aunque esos programas tuvieron éxito en llegar a los niños, no se establecieron mecanismos para distribuir las vacunas de forma generalizada a los adultos.
Estado actual de la vigilancia de la gripe
En la actualidad, los CDC han desarrollado una amplia red de vigilancia de la gripe a nivel nacional. Los cuatro pilares de la vigilancia de la gripe son las pruebas de laboratorio, así como el seguimiento de los casos ambulatorios, las hospitalizaciones y las muertes ( Figura 2 ).
Figura 2. Pilares de los CDC para la vigilancia de la influenza.
CDC significa Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Vigilancia global
El Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe incluye 144 centros nacionales de gripe, en más de 114 países, que llevan a cabo una vigilancia de la gripe durante todo el año; el CDC es uno de estos centros. Muchos centros envían aislamientos del virus de la gripe a la OMS para su caracterización antigénica y genética, al igual que los laboratorios de los Estados Unidos envían aislamientos a los CDC. La colaboración de 40 años entre los CDC y China ha sido una parte fundamental de la seguridad sanitaria y la diplomacia mundiales. 28
Vigilancia durante y después de la Covid-19
Durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), los CDC desarrollaron el panel de control de la Red de Vigilancia de Hospitalizaciones por Virus Respiratorios (RESP-NET) para recopilar datos sobre la Covid-19, la influenza y la infección por el virus respiratorio sincitial. 29 El panel de control se deriva de la plataforma del Programa Nacional de Vigilancia Sindrómica, 30 que recibe datos de casi el 80% de los departamentos de emergencia y de 6500 centros de atención médica, que abarcan los 50 estados. Esta recopilación de datos requiere muchos recursos y, por lo tanto, se prioriza la vigilancia de los patógenos para los que existen contramedidas médicas, como vacunas o tratamientos. Ahora que la emergencia de salud pública por Covid-19 ha terminado, los CDC carecen de la autoridad para obligar a informar sobre los datos de hospitalización y capacidad de camas; la notificación de dichos datos a la Red Nacional de Seguridad en la Atención Médica es voluntaria. 31
Estado actual de la vacunación contra la gripe
La OMS crea vacunas contra la gripe dos veces al año. 32 En los últimos 20 años, la efectividad promedio reportada ha oscilado entre el 40 y el 55%. 33 Se puede decir que la cobertura de vacunación es incluso más importante que la efectividad. En los Estados Unidos, la cobertura anual de vacunación contra la gripe es de aproximadamente el 50%, pero varía según la edad; casi el 75% de las personas mayores de 65 años se vacunan cada año. La cobertura de vacunación también varía según el estado. Uno de los predictores más importantes de la vacunación en adultos es el estado del seguro. 34 Casi el 50% de las personas con seguro médico público o privado se vacunan contra la gripe cada año, en comparación con solo el 15% de las personas sin seguro. El programa Vacunas para niños ha tenido éxito en cerrar esta brecha en la población pediátrica. 35 Se ha propuesto un programa similar de Vacunas para adultos en el presupuesto del Presidente, tanto en 2023 como en 2024, para ayudar con la cobertura de vacunación para más de 25 millones de adultos sin seguro, pero este programa aún no ha sido financiado. 36
Implicaciones para la próxima pandemia de gripe
Desde la pandemia de gripe de 1918 se han logrado avances científicos notables. Se ha identificado e investigado el virus causante. Se han producido vacunas para proporcionar protección y las innovaciones científicas, tecnológicas y logísticas han mejorado la velocidad de desarrollo de las vacunas. Los sistemas de vigilancia fortalecidos, aunque todavía limitados, proporcionan advertencias más tempranas de una posible próxima pandemia. Lo que ha estado estancado desde 1918 es la voluntad política, la participación en contratos sociales y la capacidad de comunicación de alta fidelidad. Los datos de vigilancia se informan voluntariamente, sin un compromiso bipartidista para estandarizar los informes y ampliar las autoridades de datos para apoyar estos sistemas. Hay una falta de compromiso en las comunidades para tomar medidas que protejan a los demás. Y hay desafíos de comunicación y medios que fomentan el alarmismo, la controversia y la propagación de información errónea y desinformación. Como escribió John Barry en The Great Influenza , "La sociedad no puede funcionar si cada uno se las arregla por sí mismo. Por definición, la civilización no puede sobrevivir a eso". 37
Mi diagnóstico para el paciente que se presenta en este caso es influenza con sobreinfección bacteriana, que causa neumonía y posible empiema. Mi diagnóstico para nuestro país es el siguiente: a pesar de los notables avances científicos en la identificación y comprensión de la influenza, se ha avanzado poco en los desafíos sociales que siguen limitando el impacto de nuestro progreso académico. El hecho de no haber aprendido las lecciones de pandemias anteriores nos ha dejado con sistemas de atención médica, salud pública y distribución de vacunas constantemente fracturados. Se lograron enormes avances en el reconocimiento y el abordaje de estas fracturas durante la pandemia de Covid-19, y debemos aprovechar ese aprendizaje para la salud futura de nuestro país y del mundo.
Impresión clínica
Es un privilegio histórico poder estar sobre los hombros de una figura destacada de nuestro hospital como Richard Cabot y presentar su impresión de 1923. La impresión clínica de Cabot fue bronconeumonía con bronquitis purulenta, así como posible empiema en el lado izquierdo del tórax. Además, pensó que la bronconeumonía probablemente se debía a la gripe, y señaló que la secuencia suele comenzar con una disminución de la respiración y sin estertores.
Diagnóstico clínico
Neumonía influenza con sobreinfección bacteriana y posible empiema.
Discusión patológica
Hace cien años, la autopsia de este paciente consistía únicamente en un examen macroscópico. La cavidad torácica contenía 150 ml de exudado purulento fino en las cavidades pleurales derecha e izquierda. Las pleuras parietal y visceral de los pulmones estaban cubiertas de un exudado fibrinopurulento. La tráquea y los bronquios se describieron como de color rojo negruzco, con mucosas gruesas y aterciopeladas, sobre las cuales había una “membrana fibrinosa grisácea sucia... llamada diftérica”. Los pulmones se describieron como con una zona de tejido rojo púrpura y áreas irregulares focales de diversos tamaños que eran francamente purulentas, semifluidas y, en algunas zonas, gelatinosas. La zona rojo púrpura probablemente indica congestión vascular. Las áreas purulentas irregulares son compatibles con un proceso infeccioso que se centra alrededor de los bronquiolos. Las áreas gelatinosas muestran una necrosis franca. El diagnóstico final fue bronconeumonía, muy probablemente debida a la gripe.
Diagnóstico final
Bronconeumonía, probablemente debida a gripe.
Traducido de
Case 27-2024: A 24-Year-Old Man with Pain and Dyspnea
Authors: Rochelle P. Walensky, M.D., M.P.H., Meridale V. Baggett, M.D., Kathy M. Tran, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., David M. Dudzinski, M.D., and Dennis C. Sgroi, M.D.Author Info & Affiliations
Published September 4, 2024
N Engl J Med 2024;391:845-852
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402491
VOL. 391 NO. 9
Casos Clínicos: Varón de 33 años, trabajador de salud en zonas rurales con erupción papular en antebrazo.
Casos Clínicos: Varón de 33 años, trabajador de salud en zonas rurales con erupción papular en antebrazo.
Estimado doctor saludos desde Ecuador
Comentarle este caso de un paciente masculino de 33 años de edad con estas lesiones de 1 semana de evolución. Refiere que cuando roza algo siente como que hinca, y al roce es como que quema. Refiere también prurito cuando hay calor y se expone al sol.
Paciente del área de la salud que acude a zonas rurales, él indica que a raíz de esas visitas le comenzaron a aparecer dichas lesiones.
No hay ningún otro dato clínico, paciente aparentemente sano.
Adjunto imágenes
De antemano gracias por sus comentarios al respecto, saludos.
Dr. Ricardo Cedeño.
Guayaquil, Ecuador.
Opinión: A pesar de la poca definición de la mayoría de las imágenes, las lesiones básicas impresionan como pápulas, ligeramente eritematosas, las cuales se localizan en antebrazo, algunas de ellas agrupadas con una distribución que recuerda las picaduras de diversos tipos de insectos o CIMICIASIS. Estas pápulas no tienen punto hemorrágico central lo cual aleja la probabilidad de que sean producidas por chinches de cama, aunque no las descarta, pudiendo haber sido producidas por picaduras de pulgas, piojos, mosquitos, ácaros parásitos (Sarcoptes scabiei), y garrapatas. Habría que interrogar al paciente, que pertenece al sistema de salud según refiere la historia, si debió dormir en las zonas rurales donde desarrolla sus tareas, si había otras personas afectadas por lesiones similares, y qué tipo de insectos son prevalentes en esos lugares. Hay que saber que existen chinches como las chinches murciélago, y las chinches golondrinas, que no se encuentran en la camas sino que habitan libremente en viviendas.
El tratamiento es en principio sintomático con corticoides tópicos o antihistamínicos si fueran necesarios en cualquiera de las situaciones salvo en el caso de escabiosis que amerita un tratamiento específico
Casos Clínicos: Varón de 22 años con lesión vesicular dolorosa en abdomen de 5 días de evolución.
Casos Clínicos: Varón de 22 años con lesión vesicular dolorosa en abdomen de 5 días de evolución.
Buenas tardes doctor, un saludo desde Ecuador, soy médico general y hoy en la consulta atendí a un paciente masculino joven de 22 años de edad, sin antecedentes patológicos o familiares relevantes, quien refiere que hace aproximadamente 5 días aparece lesión vesicular a nivel de hipocondrio derecho (casi por borde costal) la cuál es levemente dolorosa, no refiere sintomatologia acompañante, solo el dolor y prurito, refiere que al segundo día de aparición de la vesícula acude a medico particular quien indica antihistamínico y crema de óxido de zinc ante aparente cuadro de dermatitis atópica, pero paciente refiere que cuadro no cede y ha empeorado.
Envío foto de la lesión estoy sospechando de herpes Zoster, si fuera tan amable de orientarme un poco sobre el cuadro
Pd: cite al paciente en 5 días si cuadro no mejora, indiqué antihistamínico, y Aciclovir
Dr. Carvel Plua.
Rocafuerte, Ecuador.
Opinión: Es muy difícil establecer el diagnóstico de herpes zóster con estas tres únicas lesiones a pesar de estar agrupadas. Las lesiones parecen haber sido vesiculares, ahora cubiertas por pequeñas costras. Hay que interrogar sobre el tipo de dolor (si es de tipo urente o neurítico), y sobre todo, estar atentos a la aparición de otras lesiones en el territorio del mismo dermatoma, lo que confirmaría el diagnóstico. Por ahora no se puede descartar una lesión por picadura o de alguna otra causa. Si evolucionar a zóster sería de buena práctica solicitar serología para VIH.
Casos Clínicos: Paciente femenina de 10 años con erupción pustular febril en tronco.
Casos Clínicos: Paciente femenina de 10 años con erupción pustular febril en tronco.
El Dr. Emanuel Alfredo Monroy López, de Xalisco México, envía esta imagen con el siguiente texto:
Femenina de 10 años de edad consulta por rash de aparición subita en tórax anterior y posterior así como cara, refiere cursar 3 dias con odinofagia y fiebre no cuantificada, tratada únicamente con Ibuprofeno 400 mg cada 6 horas.
Opinión: El aspecto de la erupción cuando se intenta ampliar la imagen me sugiere foliculitis aguda de etiología a determinar. Hay lesiones en distintos estadios, con algunas en etapa de costra. Sin embargo, es difícil explicar la fiebre en el contexto de foliculitis aguda y por lo tanto habría que considerar VARICELA, teniendo en cuenta el polimorfismo regional, y tratando de encontrar vesículas o pústulas más típicas de varicela en otra zona no mostrada en la imagen, como en la región anterior del tórax. La historia no refiere prurito, el cual es muy prevalente en varicela, por lo que de no haber prurito el diagnóstico de varicela sería menos probable.
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