Coccidioidomicosis osteoarticular. Reporte de caso

 

Rev. chil. radiol. vol.26 no.4 Santiago dic. 2020

INTRODUCCIÓN

También conocida como reumatismo del desierto o fiebre del valle, la coccidioidomicosis es una micosis producida por los hongos dimórficos Coccidioides immitis o C. posadassi¹. La primera especie se limita al estado de California (EE.UU.) y ciertas regiones del norte de México; mientras que la segunda se distribuye en las restantes zonas del continente americano². La principal área endémica de la coccidioidomicosis está localizada en las zonas áridas del sudoeste de los Estados Unidos, y su prevalencia máxima se da en el Valle de San Joaquín, California, por lo que también se le conoce como Fiebre de San Joaquín³.

En México hay tres grandes zonas endémicas de Coccidioides immitis: la zona norte que incluye el norte de Baja California, Sonora, Chihuahua, Nuevo León y Tamaulipas; la zona litoral del Pacífico que se extiende hasta Guerrero e incluye partes de Sonora, Sinaloa, Nayarit y Jalisco; y la zona central que se extiende por Coahuila, Nuevo León, Durango y San Luís Potosí¹. En Centroamérica se han reportado casos en el Valle de Montagua en Guatemala y en Comayagua, Honduras. En Sudamérica se han registrado casos en el noreste de Venezuela, en las pampas abiertas del gran Chaco en Paraguay, en las zonas áridas de la Patagonia central en Argentina, en los departamentos de Guajira y Magdalena en Colombia y en los estados de Piauí, Bahía, Ceará y Maranhao, al noreste de Brasil³.

CASO CLÍNICO

Hombre de 20 años de edad, residente de Tijuana hace nueve meses. Inicia su padecimiento hace ocho meses, presentando adeanopatía cervical, la cual progresa a un absceso. Requirió ser intervenido de forma externa, con resección de adenopatía y drenaje de absceso, sin envío a patología. Un mes posterior a esto, inicia con dolor en articulación de la rodilla izquierda, con aumento de volumen progresivo, hipertermia, picos febriles, por lo que es valorado por el Servicio de Traumatología con el diagnóstico de probable artritis séptica. Tratado con antibióticos, sin respuesta al tratamiento; evolucionando a una lesión exofítica, fungante, secretante, y que condiciona imposibilidad de deambulación e inestabilidad articular. Acude a un centro de atención hospitalaria, donde se le realizan estudios de laboratorio: BH con hb de 5.40, hto 18.80, PLT 515,000, neutrófilos segmentados 78%, linfocitos 10%, HIV negativo, DHL 471, VDRL negativo, fosfatasa alcalina 193 (Figuras 1, 2, 3 y 4).

Figura 1: a) Radiografía de tórax AP con patrón reticulonodular bilateral. b) Tomografía de tórax coronal que concuerda con el patrón reticulonodular. 

Figura 2: Radiografía AP (a) y lateral (b) de rodilla con colección que condiciona aumento de volumen (cabezas de flecha) y se asocia a cambios de osteólisis de las superficies óseas (Flecha). 

Figura 3: Resonancia Magnética en a) secuencia T1, b) secuencia T2 y c) contraste. Se observa colección heterogénea (estrella) en la rodilla con fistulización a la superficie anterior cutánea (cabeza de flecha), osteólisis de las superficies óseas (flecha) e importante realce. 

Figura 4: Reconstrucción curva, en coronal en fase contrastada, que evidencia la extensión de la colección (flecha) y la relacionada erosión ósea en la rodilla (estrella). 

A la exploración física se encuentra edad cronológica igual a la aparente, con facies dolorosas. Se encuentra al paciente diaforético, cooperador, con Glasgow de 15, palidez de piel y tegumentos y mucosa oral deshidratada. A nivel del cuello, adenomegalias palpables. Se palpan ganglios axilares bilaterales. Presencia de lesión abierta en cara anterior de la rodilla, con salida de coágulos y material seropurulento. Úlcera posterior acompañada de ganglios poplíteos. Fuerza muscular 5/5 de la escala de Daniels, con ROTS normales, llenado capilar de dos segundos, con edema (-) y signo de godete (-).

Se realiza biopsia de ganglio inguinal izquierdo y de lesión de la rodilla derecha, así, como toma de biopsia el 19/06/19. Reporte de proceso infeccioso asociado a coccidioidomicosis.

DISCUSIÓN

Los casos de coccidioidomicosis se asocian a climas áridos y semiáridos, suelos con alto contenido de sales y pH alcalino y vegetación con predominancia de mezquites, cactáceas y gobernadora¹. Aunque en su mayoría los casos no se asocian a brotes, estos se producen ocasionalmente cuando se remueven grandes cantidades de suelo, por lo que se han reportado brotes entre militares en entrenamiento, trabajadores arqueológicos, trabajadores granjas de energía solar, y personas expuestas a terremotos y tormentas de polvo⁴. Los brotes se asocian, además, a los ciclos de abundantes lluvias de febrero a marzo y a las sequías posteriores, teniendo un incremento en la incidencia durante el otoño¹.

Estadísticamente, la enfermedad puede afectar a individuos de cualquier edad. En niños muy pequeños y en ancianos frecuentemente tiene una evolución desfavorable. La mayoría de los casos ocurre en varones, probablemente debido a su exposición ocupacional a polvo contaminado; sin embargo, los varones también presentan una mayor tendencia a la diseminación, lo que sugiere un componente genético u hormonal⁵. La infección se ha informado en todos los grupos etarios; sin embargo, es más frecuente entre campesinos y trabajadores que emigran temporalmente a áreas endémicas; así como en arqueólogos, antropólogos y trabajadores de la construcción⁶.

Los factores de riesgo son: pacientes VIH-positivos, con recuentos de células T CD4-positivas inferiores a 150/μL; administración de corticosteroides en altas dosis o durante lapsos prolongados; receptores de trasplantes de órganos, enfermos con afecciones malignas, en especial de los órganos linfáticos, en estadios III o IV o sometidos a tratamientos antiblásticos o inmunosupresores; diabetes mellitus; insuficiencia renal crónica en hemodiálisis; embarazo (en especial en los primeros trimestres); el sexo, las formas progresivas son más comunes en los varones después de los 40 años, la raza, los blancos caucásicos son más resistentes a la infección que los afroamericanos, los indígenas y los descendientes de asiáticos. Se ha confirmado la existencia de contagio interhumano al recibir un órgano de un dador infectado².

La forma infectante de Coccidioides spp. es el artroconidio que forma parte de la fase micelial y que, al desplazarse por el viento, principalmente después de tormentas de polvo, puede ser inhalado por el hospedero⁷. La coccidioidomicosis no es considerada una enfermedad infecciosa que deba notificarse obligatoriamente y su coexistencia con la tuberculosis en regiones endémicas para ambos padecimientos conlleva un alto grado dificultad diagnóstica^7,8.

La infección por coccidioidomicosis presenta los siguientes estadios:

• Primoinfección pulmonar asintomática o subclínica².

• Secuelas de la primoinfección pulmonar: manifestaciones semejantes a las de una gripe o una neumonía².

• Neumopatía persistente: perdura más de 6 semanas. Son infiltrados focales o reticulonodulillares².

• Coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada: Se presenta en adultos del sexo masculino de más de 40 años y con patologías pulmonares previas, en especial enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)².

• Coccidioidomicosis diseminada subaguda o crónica: La diseminación de la infección ocurre en 1% o menos de los casos⁸. Se asocia con mayor frecuencia con compromiso cutáneo, ganglionar, óseo y del sistema nervioso central². La piel, las meninges y el sistema esquelético son los sitios más frecuentemente afectados en los procesos diseminados⁹. Las lesiones cutáneas son nódulos ulcerados con fondo vegetante, que tienden a crecer en forma excéntrica, úlceras cutáneas de fondo granulomatoso rojizo y bordes socavados o lesiones vegetantes, con un centro parcialmente cicatrizado y borde elevado e invasor. Los ganglios sufren habitualmente un proceso de reblandecimiento supurativo o caseoso que conduce a la fistulización y ulceración de la piel vecina².

La lesión ósea está presente en 10-50% de los casos diseminados y puede ser monostótica o poliostótica. Las localizaciones óseas más frecuentes son columna vertebral, huesos del cráneo, huesos de manos y pies, tibia y fémur (tercio distal) y pelvis. Las lesiones afectan principalmente la metáfisis y epífisis de huesos largos, pero la diáfisis puede estar comprometida en los huesos cortos de las manos y pies. La lesión articular está constituida por proyecciones papilares con células espumosas y macrófagos con hemosiderina, similar a la observada en la sinovitis villonodular y puede involucrar al cartílago articular y al hueso. Los tejidos blandos periarticulares pueden participar como sitios primarios de infección o estar secundariamente afectados por lesiones articulares y óseas que producen trayectos fistulosos⁹.

Las lesiones óseas son focos de osteomielitis crónica de localizaciones diversas, predominan en las rodillas, los codos y las vértebras. En los casos más avanzados hay hallazgos radiológicos de osteólisis, periostitis hipertrófica, colecciones purulentas en los tejidos blandos y, por último, fistulización hacia la piel. El compromiso del sistema nervioso se manifiesta con una meningoencefalitis crónica².

Aunque no existen lesiones radiográficas patognomónicas, se ha descrito que la CM ósea puede presentarse con cinco patrones más frecuentes:

• Quistes uniloculados o multiloculados con poca o ninguna reacción ósea.

• Erosión marginal con lesiones destructivas en sacabocados, con o son proliferación ósea activa.

• Lesiones destructivas extensas con formación de hueso periosteal.

• Lesiones de tipo osteomielíticas

• Lesiones articulares con participación exclusiva sinovial, o bien con destrucción subarticular y secuestro óseo y formación de abscesos en tejidos blandos⁹.

El uso de la radiografía como primer estudio de imagen aporta información anatómica y detecta alteraciones que puedan influir para la selección de otros estudios. La ventaja de la Resonancia Magnética es la definición anatómica de los tejidos blandos y óseos que ayuda a definir la extensión de la afectación¹⁰.

CONCLUSIÓN

La coccidioidomicosis es una infección sistémica que se presenta en zonas endémicas, por eso, para el tratamiento, es importante relacionar los antecedentes de viajes o estancias de los pacientes en dichas zonas. Esta infección puede evolucionar a coccidioidomicosis diseminada en un muy bajo porcentaje de los casos, en lo que la afectación sistémica puede presentarse a nivel pulmonar, ganglionar, osteomuscular, cutáneo y del sistema nervioso central. En nuestro caso, el paciente tuvo afectación a nivel pulmonar y ganglionar con respuesta paulatina al tratamiento y, a nivel osteomuscular, afectación de la rodilla con compromiso de la función articular y riesgo de mayor compromiso óseo, sin respuesta favorable, por lo que se decidió su desarticulación.

Histoplasmosis diseminada simulando sifilis secundaria

El paciente reportado representa un caso de histoplasmosis diseminada con lesiones cutáneas similares a la de sífilis secundaria. Autor/a: Dres. Tony A Pastor, Maura J Holcomb, Kiran Motaparthi, Sarah J Grekin, Sylvia Hsu Dermatology Online Journal 17 (11): 10

El Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico saprófito.  La inhalación del organismo puede ocasionar una enfermedad autolimitada símil gripe en pacientes inmunocompetentes.  En pacientes inmunosuprimidos se observan casos de enfermedad diseminada afectando hígado, bazo, médula ósea, sistema linforeticular y del tracto gastrointestinal, particularmente en HIV positivos con CD4 menor a 200.  Las manifestaciones cutáneas de la histoplasmosis son raras, con 11% de los casos reportados con compromiso cutáneo.  El paciente reportado representa un caso de histoplasmosis diseminada con lesiones cutáneas similares a la de sífilis secundaria.

Reporte del caso:

Hombre de 34 años, HIV positivo, antecedentes de 2 semanas de fiebre, malestar general y mialgias.  Lesiones dolorosas en lengua y pápulas en pecho, cara y extremidades.  Presentaba hepatitis C y HIV no tratado, ambos diagnosticados 6 meses previos a la consulta.  Al exámen físico el paciente presentaba múltiples pápulas violáceas en el tronco (fig 1), cara, incluyendo la frente (fig 2), áreas perioculares y periorales, y en las 4 extremidades (fig 3).  También presentaba máculas hiperpigmentadas en palmas y pápulas en las comisuras orales.  En la lengua, parte distal se observaba úlceras confluentes con exudado blanquecino (fig 4). 

En base a la morfología, los diagnósticos diferenciales incluían sífilis secundaria, infección por micosis profunda, y liquen plano.  A la percusión presentaba hepatomegalia.  Se observaban adenopatías cervicales no dolorosas.  Los datos anormales de laboratorio incluían recuento de CD4 de 22, carga viral de 27,700 copias/ml, anemia normocítica con hemoglobina de 8.2, creatinina de 2.2, y ferritina elevada de 1543 ng/ml.  La RPR era negativa a pesar de varias diluciones para descartar el fenómeno de prozona.  La serología específica de sífilis (MHA-TP) era negativa.  La evaluación de frotis de sangre periférica, serología para criptococo, extendidos de sangre y médula ósea para tinciones de hongos fallaron en realizar el diagnóstico.

Figura 1. Pápulas violáceas en los hombros.

Figura 2. Pápulas violáceas en la frente.

Figura 3. Máculas hiperpigmentadas en las palmas

Figura 4. Pápulas y despegamiento en las comisuras orales y úlceras confluentes con exudado blanquecino en parte distal de la lengua

La biopsia de piel del brazo izquierdo reveló un infiltrado nodular de linfocitos e histiocitos en la dermis, con numerosos organismos intra-histiocíticos de aproximadamente 2-4 micrones de diámetro, que se teñían con PAS (figura 5).  Se realizó el diagnóstico de histoplasmosis diseminada basado en la correlación clínico-patológica.  Posteriormente, fueron positivos el test antígeno de histoplasmosis urinario (18.7) y cultivos para hongos en médula ósea y sangre.  El paciente fue tratado con anfotericina B liposomal 250 mg EV diaria por 14 días y luego itraconazol oral 200 mg dos veces por día por 1 mes.  El seguimiento un mes luego del tratamiento demostró la resolución de las lesiones cutáneas.  Se inició concomitantemente terapia HAART.

Figura 5. Infiltrado nodular linfohistiocitario con organismos intracelulares de 2-4 micrones de diámetro, teñidos con PAS.

El Histoplasma capsulatum se descubrió en 1905 por Samuel Darling.  Actualmente, la histoplasmosis juega un rol significativo como una infección oportunista, afectando más del 10% de los pacientes HIV que viven en áreas endémicas.  La infección es adquirida por inhalación de conidias y fragmentos de micelios encontrado en el suelo rico en nitrógeno.  Se han descripto dos variantes clínicamente importantes como causas de histoplasmosis diseminadas.  El primero es el Histoplasma capsulatum var duboisii, que es endémico en el subcontinente Africano y más frecuentemente produce lesiones cutáneas y óseas.

El Histoplasma capsulatum var capsulatum se encuentra más comúnmente en América del Norte y del Sur y más comúnmente ocasiona infecciones pulmonares.  Los pacientes inmunocomprometidos que se infectan presentan una amplia variedad de manifestaciones clínicas, incluyendo meningitis, insuficiencia adrenal, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares, infiltración de la médula ósea y hallazgos mucocutáneos.

Aunque no es la presentación más común, el compromiso cutáneo se describe en el 11% de los casos de histoplasmosis diseminada.  Se han reportado una amplia variedad de lesiones clínicas, incluyendo eritema multiforme-símil, acneiforme, exfoliativa y vasculitis.  Algunas lesiones cutáneas únicas se han descripto como lesiones símil pioderma gangrenoso, ulceraciones difusas y placas verrugosas.  La mayoría de los casos describen pápulas, placas, nódulos, o úlceras siendo las áreas más afectadas la cara, pecho, y extremidades superiores.

El paciente reportado presentaba ulceraciones linguales con abundante exudado.  El hallazgo físico más común en pacientes con histoplasmosis diseminada progresiva es una úlcera orofaríngea encontrada en casi el 50% de los casos.  Estas úlceras se observan comúnmente en la lengua, mucosa bucal, laringe, encía, y labios.  Las ulceraciones tienden a ser profundas, induradas e indoloras-similar a las que se presentan en la sífilis.  Las lesiones de histoplasmosis orales pueden variar y se han descripto en la literatura como ulcerativas, nodulares, símil placa, y vegetativa, pero pueden simular cualquier enfermedad granulomatosa.

La eficacia de itraconazol como monoterapia en el tratamiento de la histoplasmosis diseminada con lesiones cutáneas ha sido demostrada en numerosos casos, con resolución de las lesiones cutáneas en varias semanas y sin recaída.  En el caso presentado, el tratamiento inicial con anfotericina B fue seleccionado por la severidad de la condición.

Se sospechó inicialmente sífilis secundaria en éste paciente por la morfología de las lesiones cutáneas y por el compromiso palmoplantar.  Las pápulas y úlceras orales también han sido descriptas en sífilis secundaria.  Según el conocimiento de los autores, éste es el primer caso reportado de histoplasmosis cutánea simulando sífilis secundaria.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Es importante resaltar los distintos diagnósticos diferenciales dermatológicos especialmente en pacientes HIV positivos.  En el caso presentado el diagnóstico presuntivo fue de sífilis secundaria, con los exámenes complementarios se diagnosticó histoplasmosis diseminada.

Leptospirosis

 La leptospirosis es una de las infecciones bacterianas zoonóticas más importantes en todo el mundo.Autor/a: Senaka Rajapakse Clinical Medicine 2022 Vol 22, No 1: 147

Introducción, contexto

• La leptospirosis afecta más comúnmente a personas de poblaciones de escasos recursos, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad significativas.
   
• Se estima que la infección causa un millón de casos y alrededor de 58.900 muertes anuales, con una tasa de letalidad del 6,85%.

Historia

Adolph Weil describió por primera vez la leptospirosis en 1886 como una enfermedad febril con ictericia, esplenomegalia, insuficiencia renal y conjuntivitis, asociadas con ocupaciones al aire libre donde las personas entran en contacto con el agua. Por lo tanto, la forma grave se denominó "enfermedad de Weil".

Hay varias descripciones informadas mucho antes, en textos antiguos, que coinciden con las características clínicas de la leptospirosis: “enfermedad del cortador de caña” o “enfermedad del porquerizo” en Europa, “ictericia del campo de arroz” en textos chinos antiguos y, “Akiyami (fiebre de otoño)' en Japón.

El organismo causal fue descrito por primera vez en 1907 por Stimson, quien demostró la presencia de espiroquetas en los riñones de un paciente moribundo a causa de la enfermedad; el organismo se denominó Spirochaeta interrogans debido a la forma de signo de interrogación del organismo.

Taxonomía y clasificación

Las leptospiras son espiroquetas que viven libres en ambientes aeróbicos, con extremos en forma de gancho característicos, de 6 a 20 μm de longitud, con un diámetro aproximado de 0,1 μm.

Las estructuras superficiales de las leptospiras están compuestas por una membrana citoplasmática y una pared celular externa de peptidoglicano, y una cubierta de la membrana externa compuesta por una bicapa lipídica, mostrando así características tanto de bacterias gramnegativas como de grampositivas.

Los organismos son móviles por medio de endoflagelos. Solo ciertas cepas causan enfermedades en huéspedes mamíferos.

La taxonomía es compleja. Tradicionalmente, el género Leptospira fue dividido en dos especies: L. interrogans (todas las cepas patógenas) y L. biflexa (todas las cepas saprofitas). En la actualidad, las leptospiras están en África Subsahariana, Caribe y Oceanía.

Es común entre las poblaciones campesinas y urbanas empobrecidas, y en poblaciones semiurbanas, afectando particularmente a hombres jóvenes.

Los agricultores que están en contacto con el ganado, los expuestos a los roedores en su lugar de trabajo y las personas que viven en áreas donde el saneamiento es deficiente son los que corren el mayor riesgo. La exposición recreativa también ha sido descrita en quienes practican deportes acuáticos.

Los brotes son comunes en entornos donde el saneamiento es deficiente y hay gran reproducción de ratas. Las tasas de incidencia generalmente han sido estables a nivel mundial, pero  de vez en cuando se han producido numerosos brotes importantes en ciertos países, en algunos casos relacionados con desastres naturales asociados con inundaciones.

Casi todos los mamíferos pueden ser portadores de leptospiras y pueden albergar y eliminar los organismos de los túbulos proximales del riñón. La rata es, con mucho, el portador más importante responsable de la leptospirosis humana. Esto se debe a la presencia ubicua de las ratas en la proximidad de hábitats humanos, a lo que se suma que excretan concentraciones muy elevadas de organismos, incluso varios meses después de la infección inicial.

El modo de transmisión  a los seres humanos es a a través de las abrasiones en la piel y las membranas mucosas, que entran en contacto con el agua contaminada con la orina de ratas infectadas. Los seres humanos son huéspedes incidentales y se encuentran en mayor riesgo al trabajar o vivir en entornos cercanos a los hábitats de los huéspedes de mantenimiento, especialmente ratas y animales de granja.

El control eficaz de la leptospirosis es difícil debido a 2 características epidemiológicas. En primer lugar, las leptospiras son capaces de desarrollar una relación simbiótica con muchos animales huéspedes, en los cuales los organismos persisten en los túbulos renales durante mucho tiempo, con desprendimiento de bacterias en la orina sin causar enfermedad en el huésped. En segundo lugar, los animales salvajes proporcionan un reservorio importante reinfectando continuamente a los animales domésticos.

Manifestaciones clínicas

La leptospirosis humana tiene diversas manifestaciones clínicas. La presentación clínica en los seres humanos puede variar desde un cuadro febril agudo leve y autolimitado hasta una afección grave con disfunción multiorgánica, que pone en peligro la vida del paciente. Muchos sistemas de órganos pueden estar involucrados en diverso grado, con una serie de manifestaciones atípicas o inusuales; también se han descrito complicaciones.

Las características clínicas de la leptospirosis son similares a las observadas en muchas otras enfermedades febriles, especialmente enfermedades tropicales, como el dengue y otras fiebres hemorrágicas, como la rickettsiosis, el paludismo y la sepsis bacteriana. Si bien la mayoría se presenta sin complicaciones febriles, casi el 10% desarrolla enfermedad grave.

La presentación clásica es el síndrome de Weil constituido por sufusión conjuntival, ictericia y lesión renal aguda. Recientemente se ha demostrado que la hemorragia pulmonar es una causa importante de mortalidad. El período de incubación muestra una amplia variación, de 2 a 20 días, generalmente de 7 a 12 días. En algunos pacientes se observa una enfermedad bifásica.

El curso clínico de la leptospirosis se ha dividido clásicamente en una “fase leptospirémica” o fase aguda, seguida de una segunda “fase inmunitaria”.

Se dice que la “fase leptospirémica” inicial dura de 3 a 9 días, y se presenta como una enfermedad febril aguda, inespecífica.

Hay fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea. La sufusión conjuntival es un hallazgo característico, que se desarrolla al tercer o cuarto día. La mialgia puede ser grave y, por lo general, se localiza en las pantorrillas, el abdomen (imitando el abdomen agudo) y los músculos paraespinales (lo que resulta en meningismo). la fase “leptospirémica” o “septicémica” le sigue la fase inmune, con la aparición de anticuerpos IgM, y la excreción de organismos en la orina.

Se presume que durante esta fase, los organismos se asientan en concentraciones más elevadas en los túbulos proximales del riñón) y otros órganos). Según el grado de afectación de los órganos y la virulencia del organismo, en este contexto se producen manifestaciones graves.

En la práctica, esta diferenciación en fases es arbitraria, y, mientras que puede haber un período de defervescencia breve entre estas fases, a menudo ambas se superponen. Hasta que en la mayoría de los pacientes se recupera, un pequeño número tiene fiebre elevada persistente y desarrolla ictericia, lesión renal aguda y otras disfunciones orgánicas graves.

La patogenia de la leptospirosis grave es poco conocida. Se cree que se debe a una forma de vasculitis. Al igual que con otras infecciones bacterianas, tanto el daño directo de las leptospiras a los tejidos como los mecanismos inmunomediados son responsables de los daños en los tejidos y órganos, de la microcirculación tisular y la disfunción endotelial. Aunque la ictericia es una característica prominente, la muerte suele ser el resultado de complicaciones de la lesión renal aguda, el compromiso miocárdico o la hemorragia pulmonar.

Junto con el compromiso pulmonar, en las formas extremas con hemorragia pulmonar, son importantes otras manifestaciones hemorrágicas y la miocarditis, causantes de gran mortalidad.

Se han informado innumerables manifestaciones atípicas o inusuales, incluida la afectación del sistema nervioso (encefalomielitis diseminada aguda, hidrocefalia e hipertensión endocraneana, coma inducido por encefalitis, eventos vasculares endocraneanos, hemorragia y trombosis endocraneanas síndrome cerebeloso, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, mononeuritis y mononeuritis múltiple incluyendo parálisis cerebral); manifestaciones oculares (uveítis, neuritis óptica, flebitis retiniana); afectaciones hematológicas (pancitopenia, anemia hemolítica, síndrome urémico hemolítico y púrpura trombótica trombocitopénica) y, compromiso gastrointestinal (pancreatitis, colecistitis).

Diagnóstico

El diagnóstico de leptospirosis se basa en gran medida en la sospecha  clínica, con antecedentes de exposición de riesgo.

La leptospirosis debe sospecharse en cualquier paciente con antecedentes de exposición al riesgo y cualquiera de los siguientes síntomas o signos: cefalea, mialgia, postración, ictericia, sufusión conjuntival, oliguria, signos de irritación meníngea, hemorragia, cuadro de insuficiencia cardíaca o arritmia, tos, disnea, erupción cutánea o cualquier otra evidencia de compromiso o disfunción de órganos.

Hay muchas pruebas de diagnóstico disponibles para la leptospirosis, aunque esa disponibilidad es menor en entornos de escasos recursos. La precisión diagnóstica también es variable, especialmente para las pruebas serológicas. Es probable que los valores de corte para la seropositividad en una sola muestra dependa de la seroprevalencia regional.

Los resultados pueden confundirse aún más debido a la reactividad cruzada con otras infecciones. En líneas generales, las pruebas diagnósticas se dividen en aquellas que proporcionan evidencia directa de la infección (demostración de leptospiras o su ADN o cultivo) y pruebas que proporcionen evidencia indirecta de la infección (demostración de anticuerpos antileptospiras).

Manejo

Los pacientes con sospecha de leptospirosis o con leptospirosis confirmada, con síntomas clínicos leves y sin comorbilidades pueden ser manejados en forma ambulatoria, con seguimiento regular para detectar complicaciones. Los pacientes con evidencia clínica de compromiso de órganos, o aquellos con comorbilidades, deben ser hospitalizados. Es probable que el inicio precoz del tratamiento con antibióticos mejore el resultado.

Para enfermedad leve (es decir, sin afectación de órganos):

• Administrar doxiciclina 100 mg, 2/ día durante 7 días.

• Hacer hemograma completo; determinar proteína C reactiva, creatinina, urea, electrolitos, transaminasas.

• Bilirrubina, informe completo de orina.

• Controlar la diuresis.

• Revisión cada 48 horas.

• Internación hospitalaria si hay ictericia, oliguria, hematuria, tos o disnea, o si está clínicamente muy enfermo.

Para aquellos que requieren ingreso hospitalario:

• Hacer las siguientes investigaciones: hemograma completo, proteína C reactiva, creatinina, urea, electrolitos, transaminasas, bilirrubina, informe completo de orina, pruebas de coagulación y cuadro de sangre (para identificar la coagulopatía intravascular diseminada), ECG, radiografía de tórax.

• Comenzar  antibióticos intravenosos: penicilina G 1,5 millones de unidades cada 6 horas o ceftriaxona 1 g, 2/día durante 7 días. Para aquellos con alergia a la penicilina o la cefalosporina, indicar doxiciclina o un macrólido (azitromicina o claritromicina).

• Controlar la ingesta de líquidos y la diuresis.

• Ingesta de líquidos según el nivel clínico de hidratación. En los adultos, la ingesta debe ser de alrededor de 2,0-2,5 litros/24 horas.

• Si hay oliguria, la ingesta diaria debe ser igual a la diuresis del día anterior más la pérdida insensible estimada (generalmente unos 500 ml). Si no se conoce la producción del día anterior, la ingesta horaria debe calcularse como la diuresis de la hora anterior más 25 ml.

• Se deben suspender todos los fármacos nefrotóxicos y hepatotóxicos. Es posible que sea necesario suspender los medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios si hay manifestaciones hemorrágicas.

• Los pacientes en estado crítico (inestabilidad hemodinámica, compromiso respiratorio, hemoptisis, conciencia reducida u otros signos de disfunción orgánica) requieren la atención en una unidad de alta dependencia o de cuidados intensivos.

• Aquellos que requieren cuidados intensivos deben ser manejados de acuerdo con los protocolos y guías estándar para el manejo de cuadros críticos.

•  Es posible que se requiera soporte ventilatorio mecánico, especialmente en casos de hemorragia pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda.

• El uso de dosis elevadas de corticoides para el tratamiento de la leptospirosis no está respaldado por evidencia de alta calidad, y no se recomienda su uso rutinario. Hay informes de posibles beneficios adyuvantes con dosis elevadas de corticosteroides en pacientes gravemente enfermos.

• La plasmaféresis se ha utilizado en la leptospirosis grave; algunos ensayos no aleatorios muestran beneficios, pero la evidencia es de baja calidad.

La atención de apoyo y los antibióticos siguen siendo el pilar del manejo de la leptospirosis, y aún no existen terapias que influyan en el resultado.

Prevención

La prevención de la leptospirosis se hace evitando la exposición a una potencial infección, y haciendo la profilaxis farmacológica en los individuos de alto riesgo.

Se recomienda comenzar con doxiciclina 200 mg semanales, 1 semana antes de la exposición, continuando durante el período de exposición.

Actualmente no hay ninguna vacuna disponible para los seres humanos.

​Direcciones futuras

En la actualidad, no existen sistemas de puntaje confiables o modelos predictivos para determinar cuáles de los pacientes con leptospirosis son más proclives a desarrollar una enfermedad grave. Esta es un área para futuras investigaciones.

La patogenia de la leptospirosis grave es poco conocida y la investigación en ciencias básicas debe centrarse en identificar biomarcadores de gravedad y posibles terapéuticas diana.

Sé requieren ensayos más aleatorizados para evaluar las intervenciones potencialmente beneficiosas que podrían prevenir la progresión a la fase grave de la enfermedad.

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Criptococosis meníngea en un paciente con linfopenia T-CD4+ idiopática.

Acta méd. Peru vol.38 no.2 Lima abr./jun 2021

INTRODUCCIÓN

La criptococosis meníngea es la causa más frecuente de meningitis subaguda en adultos inmunocomprometidos, producida por las levaduras encapsuladas del complejo Cryptococcus neoformans/ gattii ^1,2. La estimación global es de 223100 nuevos casos y 181100 muertes anualmente en pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ³. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y radiológica, con confirmación laboratorial^1,2,4.

Aunque la infección por el VIH es el factor de riesgo principal para desarrollar criptococosis meníngea, existen otros factores como los receptores de trasplantes de órganos sólidos, cáncer en quimioterapia, enfermedades inmunosupresoras o autoinmunes, inmunodeficiencias primarias, o uso de tratamiento inmunosupresor. Una causa poco frecuente pero importante de resaltar, debido a que puede confundirse como una infección por VIH, es la linfopenia T-CD4+ idiopática ^1,2. Definida como una disminución sostenida de los linfocitos T-CD4+, sin evidencia laboratorial de infección por VIH, y ausencia de cualquier inmunosupresión establecida o tratamiento inmunosupresor ⁵.

A continuación, presentamos el caso de un paciente con criptococosis meníngea secundaria a una linfopenia T-CD4+ idiopática, que a nuestro conocimiento es el primer caso reportado en el Perú.

REPORTE DE CASO

Varón de 23 años, natural de Venezuela, residente desde hace 2 años en Perú. Sin antecedentes patológicos de importancia, con conductas sexuales de riesgo (múltiples parejas del mismo sexo).

Acudió por emergencia con tiempo de enfermedad de 3 semanas caracterizado por cefalea global opresiva, de moderada intensidad que incrementa progresivamente, sin mejoría significativa tras automedicarse con analgésicos, asociada a visión borrosa y vómitos postprandiales. Una semana antes del ingreso se añadió inestabilidad para la marcha, vértigo posicional, diplopía binocular horizontal, y dolor cervical a la movilización activa.

Ingresó con funciones vitales estables, sin alteraciones en el examen físico general. En el examen neurológico preferencial destacó una oftalmoparesia bilateral del VI nervio craneal, sin evidencia de otras alteraciones significativas.

La analítica de ingreso mostró una leucocitosis con neutrofilia y linfopenia relativa y absoluta, resto de los exámenes dentro de parámetros normales (Tabla 1). En la resonancia magnética (RM) cerebral que trajo consigo mostró una lesión en núcleos basales izquierdos sugerente de un infarto cerebral debido a una probable vasculitis infecciosa (Figura 1). Se realizó una punción lumbar obteniéndose líquido cefalorraquídeo (LCR) con características inflamatoria crónica, consumo de glucosa, tinta china positiva, y un cultivo que posteriormente resultó positivo para Cryptococcus spp (Tabla 1). La tomografía de tórax mostró lesiones sugerentes de criptococosis pulmonar (Figura 2). Se diagnosticó criptococosis meníngea confirmada y pulmonar probable, iniciándose tratamiento con anfotericina B desoxicolato (AmBd) y fluconazol vía endovenoso.

Figura 1 Resonancia magnética cerebral en secuencia FLAIR y T1+Gd. (A-B) Se observa discreta dilatación de los espacios perivasculares, e hipointensidades irregulares en el territorio profundo de ambas arterias cerebrales medias. (C-D) A nivel de ganglios basales se aprecia múltiples imágenes nodulares hiperintensas captadoras de contraste con edema perilesional. (E-F) Disminución del número de lesiones anteriormente descritas, así como de la captación de contraste y edema perilesional. 

Tabla 1 Evolución de resultados laboratoriales durante las 14° semanas de hospitalización. 

α: Fase de inducción con anfotericina B desoxicolato (AmBd) más fluconazol. AmBd se suspendió a la 3° semana y continuó solo con fluconazol. β: Reinicio de AmBd, extendiéndose la fase de inducción hasta la 12° semana. δ: Suspensión de AmBd y pase a fase de consolidación con fluconazol únicamente. LCR: líquido cefalorraquídeo; cel: células.

Figura 2 Tomografía de tórax sin contraste. Se observan múltiples micronódulos con engrosamiento intersticial en ambos pulmones, y focos de consolidación en lóbulo medio derecho (A) y lóbulo inferior izquierdo (B). 

Debido a que la criptococosis meníngea es una complicación frecuente en pacientes inmunosuprimidos por el VIH, y dado el antecedente de conductas de riesgo, se realizaron estudios para descartar la presencia de este virus, resultando negativos en múltiples oportunidades. Entre estos se solicitó un recuento de linfocitos T-CD3 (CD4+/CD8+), evidenciándose una disminución de los linfocitos T-CD4+, con valores normales de los linfocitos T-CD8+, y una relación CD4/CD8 <1. Se repitió este examen semanas posteriores hasta en 2 oportunidades más, con resultados similares (Tabla 1).

Descartado el VIH como causa de la linfopenia T-CD4+, se realizaron otros exámenes como dosaje de anticuerpos antinucleares y anticitoplasma de neutrófilos y contra antígenos nucleares extraíbles, y serología para el virus linfotrópico de células T humanas, resultando negativos, igualmente los niveles séricos de inmunoglobulinas fueron normales. Por lo tanto, ante la ausencia previa de alguna enfermedad inmunosupresora adquirida, o uso de inmunosupresores, y descartado la linfopenia T-CD4+ por enfermedad crónica, se diagnosticó una linfopenia T-CD4+ idiopática.

Tras una evolución clínica y laboratorial favorable (cultivo control de hongos en LCR negativo), y por dificultades económicas para conseguir la AmBd, se suspendió dicho fármaco en la tercera semana de tratamiento, continuándose únicamente con fluconazol. Días posteriores el paciente empeoró clínicamente, se realizó un nuevo cultivo de hongos en LCR, observándose nuevamente crecimiento de levaduras (Tabla 1). Igualmente, se indicó una RM cerebral mostrando nuevas lesiones en núcleos basales, cerebelo e ínsula sugerentes de criptococosis parenquimal (Figura 1).

Se decidió reiniciar tratamiento con AmBd asociado a fluconazol, y corticoides para el manejo del edema cerebral. Recibiendo una dosis total de AmBd de 2,3 gramos, administrados en un esquema individualizado (infusión interdiaria durante 8 semanas) para minimizar efectos adversos de la medicación. Con evolución clínica, laboratorial (Tabla 1) e imagenológica (Figura 1) favorable, continuando solo con fluconazol vía oral, sin recaídas hasta la publicación del presente reporte.

DISCUSIÓN

La linfopenia T-CD4+ idiopática (LCI) es una inmunodeficiencia primaria poco frecuente y de comportamiento heterogéneo ^6,8. Aunque descrita desde 1983, recién en 1992 se reconoció a esta enfermedad como una causa de linfopenia T-CD4+ distinta al VIH, planteándose los criterios diagnósticos por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (Tabla 2).

Tabla 2 Criterios diagnósticos de la linfopenia T-CD4+ idiopática. 

*Se recomienda una separación de 4 a 6 semanas entre cada toma. CDC: Centers for Disease Control

Su incidencia global es desconocida, sin predilección aparente por un área geográfica. Se presenta con mayor frecuencia en la cuarta década de la vida, afectando ambos sexos por igual ^8,10. La aparición de infecciones oportunistas en sujetos aparentemente inmunocompetentes es su principal forma de presentación ^8,10,11, entre éstas la más frecuente es la criptococosis meníngea ^7,8.

Sin claros factores de riesgo ni un componente familiar hereditario identificable, la etiología de esta enfermedad es desconocida hasta el momento. No obstante, se han planteado diferentes mecanismos fisiopatológicos, entre los principales destacan: un aumento de la activación de los linfocitos T-CD4+ producto de la estimulación constante por un patógeno no identificado (presuntamente de etiología viral), que resulta en la disminución permanente de estos linfocitos, o un incremento de su apoptosis debido a una mayor expresión de los ligandos Fas. Otros mecanismos referidos son la desregulación de las citoquinas y la quimiotaxis, autoanticuerpos contra estos linfocitos, alteraciones de la actividad de la médula ósea, defectos genéticos o la inmunosenescencia ^8,10,12.

La criptococosis meníngea (CM) es una micosis oportunista con una significativa morbimortalidad, que se presenta mayormente en pacientes con defectos de la inmunidad celular, y raramente en inmunocompetentes. Causada por la levadura encapsulada Cryptococcus spp., principalmente por 2 especies patogénicas: C. neoformans (variante grubii o neoformans, serotipos A y D respectivamente) y C. gattii (serotipos B y C) ^1,2,13,14.

Las manifestaciones clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la CM pueden variar según los factores predisponentes o la especie patogénica ¹. Evidenciándose un efecto parábola según la función inmune, de manera que aquellos con una respuesta T-CD4+ deficiente no logran controlar el crecimiento del hongo, terminando con una alta carga fúngica, pero con una enfermedad pauciinflamatoria, como en los pacientes VIH positivos. Por otro lado aquellos con una respuesta T-CD4+ incrementada, y a veces descontrolada, eliminan el hongo de manera más efectiva, pero con una alta carga inflamatoria, conllevando a un mayor daño tisular, tal como se observa en los aparentemente inmunocompetentes ^2,16. Resulta paradójico en nuestro caso, que, a pesar de tener una depleción de linfocitos, presentó lesiones que habitualmente se hallan en pacientes inmunocompetentes, no obstante, sus cultivos de hongos demoraron en negativizarse como suele verse en inmunocomprometidos.

Existen algunas características clínicas comunes como un inicio subagudo (2 a 6 semanas), caracterizado principalmente por cefalea, náuseas y vómitos, alteración del estado de conciencia, fiebre, y en menor medida la presencia de signos meníngeos o déficits neurológicos focales (como compromiso de nervios craneales o crisis epilépticas) ^1,2,13. El diagnóstico puede retrasarse en los pacientes VIH negativos por baja sospecha clínica, debido a un inicio más insidioso (hasta 12 semanas), o predominio de características atípicas tal como se observó en nuestro caso, aumentando el riesgo de sufrir complicaciones significativas como hipertensión intracraneal asociada o no a hidrocefalia, criptococomas o infartos cerebrales secundarios a vasculitis ^2,15,17.

Así mismo puede existir criptococosis en otros órganos simultáneamente, siendo el pulmón uno de los más frecuentemente afectados ^1,14,18,19. Las manifestaciones pueden ir desde lo asintomático, hasta molestias inespecíficas como tos, dolor toráxico, fiebre o disnea, que usualmente se observan más en inmunocompetentes ^14,19. Y hallazgos tomográficos como nódulos simples o múltiples, cavitaciones, lesiones tipo masa, o bronconeumonía, siendo estos 3 últimos hallazgos más típicos en pacientes VIH positivos, en contraposición a los nódulos simples que se ven más en inmunocompetentes ^14,17,18,20. Nuestro paciente durante la hospitalización cursó con fiebre, dolor torácico y crepitantes basales que se correspondían con los hallazgos tomográficos. Los estudios de bacilo de Koch en esputo fueron negativos al igual que el cultivo de hongos en secreción bronquial, dado la baja sensibilidad de este último se concluyó como criptococosis pulmonar probable.

El tratamiento de la CM debida a la infección por VIH está bien establecido desde hace más de una década, consistiendo en 3 fases consecutivas: inducción, consolidación y mantenimiento ^4,21. En el caso de la LCI el tratamiento es ampliamente heterogéneo debido a la falta de ensayos clínicos aleatorizados, basándose la mayoría de recomendaciones en reportes de casos, o de la experiencia obtenida manejando pacientes con VIH u otras causas de inmunosupresión ^21,24. Nuestro paciente inicialmente fue tratado como un paciente VIH positivo, recibiendo 3 semanas de anfotericina B deoxicolato asociado a fluconazol. Sin embargo tras evolución desfavorable se reinició tratamiento prolongándose la fase de inducción, hasta completar 45 dosis de AmBd, como suele usarse en los inmunocompetentes. Planteando la duda si este tipo de pacientes se deben manejar como inmunosuprimidos o inmunocompetentes.

Por limitaciones económicas no se pudo administrar tratamiento para la linfopenia. No obstante, se decidió iniciar profilaxis para toxoplasmosis cerebral asociado al tratamiento de criptococosis con fluconazol, con controles hematológicos periódicos. La evolución del paciente fue favorable hasta la fecha de la presente publicación.

En conclusión, en pacientes con infecciones oportunistas que sean VIH negativos como en este caso, se debe descartar otras causas de inmunosupresión, entre ellas LCI. Debido a que la asociación entre LIC y CM puede tener una evolución, manejo y pronóstico distinto en un pacientes VIH positivos o inmunocompetentes.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al médico especialista en neurología y radiología, Littman Apaza Nina, por su apoyo en las descripción detallada de la imágenes radiológicas del presente caso. 

Tuberculosis miliar

 

Rev. Fac. Med. Hum. vol.24 no.1 Lima ene./mar. 2024  Epub 29-Mar-2024

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) sigue siendo una enfermedad importante a nivel mundial; se sabe que la pandemia por la COVID-19 sigue teniendo un efecto perjudicial en el acceso al diagnóstico, tratamiento y la carga de la enfermedad, se estima que 10,6 millones de personas enfermaron de TB en 2021, lo que representa un aumento del 4,5 % respecto a 2020; así mismo, en 2021, se estimaron 1,4 millones de muertes entre los VIH-seronegativos¹. En el Perú, en la actualidad, según las Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis (DPCTB), se ha reportado una tasa de incidencia de 60.1 por cada 100 000 habitantes para el año 2022². La TB miliar es una forma letal de TB diseminada que resulta de una diseminación linfohematógena masiva de un foco cargado de Mycobacterium tuberculosis³, que puede ocurrir ya sea durante el curso de la infección primaria con micobacterias o cuando hay una reactivación de una infección latente⁵. La diseminación misma, generalmente, se debe a la erosión de un vaso sanguíneo, con el vaciamiento en él de contenido caseoso desde cualquier foco del organismo; cuando esto ocurre en un individuo con baja inmunidad, se siembran pequeños granulomas, frecuentemente caseificados, que, por su similitud con gránulos de mijo, se llaman miliares⁴. En pacientes con TB miliar, se han documentado varias condiciones predisponentes o asociadas; algunas incluyen infecciones infantiles, desnutrición, VIH/sida, alcoholismo, enfermedad renal crónica, diálisis, estado posgastrectomía, trasplante de órgano, uso de drogas inmunosupresoras, trastornos del tejido conectivo, embarazo, puerperio, presencia de un tumor maligno subyacente y silicosis⁶.

REPORTE DE CASO

El paciente, varón de 48 años, objeto del presente estudio, es de ocupación mecánico de maquinaria para minería, sin antecedentes patológicos de importancia, quien seis meses antes del ingreso presentó dolor abdominal difuso, distensión abdominal progresiva y pérdida de peso de aproximadamente 10 kilos, motivos por los cuales acudió a consultorio externo de Gastroenterología, en donde, luego de realizarle varios exámenes, se le informó el diagnóstico de ascitis, por lo que sería sometido a un procedimiento, pero, por motivos personales, no acudió al médico y dos meses después fue evaluado por el especialista, quien le refiere que la ascitis había remitido. Cabe resaltar que un mes antes del ingreso, presentó tos seca esporádica asociada a disnea progresiva y una semana antes, esta última se tornó a leves esfuerzos; además, presentó episodios febriles y cefalea, motivos por los cuales acudió a un médico de la empresa, en donde identificaron saturación de oxígeno de 70 %, por lo que fue transferido a Emergencia en la clínica.

En el examen físico, al ingreso, se evidenció saturación de oxígeno: 95 % a FiO2: 21 %, palidez generalizada, taquipnea, uso de musculatura accesoria, abdomen levemente distendido, no doloroso, el resto del examen físico dentro de rangos de normalidad; en los exámenes de laboratorio, se contó con hemoglobina:13.5 gr/dL, hematocrito: 43 %, leucocitos totales: 9.64, proteínas totales: 5.75 g/dL, fosfatasa alcalina: 75, bilirrubinas totales: 0.45, bilirrubina indirecta: 0.26, bilirrubina directa: 0.19, con marcadores tumorales: Cifra 21-1 y antígeno carcinoembrionario negativos, HIV negativo; en los estudios por imágenes, se evidenció, en la radiografía de ingreso, un patrón a predominio micronodular difuso bilateral (Figura 1); en la tomografía computarizada de torax de ingreso, se observa el mismo patrón, sin evidencia de derrame pleural ni linfadenomegalias (Figura 2).

Figura 1.  Radiografía de tórax: (A) Imagen de ingreso con presencia de patrón micronodular bilateral difuso. (B) Imagen control luego de tres meses de tratamiento con evidencia de mejoría de las lesiones iniciales 

Durante su ingreso a hospitalización, el paciente presentó mala evolución clínica, mayor esfuerzo respiratorio, motivos por los cuales fue transferido a la Unidad de Cuidados Intensivos, en donde se le administró soporte oxigenatorio por cánula binasal y, luego de obtener resultados positivos en baciloscopia de esputo para Mycobacterium tuberculosis, se dio inicio a tratamiento específico, el cual, luego de las dos semanas de este, se evidenció discreta mejoría respecto al ingreso, pero un empeoramiento en el control tomográfico (figura 2), además de persistir taquipneico y con suplemento oxigenatorio, motivos por los cuales se decidió iniciar con corticoterapia; hubo mejoría importante a la semana, en el patrón ventilatorio, por lo que fue transferido a una sala de hospitalización de pacientes no críticos.

Luego del destete progresivo del oxígeno, de la disminución progresiva de corticoides y de la tolerancia al tratamiento antituberculoso; el paciente fue dado de alta a los 21 días de hospitalizado; posterior al control, luego de tres meses de tratamiento, ya se encontraba en fase 2, pues había evidencia de mejoría en la imagen de la tomografía control.

Figura 2.  Tomografía computarizada de tórax sin contraste: (A) Imagen del ingreso con presencia de patrón micronodular de distribución simétrica en ambos hemitórax. (B) Imagen control, luego de dos semanas de inicio de tratamiento antituberculoso, en donde se evidencia mayor compromiso parenquimal 

DISCUSIÓN

La TB miliar es una forma mortal de TB que resulta de una diseminación linfohematogénica masiva de un foco cargado de Mycobacterium tuberculosis. Radiológicamente, el patrón miliar se ha definido como "una colección de diminutas opacidades pulmonares discretas que son generalmente uniformes en tamaño y amplia distribución; cada una mide 2 mm o menos en diámetro⁶, consiste en el compromiso simultáneo de múltiples órganos y es más frecuente en las edades extremas de la vida, tanto en el lactante y niño menor, como en ancianos portadores de condiciones debilitantes⁴. Órganos con un alto flujo sanguíneo, como el bazo, el hígado, los pulmones, la médula ósea, los riñones y las glándulas suprarrenales se ven afectados con frecuencia. En el examen macroscópico, son lesiones redondeadas de color gris a rojizo-marrón, pequeñas, punteadas, y de tamaño más o menos uniforme. Se puede observar en los pulmones y en varios otros órganos. El “tubérculo” constituye el sello histopatológico de tuberculosis miliar. Cuando la tuberculosis miliar es el resultado de una diseminación hematógena masiva aguda, las lesiones en todas las vísceras parecen similares: tubérculos “blandos” o “exudativos”; un foco caseoso evidente que invade los vasos sanguíneos suele ser demostrable y las lesiones, a menudo, revelan bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Esta puede desarrollarse en el momento de la infección primaria o más tarde, durante la reactivación de un foco latente³. En la gran mayoría, las respuestas inmunes del huésped son capaces de contener la infección primaria y dar lugar, ya sea a curación completa o persistencia en forma de infección latente. Sin embargo, en el 10 % de los pacientes, la respuesta inmune es insuficiente para contener la infección primaria, lo que da como resultado la diseminación⁵. Se cree que la tuberculosis miliar es el resultado de la respuesta inadecuada de las células T efectoras (Teff), al contener el bacilo tuberculoso; la evidencia está disponible, lo que sugiere que la quimiocina dirigida selectiva de las células Th2 puede jugar un papel crítico en el desarrollo de la TB miliar. En un huésped susceptible, las respuestas inmunitarias se inclinan hacia respuesta inhibitoria protectora cruzada TH2, como la formación de granulomas, y esta incapacidad para limitar la actividad de la enfermedad a nivel local favorece la diseminación. La TB miliar, probablemente, resulta de una respuesta Th2-sesgada que ocurre como una vía predeterminada⁶.

Los síntomas constitucionales predominantes son anorexia, pérdida de peso y fiebre, la cual es el síntoma más común. Al observar a casi el 75-80 % de los pacientes, se presenta un pico característico temprano en la mañana. La aparición gradual de síntomas de malestar y la pérdida de peso ocurre en el 60-65 % de individuos; con tos y dificultad para respirar: en el 50 % de los casos. Hay dolor abdominal como síntoma principal en alrededor del 7 al 14 % de los pacientes con tuberculosis miliar. Dolor de cabeza observado en 10 a 15% sugiere afectación meníngea⁵, los sudores nocturnos son comunes; el sudor graba la silueta del paciente en la cama, muy parecida a la sombra de un cuerpo (signo de sombra húmeda)⁶; algunos autores han compartido el concepto de TB miliar criptica^6,8, la cual es definida como una forma de TB diseminada con patrón no miliar o radiografía de tórax normal, más una de las siguientes condiciones: cultivo positivo para M. tuberculosis de hueso médula ósea, de muestra de biopsia de hígado o en dos o más órganos no contiguos y cultivo positivo para M. tuberculosis de un órgano y demostración histopatológica de caseificación granulomas de otro órgano no contiguo⁷. Respecto al compromiso pulmonar puesto en manifiesto en las imágenes en radiología, el hallazgo predominante en la TB miliar son los nódulos difusos entre 1-3 mm con distribución aleatoria⁸; Kim et al. demostraron que el número de pequeños nódulos y micronódulos, en pacientes VIH seropositivos, fue mayor que la de los VIH seronegativos, así como la atenuación en vidrio deslustrado fue identificado en 14 (93 %) de 15 seropositivos pacientes y nueve (64 %) de 14 seronegativos⁹. En nuestro paciente, se encontraron lesiones micronodulares difusas a predominio bibasal sin lesiones de TB secundaria. Ante la sospecha de un cuadro clínico compatible con TB miliar, se debe de realizar la confirmación bacteriológica, ya que, en nuestro medio, existe una alta incidencia de esta enfermedad. La detección de aislamientos de micobacterias, a partir de una muestra clínica, proporciona un diagnóstico definitivo de tuberculosis diseminada. Ejemplos de muestras de tejido son esputo, fluidos corporales, tejido y muestras de biopsia¹⁶; al presentarse, en nuestro paciente, una baciloscopia positiva, se confirma el diagnóstico.

Existen reportes de casos similares en otros países: Cueto et al. reportaron un caso de un paciente varón inmunocompetente de 38 años con TB miliar e insuficiencia respiratoria aguda con desenlace fatal, quien, además, requirió soporte con ventilación mecánica invasiva¹⁰; así mismo, Agu et al. reportaron un paciente afroamericano varón de 67 años inmunocompetente, quien tenía comorbilidades tales como hipertensión, fibrilación auricular y cáncer de próstata, el cual, luego del tratamiento, obtuvo una remisión competa del cuadro de TB miliar¹¹; Echeverri-Fernandez et al. reportaron el caso de una mujer de 24 años sin comorbilidades, quien, con un tiempo de seis meses de enfermedad con síntomas gastrointestinales y constitucionales, fue diagnosticada de TB peritoneal, por lo que recibió tratamiento y, tras mejoría clínica, fue dada de alta a los 15 días de ingresada¹². Con respecto al tratamiento de la TB miliar, esta es uniformemente mortal, si no se trata. El tratamiento antituberculoso estándar es la piedra angular del manejo. No hay consenso en cuanto a la óptima duración del tratamiento en pacientes con TB miliar. En varias partes del mundo, los pacientes con tuberculosis miliar son tratados bajo el Programa Nacional de Control de TB, con tratamiento observado de quimioterapia de corta duración³.

En general, los corticosteroides dan lugar a una reducción clínicamente importante de la mortalidad, cualquiera que sea el grupo de órganos afectado. La reducción general de la mortalidad del uso de esteroides es del 17 %¹⁴; está demostrado el beneficio de utilizar corticoides, ya que los corticosteroides como la dexametasona inhiben la muerte de células necróticas infectadas con Mycobacterium tuberculosis (Mtb) y facilitan la mitógeno-activada proteína quinasa fosfatasa 1 (MKP-1) de desfosforilación dependiente de p38 MAPK¹³; así mismo, se ha publicado evidencia a favor del uso de corticoides en pulsos en pacientes afectados por tuberculosis miliar asociada a síndrome de distrés respiratorio con resultados favorables a favor del uso de esta terapia en pulsos¹⁵.

CONCLUSIÓN

La tuberculosis miliar es una presentación letal, si no es identificada ni tratada a tiempo y la sospecha diagnostica es la principal herramienta: la clínica, el apoyo por imágenes aportan un apoyo importante para su diagnóstico final; si bien es cierto, se da, con mayor frecuencia en los extremos de la vida y en personas con factores predisponentes, puede presentarse, también, en las que no se encuentran en este rango etario y sin factor de riesgo alguno; por último, el inicio del tratamiento antituberculoso a la brevedad y las medidas de soporte son la piedra angular del manejo de esta singular presentación patología; es discutible el uso de corticoides en esta presentación, pero, en nuestro caso, ante una mala evolución clínica, la respuesta resultó en una mejoría notable y se logró el destete de oxígeno, por lo que fue dado de alta.