Tuberculosis congénita y perinatal

 Actualización sobre epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis congénita y perinatalAutor/a: Yi Shao, Joseph R. Hageman, Stanford T. Shulman NeoReviews 2021;22;e600

Terminología

La tuberculosis congénita (TB) se refiere a la adquisición de Mycobacterium tuberculosis ya sea en el útero o durante el período intraparto.

Con la transmisión intrauterina, el feto puede contraer la bacteria por vía transplacentaria a través de la vena umbilical o por aspiración/ingestión de líquido amniótico contaminado.

Cuando se adquiere en el posparto inmediato, también conocida como TB perinatal, las bacterias se transmiten al neonato a través de la ingestión o inhalación de gotitas infectadas o por contacto directo con el tracto genital materno infectado, piel/membrana mucosa traumatizada, o con otras personas infectadas.

Aunque la historia natural de la TB se puede estratificar en exposición, infección y enfermedad, esta revisión abordará principalmente la identificación y el manejo clínico después de la presentación de la enfermedad.

Epidemiología

Las tasas de mortalidad de la TB congénita son altas, probablemente complicadas por el diagnóstico tardío.

En el siglo XX, la mortalidad de la TB congénita se estimó en aproximadamente 53%, mientras que las tasas de 1993 a 2009 estaban más cerca del 34%. (1) Este aumento de la mortalidad a fines del siglo XX es potencialmente explicado por la emergencia de co-infecciones con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante este período.(2)(3)(4)(5)

Aunque la mortalidad de la TB congénita ha aumentado, la incidencia general de TB en los Estados Unidos durante la última década se redujo a una tasa de 2,8 por 100.000 personas en 2017 frente a 9,7 por 100.000 habitantes en 1993.(5)

El informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2019 sobre tuberculosis observó que los siguientes países comprendían casi dos tercios de la prevalencia total mundial: India (26%), Indonesia (8,5 %), China (8,4%), Filipinas (6,0%), Pakistán (5,7%), Nigeria (4,4%), Bangladesh (3,6%) y Sudáfrica (3,6%).(6)

Presentación Clínica

La presentación neonatal de la TB congénita varía desde una buena apariencia inicial a dificultad respiratoria severa y síntomas abdominales. Las manifestaciones abdominales pueden

incluir distensión abdominal, ascitis, dolor abdominal, diarrea persistente o ictericia. Los síntomas pueden ocurrir al nacimiento e incluso hasta varios días o semanas después del mismo. En un estudio de Peng y col. que examinó 170 casos de TB congénita entre 1946 y 2009, la edad promedio de inicio de la enfermedad fue de entre 2 y 3 semanas (media, 20 días después del nacimiento).(7)

Las presentaciones más precoces generalmente se asocian con cursos más severos de la enfermedad. Slattery y col describieron un reporte de caso de un neonato con TB que fue diagnosticado 2 días después del nacimiento y requirió ventilación mecánica, vasopresores, y eventualmente oxigenación por membrana extracorpórea.(8)

En múltiples informes de casos, la sospecha de TB congénita aumentó si un bebé con regular estado general no mejoró con antibióticos de amplio espectro, la cual es una respuesta apropiada ya que un estudio halló que el 96% de los neonatos que más tarde fueron diagnosticados con TB congénita no mejoró después de la administración de antibióticos de amplio espectro.(3)

Diar y col. describieron a un recién nacido que murió 16 días después del nacimiento luego de que no tuviera mejoría clínica con la escalada de antimicrobianos y hubiera un retraso en el diagnóstico de TB congénita.(4)

Peng y col. observaron que los síntomas más comunes asociados a TB congénita/perinatal informados desde 1946 hasta 2009 fueron dificultad respiratoria (70%), fiebre (70%), agrandamiento hepático y/o esplénico (67%), letargo con períodos de irritabilidad (40%), distensión abdominal (21%) y linfadenopatía local (14%).(7) Los autores también informaron en algunos pacientes signos más graves que incluyen shock séptico, coagulopatía diseminada, y síndrome hemofagocítico. (7)

Cerca del 30% de los niños (neonatos a 18 años de edad) afectados por la tuberculosis desarrolla signos o síntomas extrapulmonares.(9)

Como se describió en un informe de caso de Zak y col., un recién nacido con aumento de la circunferencia craneana y convulsiones puede tener meningitis tuberculosa; los autores describen a un paciente de 10 días que mostró letargo, fiebre, suturas craneales ensanchadas y deterioro del estado mental nacido de una madre con TB que se había reactivado antes del parto.(10)

Las presentaciones más raras de TB congénita pueden incluir retraso en el crecimiento, lesiones en la pie, y tuberculosis del oído medio (múltiples perforaciones o destrucción de la membrana timpánica, a menudo asociada con linfadenopatía cervical y purulencia).(9)(11)

Diagnóstico

Los criterios desarrollados en 1935 por Beitzke se basaron en hallazgos de autopsias y por lo tanto rígidos. En 1994, los criterios Cantwell para el diagnóstico de TB congénita se modificaron al requerir (a) lesión por M. tuberculosis y (b) 1 de los siguientes hallazgos secundarios:

1. Complejo hepático primario (granuloma caseificante) en la biopsia

2. Lesiones de cualquier fuente (es decir, pulmonar, hepática, cutánea) en las primeras semanas después del nacimiento

3. Exclusión de la transmisión posnatal mediante una investigación exhaustiva de los contactos

4. Infección tuberculosa del tracto genital materno y/o placenta

Cuando un recién nacido es inoculado con TB por diseminación hematógena, la bacteria puede sembrarse en el hígado y formar un complejo primario con granulomas hepáticos caseificantes. A través del foramen oval permeable, las bacterias pueden entrar en la circulación sistémica; las bacterias también pueden alojarse en los pulmones al pasar del ventrículo derecho a la arteria pulmonar, conduciendo a lesiones pulmonares primarias. El líquido amniótico puede contaminarse con la bacteria de la TB si hay placentitis con un granuloma tuberculoso caseificante.

Evaluación

Los neonatólogos deben ser conscientes de que la TB puede ocurrir en mujeres embarazadas que parecen sanas sin un diagnóstico de tuberculosis. (3) En un estudio, aproximadamente el 20 % de las embarazadas con TB estaban asintomáticas, incluso durante el período posparto. (9) Por lo tanto, es necesario un alto índice de sospecha para aumentar la detección de TB congénita.

Si se sospecha que un recién nacido tiene TB y no hay diagnóstico materno, el médico debe obtener una historia clínica, social y de exposición detallada de la madre así como la detección de factores de riesgo y pruebas maternas. Los antecedentes maternos incluyen la evaluación de síntomas de TB pulmonar como fiebre, malestar general, fatiga, pérdida de peso, tos y hemoptisis.

Tos inexplicable, neumonía difícil de tratar, bronquitis, derrame pleural, enfermedad meníngea o endometritis que ocurren antes, durante o después del embarazo son todas altamente sospechosas de TB. Si hay dudas sobre la posibilidad de TB materna, los recién nacidos pueden tener restricción del crecimiento o puntajes de Apgar bajos, y la evaluación de la placenta para inflamación o patología infecciosa puede ser esclarecedora. Hageman y col. también reportaron un caso en el cual una madre fue diagnosticada con TB sólo después de que el bebé fuera diagnosticado con tuberculosis.(12)

Las características maternas de alto riesgo incluyen madres extranjeras nacidas en países de alta prevalencia, viajes a países de alta prevalencia, reclusas en instituciones correccionales, usuarias de drogas ilícitas, trabajadoras de la salud desprotegidas en entornos de alto riesgo, personas sin hogar, y contacto con una persona con TB contagiosa.

Como nota, las madres coinfectadas con VIH y TB no necesariamente montan una respuesta apropiada a la TB, requiriendo una evaluación más precisa de la enfermedad. Si no hay factores de riesgo maternos, se recomienda fuertemente una investigación exhaustiva de los contactos adultos.

La evaluación de los recién nacidos puede incluir una prueba cutánea de TB (es decir, prueba cutánea intradérmica de Mantoux), ensayo de liberación de interferón-Ɣ (IGRA), hemograma completo con recuento diferencial, índice de sedimentación de eritrocitos o proteína C reactiva inespecífica, pruebas de función hepática, panel de coagulación, radiografía anteroposterior y lateral de tórax, hemocultivo, recuento de células de líquido cefalorraquídeo (LCR) y tinción con cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), aspirados gástricos o traqueales, biopsia de lesiones cutáneas, cultivo de líquido ascítico o pleural (si hay líquido disponible), ecografía hepática y pruebas serológicas de VIH. Otras pruebas, como un análisis de orina, aunque es poco probable que arroje resultados de BAR, pueden ser útiles para eliminar otras infecciones neonatales.

Como se describió en 1980, la prueba cutánea de TB del lactante suele ser negativa inicialmente, aunque por lo general se vuelve positiva aproximadamente 3 meses después de la exposición. (12) Del mismo modo, las bajas tasas predictivas positivas han sido replicadas por otros estudios. (2) Además, la infección por TB puede causar inmunosupresión por sí misma, y junto con el VIH, puede generar resultados falsos negativos en una prueba de detección inicial.

Aunque complicados por problemas de confiabilidad entre evaluadores, los siguientes parámetros ayudan a interpretar los resultados de la prueba cutánea de TB, según los grupos de riesgo:

1. En personas de alto riesgo (incluyendo contacto con fuentes infectadas conocidas, radiografía(s) de tórax anormal(es), alta sospecha clínica, infección por VIH o inmunosupresión), una respuesta a la prueba cutánea de TB mayor o igual a 5 mm de diámetro se considera positiva.

2. En individuos de riesgo medio (es decir, nacimiento o origen materno en país de alta prevalencia, madre que vive en un centro de cuidados), una respuesta a la prueba cutánea de TB superior a 10 mm de diámetro es positiva.

3. Si el individuo no tiene ningún factor de riesgo, una  respuesta a la prueba cutánea mayor o igual a 15 mm de diámetro es positiva.

En los análisis de sangre, el IGRA ofrece una mayor especificidad que la prueba cutánea de TB, ya que utiliza más antígenos únicos para distinguir otras Micobacterias o el Bacillus Calmette-Guerin vaccinal. Un estudio que comparó la sensibilidad de la prueba cutánea de TB vs. IGRA en niños menores de 2 años halló una sensibilidad del 80% para la prueba cutánea de TB en comparación al 87% para el IGRA. (13) Sin embargo, en los análisis de sangre, el IGRA no distingue entre infección latente y enfermedad activa. Además, el IGRA no ha sido estudiado para su uso en lactantes inmunocomprometidos.

En la radiografía de tórax, los hallazgos más frecuentes son un patrón miliar (47%), múltiples nódulos pulmonares (11%), y neumonía lobar (12%), con hallazgos más raros de bronconeumonía, neumonía intersticial y adenopatía mediastínica. (7)

Por el contrario,  solo se encontraron hallazgos radiográficos normales en el 7% de los casos de TB neonatal, y se observaron hallazgos radiográficos abdominales normales en el 11% de los casos. (7) Aunque los hallazgos radiográficos de tórax anormales puede encontrarse en neonatos con TB, algunos informes de “cambios bronquiolíticos” pueden pasar por alto la preocupación por la TB, y por lo tanto hacer perder el diagnóstico.(14)

Hallazgos de laboratorio comunes en neonatos con TB congénita incluyen leucocitosis con predominio de neutrófilos, disminución del recuento de plaquetas, elevación moderada a grave de transaminasas, y cultivos de sangre y/o aspirados gástricos positivos para BAAR.

Los valores de la velocidad de sedimentación de eritrocitos/proteína C reactiva a menudo muestran diversos grados de elevación según la severidad de la enfermedad, al igual que la prueba cutánea de TB. Los cultivos no son sólo confirmatorios, sino que también se pueden utilizar para revelar la susceptibilidad a las drogas.

Los lactantes con cultivos BAAR positivos, leucocitosis, e hipoglucemia deben generar preocupación por enfermedad más grave, incluida la meningitis tuberculosa. Como se discutió en un informe de caso de Zak y col., una concentración proteica elevada con disminución de la concentración de glucosa en LCR aumenta la preocupación por la meningoencefalitis bacteriana vs. micobacteriana.(10) Un frotis y cultivo de LCR puede ser útil para distinguir la morfología microbiana.

Manejo

El tratamiento de la TB congénita es el mismo independientemente de que se adquiera en el útero o después del nacimiento.(11)(15) No se han realizado ensayos clínicos formales centrados en el tratamiento médico de la TB congénita; sin embargo, informes de casos han observado que los lactantes toleran regímenes similares a los utilizados para niños y adultos con TB.

Si la madre tiene TB activa no tratada, el recién nacido necesita ser evaluado en base a las siguientes recomendaciones:

1. Si el recién nacido muestra enfermedad por TB activa (es decir, evidencia de enfermedad sintomática por TB), tratar con terapia de combinación (como se describe más adelante en este artículo).

2. Si la prueba cutánea inicial de TB del recién nacido es positiva sin evidencia de TB activa, continuar con monoterapia con isoniazida durante 9 meses; si la madre tiene TB multi-resistente, se debe agregar rifampicina.

3. Si los hallazgos de la evaluación inicial del recién nacido son negativos, administrar isoniazida durante 3 meses y luego reevaluar con una prueba cutánea de TB repetida a los 3 o 4 meses.
     a. Si la siguiente prueba cutánea de TB es negativa, suspender el tratamiento.
     b. Si la prueba cutánea de TB subsiguiente es positiva, proseguir con evaluación adicional (radiografía de tórax, pruebas de aspiración, estudios de laboratorio).

4. Si los resultados restantes de la evaluación son positivos para TB, tratar con la terapia de combinación descripta en este documento.

5. Si el resultado de la evaluación restante es negativo, continuar el tratamiento con isoniazida durante otros 6 meses. Repetir la prueba cutánea para TB después de 6 a 12 meses.

> Tratamiento de la meningitis tuberculosa

Para la meningitis tuberculosa, extender la terapia de 9 a 12 meses con o sin corticosteroides (2 mg/kg por día) durante 4 a 6 semanas antes de disminuir gradualmente. (3)(10)

> Tratamiento de la tuberculosis miliar

La duración del tratamiento es similar a la de la meningitis tuberculosa; además considerar la terapia con corticosteroides.

> Terapia de combinación

Para los lactantes con TB congénita o perinatal, el tratamiento de primera línea incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida, y etambutol; esto también se conoce como terapia RIPE. Los agentes de segunda línea incluyen amikacina, estreptomicina, capreomicina, etionamida, fluoroquinolonas, cicloserina o ácido para-aminosalicílico.

La elección del medicamento varía según los patrones de resistencia tuberculosa.

Para la TB que causa enfermedad pulmonar o hepática, el régimen de tratamiento debe comenzar con 4 agentes de primera línea durante 2 meses, luego continuar con isoniazida y rifampicina durante los siguientes 4 a 10 meses (esta duración es según el estado clínico del lactante).

Los agentes antituberculosos específicos se describen con más detalle a continuación:

1. La isoniazida es un fármaco recetado de primera línea con efectos bacteriostáticos y bactericidas. Para los lactantes, la dosis suele ser de 10 a 15 mg/kg por día (máx. 300 mg/día) o 20 a 30 mg/kg 2 a 3 veces por semana (dosis máxima 900 mg/semana). Este fármaco es económico y está disponible por vía oral (comprimidos y jarabe) e intramuscular.

Los efectos adversos en los niños son raros, pero la isoniazida puede causar hepatitis, y por lo tanto, las pruebas de función hepática deben ser monitoreadas. Otro riesgo potencial del tratamiento con isoniazida es la neuritis periférica, secundaria a la inhibición competitiva de la piridoxina (vitamina B6). Algunos clínicos consideran suplementar con vitamina B6 en bebés que son pequeños para la edad gestacional o desnutridos.(3)(9)

2.La rifampicina es un medicamento de primera línea que se dosifica de 10 a 20 mg/kg por día (máx. 600 mg/día) o 10 a 20 mg/kg 2 veces por semana (máx. 600 mg/semana) y está disponible sólo en una formulación oral (cápsulas y jarabe). Los efectos adversos incluyen fluidos corporales de color naranja (es decir, lágrimas, saliva, orina, heces) debido a sus metabolitos. Como nota, un informe de caso describió a un lactante diagnosticado con TB congénita 5 días después del nacimiento que inicialmente mejoró con terapia combinada.(16)

Sin embargo, aproximadamente 30 días después del nacimiento, el niño desarrolló fiebre, pancitopenia y transaminitis sospechosas de ser causadas por los efectos adversos relacionados con la rifampicina. Se discontinuó la rifampicina durante 4 días y luego se reinició sin ningún resurgimiento de síntomas o preocupación.(16)

3.Pirazinamida, un fármaco bacteriostático de primera línea contra TB, se administra en dosis de 30 a 40 mg/kg (máx. 2 g/día) o 50 mg/kg 2 veces por semana (máx. 2 g/semana). Está disponible en forma oral. Aunque es raro en la dosificación pediátrica, los efectos adversos pueden incluir hepatotoxicidad y aumento de ácido úrico secundario a excreción inhibida.

4.El etambutol, un medicamento bactericida de primera línea, se dosifica a 20 mg/kg por día (máx. 2,5 g/día) o 50 mg/kg 2 veces por semana y está disponible en forma oral. Se ha reportado neuritis óptica en adultos, pero tal toxicidad se documenta con poca frecuencia en niños. Un estudio realizado en Taiwán señaló que el etambutol  generalmente no se prescribe a niños menores de 4 años debido a dicha toxicidad, pero este medicamento todavía se considera de primera línea y se prescribe en los Estados Unidos.(1)

5.La estreptomicina, un fármaco bactericida contra la tuberculosis, suele ser un agente de segunda línea administrado por vía intramuscular a una dosis de 20 a 40 mg/kg por día (máximo 1 g/día). La evaluación de seguimiento debe incluir pruebas de función hepática y niveles de ácido úrico. Al igual que con otros aminoglucósidos, se recomienda el cribado auditivo y la monitorización de la función renal durante el tratamiento.

> Seguimiento

Generalmente se recomiendan controles mensuales para evaluar la mejoría clínica y la toxicidad del fármaco una vez que el paciente se ha estabilizado. También se recomienda el seguimiento estrecho con un equipo de infectología pediátrica, ya que puede ayudar a determinar cambios en el tipo de medicamento y la dosificación en base al crecimiento y la estabilidad clínica del lactante.

Está indicado repetir la radiografía de tórax de 1 a 2 meses después de comenzar la terapia RIPE. Algunos programas incluirán visitas domiciliarias para asegurarse de que el bebé esté recibiendo los medicamentos apropiados y para evaluación clínica continua. El seguimiento generalmente no es necesario después de la conclusión del régimen de medicamentos, excepto para aquellos con secuelas persistentes al final del tratamiento.(9)

> Separación madre-lactante

Si la madre tiene signos y síntomas clínicos de TB, se recomienda la separación del bebé hasta tanto la madre y el hijo hayan recibido los tratamientos adecuados durante al menos 2 a 3 semanas. Sin embargo, si la madre es negativa para TB (es decir, con TB no confirmada) o tiene TB latente (infectada, pero asintomática), la separación física no es necesaria.

Se fomenta la lactancia materna en la madre asintomática con TB que está recibiendo el régimen de medicación apropiado, a menos que ella tenga una lesión mamaria tuberculosa. Los estudios sugieren que los niveles de medicación secretados en la leche materna son bajos. (17) Restringir las visitas a personas infectadas y el uso correcto de medidas de contacto y ambientales, si es necesario, pueden ayudar a prevenir la transmisión a individuos no infectados. (18)

Resultados

Cuando Peng y col. estudiaron casos de TB congénita o perinatal reportados entre 1946 y 2009, identificaron varios factores como peores pronosticadores (tasa de sobrevida, valor P), incluyendo lactantes con presentación antes en lugar de más tarde de los 21 días después del nacimiento (76,6 % vs. 52,5 %, p = 0,004), presencia vs. ausencia de lesiones intracraneales (65% vs. 20,8%, p < 0,001), leucopenia vs. recuento normal de glóbulos blancos (73,6 % vs. 33,3 %, p < 0,001), y radiografías de tórax con patrones miliares/nódulos vs. sin (45,7% vs. 29,3%, p = 0,048).(7)

Conclusión

La evaluación y el tratamiento de la TB congénita deben ser fuertemente considerados en el lactante de apariencia enferma que no responde a la terapia antibiótica estándar, incluso si hay un historial negativo de TB materna o ausencia de hallazgos en el examen físico de la madre. El análisis de sensibilidad y especificidad para las pruebas de TB en el recién nacido y el lactante inmunocomprometido son importantes direcciones futuras en este campo.

Comentario

La tuberculosis es una enfermedad de presentación clínica variada, muchas veces silenciosa, con tasas de prevalencia y mortalidad variables. Es importante considerar que la TB puede ocurrir en mujeres embarazadas de apariencia sana. Por lo tanto, es necesario un alto índice de sospecha para la detección de TB congénita y perinatal, sobre todo en grupos de alto riesgo o en lactantes con regular estado general que no mejoran con el tratamiento antibiótico estándar.

Otras formas de tuberculosis

 1.-Tuberculosis del sistema nervioso central

2.-Tuberculosis Gastrointestinal

3.-Tuberculosis Linfatica

4.-Tuberculosis Pericárdica

5.-Tuberculosis Peritoneal

6.-Tuberculosis cutanea

7.-Tuberculosis hepática primaria

8.-Tuberculosis genitourinaria

9.-Tuberculosis Osea

10.-Tuberculosis miliar

11.-Tuberculosis adrenal

12.-Tuberculosis Pleural

13.-Tuberculosis Laringea

14.-Tuberculosis Mediastinal

15.-Tuberculosis de oido medio

16.-Tuberculosis articular

Tuberculosis intestinal

 El diagnóstico precoz sigue siendo difícil debido a la presentación clínica inespecífica

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis (MTB), que generalmente causa tuberculosis pulmonar. La tuberculosis es la novena causa de muerte más frecuente en todo el mundo y es la principal causa de un agente infeccioso, ubicándose por encima del virus de inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA).

La tuberculosis intestinal (TBi) es menos común en comparación con la tuberculosis pulmonar, la extrapulmonar representa el 2,5% de los casos en Estados Unidos.

El diagnóstico precoz sigue siendo difícil debido a la presentación clínica inespecífica de TBi, que puede simular otras enfermedades gastrointestinales. Si bien algunos pueden beneficiarse del tratamiento terapéutico antituberculoso, otros pueden desarrollar problemas quirúrgicos como estenosis , obstrucciones , fístulas o perforaciones , que pueden requerir una intervención quirúrgica.

La infección por VIH es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TB, y la tuberculosis peritoneal es un verdadero desafío médico en pacientes inmunodeprimidos debido a sus síntomas insidiosos e inespecíficos.

Aunque cualquier área del intestino puede verse afectada, la tuberculosis intestinal se observa con mayor frecuencia en el área ileocecal, íleon y colon .

El área ileocecal es la más comúnmente afectada por la TB. Las explicaciones de esto incluyen su alta densidad de tejido linfoide, desaceleración del tránsito intestinal y baja concentración de ácidos biliares.

La tuberculosis peritoneal debe considerarse en todos los casos de ascitis exudativa inexplicable. Otros sitios de infección por TB abdominal son el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos.

Epidemiología

La tuberculosis se presenta en todo el mundo. En 2017, el mayor número de casos nuevos ocurrió en las regiones del Sudeste de Asia y el Pacífico Occidental, con el 62% de los casos nuevos, seguido de África, con el 25% de los casos nuevos. Se produjeron casos en todos los países y en todos los grupos de edad, pero en general el 90% de los pacientes eran adultos (≥ 15 años) y el 9% eran personas con VIH (72% en África).

La tuberculosis resistente a los medicamentos sigue siendo una crisis de salud pública. Tres países representaron casi la mitad de los casos mundiales de tuberculosis multirresistente / resistente a la rifampicina (MDR / RR): India (24%), China (13%) y la Federación de Rusia (10%).

La geografía de la enfermedad está cambiando en los países occidentales principalmente debido a la inmigración, el VIH y el desarrollo de cepas de tuberculosis multirresistentes.

Etiopatogenia y factores de riesgo

La probabilidad de desarrollar tuberculosis es mucho mayor entre las personas infectadas por el VIH y es mayor entre las personas afectadas por factores de riesgo, tales como:

• Inmunosupresión
• Dolencias crónica debilitantes
• Malignidad subyacente
• Alcoholismo
• Cirrosis
• Individuos encarcelados
• Viajes a países con alta incidencia de TBC

Etiopatogenia
La tuberculosis intestinal puede ocurrir debido a:

• Reactivación de un foco gastrointestinal primario latente: Puede ser causado por inmunosupresión debido a la vejez, infección por VIH / SIDA, terapia anti-TNF, desnutrición, pérdida de peso, alcoholismo, diabetes, insuficiencia renal crónica y otras condiciones.

• Ingestión de bacilos de un foco pulmonar activo.

• Diseminación hematógena de tuberculosis activa en otros órganos.

 • Extensión directa de órganos adyacentes.

• Ingestión de leche infectada : La práctica de beber leche no pasteurizada es una de las causas de la tuberculosis intestinal, siendo muy observada en Pakistán y otras regiones de Asia Central. Rara vez es una causa en los países occidentales, debido a la desaparición de la tuberculosis bovina, la pasteurización de la leche y la práctica de hervir la leche antes de su consumo en los países en desarrollo.

Características clínicas
> Ubicacion

Tuberculosis pulmonar: la mayoría de los casos de tuberculosis son pulmonares. Entre los pacientes con TB extrapulmonar, solo el 15-20% tiene tuberculosis pulmonar activa concomitante.

Tuberculosis extrapulmonar: Se puede encontrar en los siguientes lugares: laringe, ganglios linfáticos, pleura, cerebro, riñones, huesos, articulaciones, peritoneo, intestino, meninges, piel y pericardio. La tuberculosis extrapulmonar se encuentra con mayor frecuencia en personas infectadas por el VIH u otras personas inmunodeprimidas y en niños.

Tuberculosis miliar: es una de las formas más raras de tuberculosis, en la que las partículas de tubérculos se transportan a todas las partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo.

Tuberculosis intestinal: la tuberculosis puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano (49%), el peritoneo (42%), los ganglios linfáticos mesentéricos (4%) y las vísceras sólidas, incluidos el hígado y el sistema pancreaticobiliar (5 %).

El sitio más visualizado de TB intestinal es la región ileocecal, seguida del colon y yeyuno.

Khan et al encuentran TBi en el 8,5% de los casos en el tracto gastrointestinal superior, el 33,8% en el intestino delgado, el 23,3% en el intestino grueso, el 30,7% en el peritoneo y el 14,6% en el hígado.

> Síntomas

Los síntomas de la tuberculosis gastrointestinal y peritoneal son inespecíficos y pueden ser difíciles de diagnosticar, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad.

La mayoría de los pacientes con tuberculosis gastrointestinal tienen síntomas que duran de 1 mes a 1 año. Estos pacientes pueden experimentar dolor abdominal (85%), pérdida de peso (66%), fiebre (33-50%), diarrea (20%), malabsorción de nutrientes (21-75%), sensibilidad abdominal (25-50%), pérdida de apetito , estreñimiento , sangrado rectal y edema . Los síntomas suelen ser de intensidad moderada.

Las manifestaciones sistémicas se pueden encontrar en el 30% de los pacientes, como fiebre, aumento de temperatura por la noche, letargo, malestar general, sudoración nocturna y pérdida de peso. Estas manifestaciones se pueden ver con mayor frecuencia en la tuberculosis peritoneal de tipo ascítico.

La coexistencia de TB pulmonar aumenta significativamente la frecuencia de fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y síntomas pulmonares.

El examen físico puede revelar palidez, ascitis y dolor abdominal generalizado, especialmente en la fosa ilíaca derecha. Los pacientes pueden tener hepatomegalia y masas abdominales.

Los síntomas de la tuberculosis intestinal son inespecíficos y pueden parecerse a los de otras patologías gastrointestinales. Los síntomas pueden variar según la ubicación de la tuberculosis.

Diagnóstico

Actualmente no existe un estándar de oro para diagnosticar la infección de tuberculosis latente y la detección temprana de la tuberculosis activa, por lo tanto, ninguna prueba es adecuada para diagnosticar la tuberculosis intestinal en todos los pacientes. La tuberculosis intestinal en pacientes sin VIH sigue siendo un dilema diagnóstico continuo, que requiere un alto índice de sospecha clínica.

La TB intestinal siempre debe ser considerada como uno de los diagnósticos diferenciales de abdomen agudo o crónico en áreas endémicas y en situaciones específicas de países desarrollados, como en pacientes con VIH o en tratamiento con inmunosupresores.

El diagnóstico definitivo de TB se puede realizar si se presenta alguno de los 4 criterios definidos a continuación:

1. Cultivo de tejido (biopsia de colon, ganglios linfáticos) positivo para Mycobacterium tuberculosis.
    
2. Demostración histológica de bacilos típicos resistentes al alcohol-ácido (BAAR) .
    
3. Evidencia histológica de granuloma con necrosis caseosa.
    
4. Prueba molecular rápida GeneXpert MTB / RIF y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizada en una muestra de biopsia.

El diagnóstico de TB 12 intestinal debe basarse en:

Al menos ocho biopsias realizadas durante la colonoscopia para evaluación histopatológica.

Prueba y cultivo de tejido de bacilo resistente al alcohol (AFB): positivo en cualquier resultado es diagnóstico, sin embargo, un resultado negativo no excluye el diagnóstico de tuberculosis intestinal.

Se recomienda la evaluación de tejidos mediante PCR; un resultado positivo es significativo, sin embargo, un resultado negativo no excluye el diagnóstico de tuberculosis intestinal.

Prueba de tuberculina positiva o reacción de Mantoux (PPD) y prueba de liberación de interferón gamma positiva . Estas pruebas no se pueden utilizar para diagnosticar TBi, especialmente en países en desarrollo donde se encuentra una alta exposición a la TB y a la vacuna contra el Bacillus Calmette-Guérin (BCG).

Investigación
> Pruebas de laboratorio de rutina:

Las pruebas de laboratorio de rutina revelan anemia leve y aumento de la velocidad de sedimentación en 50 a 80% de los pacientes. El recuento de glóbulos blancos suele ser normal.

> Radiología:

Una tomografía computarizada (TC) con contraste puede demostrar la ubicación y extensión del proceso inflamatorio y la afectación del intestino, mesenterio, peritoneo, ganglios linfáticos y órganos sólidos, fibrosis retroperitoneal. Puede discriminar entre carcinomatosis peritoneal y tuberculosis peritoneal (la presencia de ganglios linfáticos necróticos es diagnóstica de tuberculosis peritoneal).

La ecografía endoscópica (USE) puede ayudar a obtener imágenes de lesiones cercanas a la luz gastrointestinal. Se pueden realizar biopsias dirigidas de ganglios linfáticos, hígado y páncreas. La USE es útil para la obtención de imágenes de la tuberculosis peritoneal .

La resonancia magnética (MRI) no puede detectar pequeñas calcificaciones en nódulos o masas y no es útil para distinguir entre la enfermedad de Crohn y la tuberculosis intestinal.

Un resultado negativo de la radiografía de tórax no excluye la tuberculosis intestinal.

> Endoscopía

La endoscopía con biopsia puede ser útil para diagnosticar la tuberculosis intestinal si el área intestinal afectada está al alcance de un endoscopio flexible. Para la tuberculosis peritoneal, se debe realizar una endoscopia para excluir el cáncer digestivo primario (ascitis carcinomatosa).

> Laparoscopía

La laparoscopñia con biopsia se utiliza para diagnosticar la tuberculosis peritoneal, pero su papel es menos claro en la tuberculosis intestinal. La laparoscopia permite un diagnóstico rápido y específico. Los hallazgos pueden incluir: peritoneo engrosado, nódulos blanquecinos, ganglios linfáticos, adherencias peritoneales y hepatomegalia.

> Patología

Las biopsias muestran bacilos resistentes al alcohol-ácido (AFB) o granulomas con necrosis caseosa. La mayoría de los estudios informan una alta tasa de resultados falsos negativos de BAAR en muestras de esputo, orina y ascitis, pero la probabilidad de un resultado positivo puede aumentar con el número de sitios muestreados. No se recomienda la tinción de heces para AFB ya que las micobacterias comensales pueden conducir a un diagnóstico falso positivo de tuberculosis intestinal.

El diagnóstico de TBi con endoscopía mucosa y biopsia es difícil, ya que la enfermedad es submucosa y el rendimiento diagnóstico es bajo.

Pulimood et al.describieron una serie de características histológicas en la biopsia de mucosa que, en ausencia de BAAR y granulomas con necrosis caseosa, son diagnósticos de TB intestinal. Estos incluyen granulomas confluentes, granulomas múltiples en una biopsia de ubicación particular y granulomas desproporcionadamente grandes, inflamación submucosa o inflamación que excede significativamente la inflamación de la mucosa submucosa.

> Microbiología

Los métodos basados ​​en el cultivo son los referentes actuales. Requieren una capacidad de laboratorio más desarrollada; el cultivo de biopsia para MTB requiere mucho tiempo (de 3 a 8 semanas a 12 semanas para proporcionar resultados) y los resultados suelen ser negativos (con una precisión que varía del 25% al ​​35% 8 e incluso más baja en otros estudios)

> Pruebas serológicas

La única prueba molecular rápida para el diagnóstico de TB recomendada por la OMS es GeneXpert MTB / RIF. La prueba es capaz de proporcionar un resultado en 2 horas y se recomendó inicialmente para el diagnóstico de enfermedades pulmonares en adultos. A partir de 2013, la prueba se ha recomendado para niños y para el diagnóstico de formas específicas de TB extrapulmonar.

Una revisión india mostró que la prueba para el diagnóstico de TB intestinal mostró una baja sensibilidad: solo 3 de 37 participantes dieron positivo. En el diagnóstico de TB peritoneal, dos informes sugieren que la sensibilidad también es baja, con una sensibilidad inferior al 20% para ambos estudios .

El ensayo de liberación de interferón-gamma (IGRA) se basa en la estimulación de la respuesta inmune celular por los antígenos inmunodominantes ESAT-6 y CFP10 específicos para MTB y es una opción para la detección de infección latente por M. tuberculosis (ILTB).

Las principales pruebas IGRA son el QuantiFERON®-TB Gold en tubo y el T-SPOT® TB . QuantiFERON cuantifica, a través de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), los niveles de interferón-gamma liberados por las células T de memoria después de la estimulación de sangre completa con antígenos específicos de M. tuberculosis. T-SPOT es un método inmunoenzimático simplificado (ELISPOT) que cuantifica las células T efectoras específicas que se activaron después de la exposición a los antígenos de M. tuberculosis.

Las ventajas de estas pruebas son:

• No se ven afectados por la vacuna BCG.
• No hay reacción cruzada con la mayoría de las micobacterias no tuberculosas.
• Se pueden realizar en una sola visita.

Las desventajas son:

• El alto costo de las pruebas. Además de necesitar laboratorios equipados, profesionales capacitados y procedimientos invasivos.
• Las pruebas no pueden predecir la progresión de la tuberculosis latente.
• IGRA no distingue entre infecciones de tuberculosis activas y latentes.

> Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Las muestras de PCR endoscópicas o quirúrgicas de pacientes con TB intestinal han demostrado un alto nivel de precisión diagnóstica para TCE, con una especificidad de hasta el 95% y una precisión del 82,6%.

Un estudio concluyó que la PCR para MTB es un método de diagnóstico prometedor y muy específico para distinguir entre la tuberculosis intestinal y la enfermedad de Crohn. Sin embargo, los resultados negativos no pueden excluir la tuberculosis intestinal, debido a la baja sensibilidad de la prueba. La prueba de PCR de líquido ascítico puede ser útil en la tuberculosis peritoneal .

> Prueba de tuberculina o reacción de Mantoux (PPD)

La prueba de la tuberculina (PPD) se basa en componentes proteicos del cultivo de MTB y se utiliza para diagnosticar la infección de tuberculosis latente. El resultado es positivo en aproximadamente el 70% de los pacientes, pero un resultado negativo no excluye la enfermedad. Si el resultado es negativo, se debe realizar otra prueba después de 1 a 3 semanas. El diagnóstico es limitado en pacientes con inmunidad comprometida, como el VIH o el uso de corticosteroides o fármacos inmunomoduladores.

> Adenosina desaminasa

La enzima adenosina desaminasa (ADA) es un marcador confiable para la ascitis tuberculosa. Un límite de ADA entre 36 y 40 UI / L tiene una alta sensibilidad (100%) y especificidad (97%) para el diagnóstico de t uberculosa peritoneal .

Tratamiento
> Tratamiento farmacológico de la tuberculosis extrapulmonar

Los pacientes con TB intestinal deben recibir un ciclo completo de terapia antituberculosa.

En la actualidad, se recomienda un ciclo de tratamiento de 2 meses para la TB intestinal no complicada. Se debe evitar un tratamiento más prolongado, ya que se asocia con una mala adherencia y un mayor riesgo de efectos secundarios de los medicamentos potencialmente tóxicos.

Tabla 2: Régimen de tratamiento recomendado para TBi no complicada.

> Efectos secundarios

La hepatotoxicidad puede ser causada por isoniazida (INH), rifampicina (RIF) y pirazinamida (PZA). La hepatitis inducida por fármacos puede ser asintomática o sintomática. Si un paciente acude al servicio de urgencias con una elevación significativa de la enzima aspartato aminotransferasa, se debe suspender la medicación.

La monitorización de la hepatotoxicidad inducida por fármacos (DIH) debe ser continua. Los pacientes deben someterse a una medición inicial de las enzimas hepáticas (transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina). La hepatitis viral aguda debe descartarse mediante pruebas de hepatitis B y C en pacientes con factores de riesgo epidemiológico.

> Resistencia a los antibacterianos

Se observó resistencia a múltiples fármacos (MDR) en 2.4 a 13.2% de las cepas de MTB aisladas de pacientes con TB pulmonar recién diagnosticada y en 17.4 a 25.5% de los pacientes tratados previamente. La farmacorresistencia extensa se encuentra casi exclusivamente en pacientes tratados previamente y representa aproximadamente el 6% de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB).

Régimen corto de la OMS para la TB-MDR:

Kanamicina (un agente inyectable), moxifloxacina, protionamida, clofazimina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, administrados juntos en una fase inicial de 4 meses (con la opción de extenderlo a 6 meses si el paciente sigue siendo positivo en el frotis de esputo al final del curso). mes 4). Los medicamentos se administran una vez al día, todos los días de la semana (si se extiende a 6 meses, la kanamicina solo se usa 3 veces a la semana después de 4 meses).

Seguido de una fase de tratamiento intensivo de 5 meses con cuatro de los fármacos (moxifloxacino, clofazimina, pirazinamida y etambutol). Los medicamentos se administran una vez al día, todos los días de la semana.

> Tratamiento empírico

El tratamiento antituberculoso empírico durante 2-3 meses puede considerarse adecuado en países con alta prevalencia de TB intestinal y si las características clínicas son compatibles, es decir, los datos clínicos, radiográficos y endoscópicos son consistentes con el diagnóstico de TBi 2 .

El control de la respuesta debe realizarse semanalmente durante 4-6 semanas:

Resolución de síntomas.
Aumento de peso

Cabe señalar la mejora de los niveles de hemoglobina y una disminución de los niveles de proteína C reactiva (PCR). Estos son más sensibles que una caída en la velocidad de sedimentación globular (VSG) para determinar la respuesta al tratamiento de la tuberculosis. Sin embargo, se recomienda establecer un diagnóstico de TB antes de iniciar el tratamiento, por las siguientes razones:

Una respuesta parcial a la terapia antituberculosa en pacientes con enfermedad de Crohn y la aparición de tuberculosis multirresistente restringe la utilidad de la respuesta a la terapia antituberculosa.

El tratamiento antituberculoso puede tener efectos secundarios y morbilidad importantes .

Los pacientes con enfermedad de Crohn que son tratados con inmunosupresores tienen un mayor riesgo de contraer infecciones , incluida la tuberculosis; esto puede llevar a la coexistencia de dos enfermedades.

> Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica se reserva para complicaciones como fibrosis, estenosis y abdomen agudo , o cuando existe incertidumbre en el diagnóstico.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria idiopática con un trasfondo genético configurado y modificada por diversos factores ambientales. El diagnóstico de EC se basa en una combinación de características clínicas, características endoscópicas y características histológicas.

Junto con la incidencia de TB intestinal, la incidencia de EC en áreas endémicas de TB también ha aumentado.

Ambas enfermedades son abdominales y tienen síntomas muy similares, por lo que puede ser difícil diferenciar entre estas enfermedades.

Las pautas y las cascadas de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) tienen como objetivo resaltar opciones de manejo apropiadas, sensibles al contexto y a los recursos para todas las áreas geográficas, sin importar si están "en desarrollo", "semi-desarrolladas" o "desarrolladas". Las cascadas de la WGO son sensibles al contexto y el contexto no se define necesariamente solo por la disponibilidad de recursos.

Tuberculosis genitourinaria

 La detección temprana y un manejo adecuado garantizan su curaciónAutor/a: Suman K. Jha; Balram Rathish  National Library of Medicine Apr 17 2023

Introducción

A nivel mundial, la tuberculosis (TB) es la causa más común de muerte relacionada con infecciones. Alrededor del 5 al 45 % de los casos de TB tienen manifestaciones extrapulmonares, y de esos, en el 30 al 40% de los casos está involucrado el tracto urogenital.

La TB genitourinaria (TBGU) se define como una infección del tracto urinario (ITU) o de los genitales, por bacilos del complejo Mycobacterium tuberculosis (MTB).

Después de la TB pulmonar, alrededor del 2 al 20% de las personas pueden desarrollar TBGU después de una latencia de 5 a 40 años. la TBGU puede referirse a la TB que afecta la uretra, la vejiga, los uréteres o los riñones en ambos sexos, el escroto, el pene, los testículos, el epidídimo o los conductos deferentes en los hombres y la vulva, la vagina, el cuello uterino, el útero, los ovarios o las trompas de Falopio en las mujeres. Sin embargo, la TB de las vías urinarias se presenta con más frecuencia que la TB genital.

La TBGU se vuelve importante ya que a menudo se diagnostica tarde, y este retraso puede provocar complicaciones, como estenosis uretral o ureteral, insuficiencia renal, infertilidad y una gran cantidad de otras complicaciones que requieren atención especializada.

Etiología

La TBGU, como ocurre con otros casos de TB, generalmente es causada por una infección con MTB. Sin embargo, otras especies de micobacterias del complejo MTB, como M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. microti, M. caprae y el bacilo Calmette-Guérin (BCG) de la vacuna contra la TB, rara vez pueden causar la enfermedad.

La TBGU generalmente se produce como resultado de la diseminación hematógena de las micobacterias durante la infección inicial. Estos bacilos pueden permanecer latentes en el tracto urogenital y tornarse activos en el marco de la inmunosupresión. Además de la siembra hematógena durante la infección inicial, otras rutas de infección pueden incluir la diseminación linfática y la transmisión sexual.

La diabetes, la edad avanzada, el índice de masa corporal bajo, los cánceres simultáneos, la inmunosupresión y la insuficiencia renal pueden aumentar el riesgo de reactivación, y se estima que ese riesgo es de hasta un 15%.

Epidemiología

La TBGU ocurre en el 2 al 20% de los casos de TB pulmonar.

En los países desarrollados, el porcentaje es del 2 al 10%. En los países en desarrollo, la incidencia tiende a ser mayor, alrededor del 15 al 20%. Más del 90% de los casos de TBGU han sido notificados en países en desarrollo. En un estudio de Brasil basado en autopsias se halló que el 9,8% de todos los casos de TB también tenían TBGU.

En un estudio del Reino Unido, el 13,5% de los pacientes con TBGU también tenían TB pulmonar concurrente. En EE. UU., la incidencia de TB fue de 3 casos/100.000 habitantes en 2013, pero faltan datos similares sobre la incidencia de TBGU. En un estudio a gran escala de Alemania basado en autopsias, se halló que el 3,1% de 5.424 sujetos a los que se les realizó autopsia tenían evidencia de TBGU.

​Fisiopatología

La fisiopatología de la TBGU no está del todo clara, pero se han propuesto varias hipótesis. La infección primaria con cualquiera de las especies de micobacterias del complejo MTB se produce después de la infección por inhalación o ingestión.

Luego, los bacilos se multiplican en los tejidos del sitio de inhalación (pulmón) o ingestión (intestino) y provocan una serie compleja de respuestas inmunitarias. Esto puede resultar en la eliminación completa de los bacilos o en la contención del organismo a través de la formación de granulomas primarios (denominado foco de Ghon primario).

La tasa de replicación lenta de los organismos en el complejo MTB y la ubicación intracelular de los bacilos dentro de los macrófagos conducen a una brecha después de la infección primaria, para que se desarrolle la TBGU clínica. Algunas personas son naturalmente resistentes a la infección y erradican las micobacterias debido a la inmunidad innata.

La evidencia sugiere que estos individuos son resistentes a las infecciones latentes del complejo MTB, incluso si hay una exposición prolongada o intensa. En personas susceptibles, las lesiones primarias de TB generalmente se pueden encontrar en los pulmones, las amígdalas o el intestino, pero, en casos más raros, también pueden afectar otros órganos.

Además de la inhalación y la ingestión, rara vez pueden ocurrir casos de TB genital primaria (vulvar, vaginal o del cuello uterino en mujeres cuyas parejas masculinas tienen TB pulmonar o TBGU activa. En estos casos, la transmisión puede ser a través del semen o el esputo infectados. Por el contrario, la TB del pene puede ocurrir como una enfermedad primaria o secundaria.

Puede desarrollarse luego de una circuncisión realizada por una persona con TB pulmonar, que puede transmitirse al pene por eyaculación, ropa contaminada, contacto con secreciones endometriales de una pareja con TB uterina activa o, como enfermedad secundaria tras una TB anterior pulmonar o extrapulmonar.

​Histopatología

El granuloma primario en el sitio de la infección primaria suele consistir en una colección focal compacta que contiene células inflamatorias e inmunitarias, incluidos neutrófilos, linfocitos T y B, macrófagos, células de Langhans, células epitelioides y fibroblastos, con necrosis caseosa central asociada.

Luego, las micobacterias se propagan a través de los vasos linfáticos, donde pueden causar linfangitis y afectación de los ganglios linfáticos regionales, donde pueden causar linfadenitis. Luego, los ganglios linfáticos pueden sufrir necrosis caseosa mientras que los ganglios se fusionan para formar ganglios apelmazados. En los pulmones o el intestino, esta tríada incluye un foco de Ghon primario; linfangitis y linfadenitis, denominado complejo de Ghon primario.

​Historia y física

La presentación clínica del paciente con TBGU puede variar desde asintomática hasta síntomas inespecíficos relacionados con el órgano afectado.

El paciente puede provenir de una región de elevada prevalencia o tener antecedentes de TB pulmonar. La afectación de cualquier parte del sistema urogenital puede presentarse con síntomas y signos constitucionales, como fiebre, sudores nocturnos, anorexia y pérdida de peso. También se debe considerar la TB en el caso de infecciones recurrentes del tracto urinario que no responden a la terapia antibiótica estándar.

> TB renal: es la forma más común de TBGU. Los síntomas y signos suelen ser inespecíficos. Debido a un retraso en el diagnóstico puede haber compromiso extenso del parénquima renal con nefropatía obstructiva subsiguiente con características de insuficiencia renal terminal.

> TB ureteral: la parte más afectada del uréter es el segmento inferior seguido de la unión ureteropélvica. La TB uereteral casi siempre se asocia con la TB renal. Los síntomas y signos no son específicos, pero en caso de obstrucción ureteral o formación de estenosis pueden dar lugar a hidronefrosis y posterior insuficiencia renal. Los pacientes pueden tener hematuria o dolor abdominal.

> Tuberculosis vesical: suele ocurrir debido a la TB renal luego que los bacilos ingresan a la orina y posteriormente a la vejiga urinaria. También puede ocurrir por siembra linfática o hematógena que involucra otras áreas, ya sea a través de la diseminación retrógrada genital del bacilo tuberculoso. También se notificó TB vesical debido a la administración intravesical de BCG para el cáncer de vejiga. De manera similar a la TB ureteral, puede haber inflamación y posterior formación de estenosis, que conducen a la hidroureteronefrosis y a la posterior insuficiencia renal. También pueden presentarse características de una ITU sin respuesta a la terapia antibiótica estándar.

> Tuberculosis prostática: suele ocurrir como resultado de la diseminación hematógena desde un foco primario. Al principio, los pacientes pueden estar asintomáticos. Esto puede ir seguido de síntomas inespecíficos del vaciado. En las últimas etapas, puede haber disuria, nicturia o polaquiuria debido al agrandamiento de la próstata. También puede haber dolor pélvico agudo o crónico provocado por la prostatitis y la disfunción sexual.

> Tuberculosis escrotal: la orquiepididimitis tuberculosa puede presentarse como un compromiso unilateral o bilateral con inflamaciones escrotales dolorosas o indoloras, agudas o crónicas. Los pacientes pueden tener oligozoospermia o azoospermia debido a la destrucción u obstrucción de los conductos deferentes o del epidídimo.

> TB del pene: puede presentarse como inflamaciones o úlceras únicas o múltiples en el pene, que pueden o no ser dolorosas. También puede presentarse como pápulas, nódulos o abscesos fríos y adenopatías inguinales. Asimismo, puede haber uretritis, secreción uretral, estenosis o fístulas de la uretra asociadas, disfunción eréctil.

> Tuberculosis de la vulva, vagina o cuello uterino: la presentación puede ser inespecífica y los síntomas dependen del sitio de la lesión. Con frecuencia se informa dispareunia, sangrado poscoital, dolor pélvico e infertilidad. La enfermedad de larga data también puede causar fístulas que pueden involucrar múltiples órganos.

> Tuberculosis uterina: los síntomas suelen ser inespecíficos. Las pacientes pueden experimentar pérdidas menstruales irregulares, dismenorrea y flujo vaginal. También pueden quejarse de masas abdominales y dolor abdominal no relacionado con la menstruación.

> Tuberculosis de ovario y de las trompas de Falopio: las pacientes suelen estar asintomáticas. Algunas pueden experimentar dolor abdominal agudo o crónico. Sin embargo, la gran mayoría de los casos se diagnostican cuando se investiga la infertilidad.

Evaluación

La evaluación de un paciente con TBGU requiere una historia detallada, un examen físico y una combinación de investigaciones de laboratorio y radiográficas.

La prueba estándar de oro para el diagnóstico de TBGU o TB, en general, implica la demostración de MTB causante en muestras clínicas. En la TBGU, la muestra puede incluir, entre otros, orina, fluido del masaje prostático, tejido de una biopsia, pus o fluido de secreción. El organismo se puede identificar directamente usando cualquiera de las siguientes técnicas:

> Microscopía de frotis: se realiza mediante la tinción de Ziehl-Neelsen (ZN) o auramina. También se ha hallado que la microscopía fluorescente basada en diodos emisores de luz tiene sensibilidades y especificidades similares, pero es 3 veces más rápida que la microscopía ZN. La sensibilidad ronda el 40%.

> Ensayo GeneXpert MTB/RIF: recientemente, la OMS ha recomendado este ensayo para el diagnóstico rápido de la TB. Además de un tiempo de respuesta rápido, también es asequible. Puede detectar MTB y la presencia de resistencia a la rifampicina al detectar mutaciones en el gen rpoB simultáneamente en la TB pulmonar. Se ha encontrado que la sensibilidad está entre 63% y 91% en diferentes tipos de muestras. En la TBGU, se ha encontrado que la sensibilidad del GeneXpert está entre el 63% y el 94%, según el estándar de oro utilizado en el estudio.

> Cultivo de micobacterias: el cultivo de micobacterias sigue siendo el estándar de oro para diagnosticar la TB activa. En caso de sospecha de TBGU, se toman 3 muestras de orina a la mañana temprano en días consecutivos para hacer baciloscopia y cultivo. Tradicionalmente, se usaba el cultivo de micobacterias con medios Lowenstein-Jensen o medios de cultivo líquidos, pero recientemente ha habido un cambio hacia sistemas de cultivo líquido automatizados rápidos, ensayos de sonda lineal (LPA) y el ensayo GeneXpert MTB/RIF. Según la OMS, el sistema de cultivo líquido MGIT es la prueba confirmatoria estándar de oro actual.

> Secuenciación del genoma completo (SGC) y la secuenciación de próxima generación: la SGC puede proporcionar el genoma casi total de los bacilos en una muestra y la información de la secuenciación detallada para múltiples regiones de genes o genomas completos de particular interés. Son mucho más rápidos que los cultivos de micobacterias, pero aún no están ampliamente disponibles debido a los costos asociados y los requisitos de infraestructura especializada.

> Histología: las características de la TB y de la inflamación granulomatosa en el tejido de la biopsia, y la presencia de bacilos acidorresistentes son características de la TB.

También puede haber métodos indirectos que pueden proporcionar evidencia de apoyo de la TB, que incluyen:

> Exámenes de sangre: en caso de sospecha de TBGU se deben realizar de forma rutinaria hemogramas completos, PCR y pruebas de función renal. Una PCR y una creatinina sérica elevadas deben despertar la sospecha de TBGU en el contexto clínico apropiado. Estas pruebas son complementos útiles para pruebas más confirmatorias y pueden ser útiles para evaluar la respuesta de la enfermedad al tratamiento.

> Lipoarabinomanano urinario (LAM): es una parte constituyente de la pared celular de  MTB y se detecta en la orina de pacientes con TB activa. LAM se puede detectar en todas las formas de TB, no solo con bacilos de TB en la orina.

> Imágenes: las radiografías, ecografías, urografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y tomografías por emisión de positrones pueden ser útiles en la TBGU, especialmentsi no se tiene un diagnóstico microbiológico, así como para muestras directas, como una biopsia para microbiología e histopatología.

> Otros: incluyen endoscopias con cistouretroscopia, ureteroscopia, histeroscopia y laparoscopia e histerosalpingografía. Estos estudios también son útiles para obtener muestras para pruebas de confirmación mediante las técnicas microbiológicas o histopatológicas mencionadas anteriormente.

Tratamiento y manejo

> Tratamiento médico

En general, la TBGU se trata como la TB pulmonar, con un régimen de 4 medicamentos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol) durante 6 meses . Se comienza así durante los primeros 2 meses, luego se agrega isoniazida y rifampicina durante 4 meses. Los pacientes que pueden necesitar un tratamiento más prolongado son aquellos con coinfección por VIH, abscesos renales o infiltración ósea. Los pacientes con TB multirresistente requieren tratamiento con regímenes que incluyen fluoroquinolonas, bedaquilina, delaminida, aminoglucósidos, etc., el que puede extenderse hasta 18 a 24 meses.

> Tratamiento quirúrgico

Los pacientes con TBGU complicada con estenosis ureteral e hidronefrosis deben ser sometidos a la colocación temprana de stent o a una nefrostomía percutánea. La nefrectomía está indicada en pacientes con riñones no funcionantes, o  con carcinomas de células renales coexistentes, y aquellos con enfermedad extensa que afecta a todo el riñón.

Diagnóstico diferencial

• Infecciones del tracto urinario

• Uretritis

• Epididimitis

• Prostatitis

• Malignidad (carcinoma de células renales, tumor testicular)

• Pielonefritis crónica

• Infertilidad

• Estenosis uretral

• hidrocele

• Espermatocele

• Cistitis por bacilo de Calmette Guerin (BCG)

Manejo de toxicidad y efectos adversos

Efectos secundarios comunes de los medicamentos antituberculosos

• Isoniazida: hepatitis, neuropatía tóxica, cefalea

• Rifampicina: orina de color rojo/naranja, artralgias

• Pirazinamida: articulaciones dolorosas por hiperuricemia

• Etambutol: neuropatía óptica

Manejo de los efectos secundarios

Puede ocurrir hepatotoxicidad con isoniazida, rifampicina o pirazinamida. Por lo tanto, deben realizarse pruebas de función hepática cada 2 meses. Si dichas pruebas son anormales, los medicamentos ofensivos deben ser suspendidos inmediatamente. La piridoxina se usa para prevenir la neuropatía periférica, que puede estar causada por la isoniazida o al etambutol. Este último puede provocar atrofia óptica. Antes de comenzar con el etambutol se debe verificar la agudeza visual y la visión de los colores para detectar deterioro.

Pronóstico

El pronóstico de la TBGU es excelente si se detecta a tiempo y si el paciente cumple bien con el tratamiento antituberculoso. La tasa de curación con esa terapia es de alrededor del 90%. Se ha informado que ocurren recaídas hasta en un 6,3% de los casos después de un promedio de 5,3 años de tratamiento antituberculoso adecuado.

Complicaciones

• Infecciones superañadidas

• Estenosis

• Fístula

• Hipertensión renal. Falla renal crónica

• Infertilidad

• Absceso prostático

• Capacidad vesical reducida

• Nefritis intersticial tuberculosa

• Úlceras vaginales tuberculosas

Consultas

El manejo de la TBGU debe involucrar un enfoque multidisciplinario que incluya al especialista en enfermedades infecciosas, al urólogo en caso de cualquier complicación relacionada con el tracto urinario y al ginecólogo si la mujer tiene infertilidad o afectación de los órganos reproductores, radiólogo, médico de salud pública y farmacéutico de enfermedades infecciosas.

El objetivo de la terapia en la TBGU es la detección temprana y el tratamiento con agentes antituberculosos. Los pacientes deben ser conscientes de la necesidad de adherirse estrictamente a dicho tratamiento y de tener una dieta equilibrada.

En los casos con adherencia dudosa se puede aplicar la terapia de observación directa. Los pacientes también deben recibir las advertencias apropiadas sobre los efectos secundarios de los antituberculosos y se les debe pedir que regresen de inmediato si aparecen efectos secundarios.

Los pacientes pueden ser infecciosos y transmitir la infección por contacto sexual hasta 4 semanas después de comenzar la terapia específica.

Mejora de los resultados del equipo de atención médica

La TBGU se está convirtiendo en un importante problema de salud pública en el mundo en desarrollo. Los pacientes de un área endémica que presenten síntomas o signos clínicos de TBGU deben ser investigados sin demora.

Para erradicar la TBGU se necesita la detección temprana de la enfermedad, el tratamiento antituberculoso oportuno y adecuado, la educación del paciente y un seguimiento adecuado a largo plazo.

El manejo de casos de TBGU implica un enfoque de equipo multidisciplinario que incluye un experto en enfermedades infecciosas, un urólogo, un ginecólogo, un radiólogo, un médico de salud pública y un farmacéutico de enfermedades infecciosas. Con una detección temprana y un manejo adecuado, la TBGU tiene un buen pronóstico y una baja tasa de recaídas.

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Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti