Mucormicosis gastrointestinal en paciente diabetico

Infectio 2012;16 Supl 3:108-13 - DOI: 10.1016/S0123-9392(12)70035-8

Mucormicosis gastrointestinal en paciente diabético; reporte de un caso y revisión de la literatura

Resumen

La mucormicosis es una infección micótica sistémica y oportunista; la del tipo gastrointestinal es la menos común (2–11%) y el diagnóstico ante mórtem se hace solo en el 25–50% de los casos. Presentamos el caso de una mujer con diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica, nefrectomía derecha y obesidad extrema, con una lesión pustulosa en labio mayor izquierdo que evoluciona a absceso en glúteo y muslo requiriendo drenaje y desbridamiento; se inició antibioticoterapia de amplio espectro, fue trasladada a la unidad de cuidado intensivo, donde se agrega antimicótico; posteriormente, se realiza colostomía más resección de una porción de intestino delgado, que presentaba 3 úlceras necróticas en las que se evidenció la infección micótica; la paciente fallece secundario a un infarto agudo de miocardio. Los pacientes diabéticos son más susceptibles, pues presentan disfunción de neutrófilos, monocitos y células fagocíticas, además de menor capacidad inhibitoria del suero contra el crecimiento de los hongos. La mucormicosis gastrointestinal es rara y altamente mortal, su presentación clínica es muy inespecífica y el diagnóstico es histopatológico. El tratamiento actual con anfotericina B no reporta resultados satisfactorios, y el posaconazol se presenta como una buena opción; los resultados positivos dependen de un diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de las comorbilidades.Introducción

La mucormicosis es una infección micótica sistémica y oportunista, usualmente fatal1. Después de la aspergilosis y la candidiasis, es la tercera causa más frecuente de infección oportunista invasora por hongos2, observándose sobre todo en individuos con inmunodeficiencias tales como diabetes mellitus, tumores malignos de origen hematológico o de órgano sólido, receptores de trasplantes, pacientes neutropénicos o en terapia con esteroides3. Sus principales vías de transmisión incluyen inhalación, ingestión y exposición cutánea. La contaminación de heridas, quemaduras y sitios de trauma con dehiscencia de la piel son algunos de los modos más importantes de transmisión en inmunocompetentes. En cambio, la transmisión de persona a persona aún no ha sido reconocida4.

Se han descrito 6 formas de manifestación con base en la presentación clínica y el compromiso de alguna parte del cuerpo en particular5. La más común es la rino-órbito-cerebral (40–49%), siendo ésta la más frecuente en pacientes diabéticos; seguida de la cutánea (10–16%), la pulmonar (10–11%), que se ve frecuentemente en los afectados por enfermedades hematológicas malignas, la diseminada (6–11%) y en último lugar, la gastrointestinal (2–11%)6,7. El diagnóstico de mucormicosis es raramente sospechado, y se realiza de manera ante mórtem solo en el 25–50% de los casos8,9. A continuación, se presenta un caso de mucormicosis del tipo gastrointestinal en una paciente diabética diagnosticada ante mórtem por el examen una pieza quirúrgica de intestino delgado un día antes de su fallecimiento.

Caso clínico

Ingresa en el Hospital Universitario de Santander una paciente femenina de 47 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica, nefrec-tomía derecha por litiasis e infección y obesidad extrema (índice de masa corporal 58,3). La paciente presentaba cuadro clínico de 5 días de evolución de lesión pustulosa en labio mayor izquierdo que evolucionó a absceso localizado en glúteo y muslo izquierdo. Asociado a la terapia antibiótica establecida con piperacilina-tazobactam 2,25gramos cada 6h intravenosa y vancomicina 1 gramo intravenosa cada 3 días, se decidió realizar drenaje de la lesión obteniéndose 800 cc de material purulento, y se evidenció infección necrotizante de tejidos blandos que comprometía la porción inferior del glúteo izquierdo y la proximal del muslo; en este procedimiento no se tomó muestra para estudio histopatológico. Durante el procedimiento, la paciente presenta paro cardiorrespiratorio, el cual responde a las maniobras de reanimación avanzadas e inmediatamente es trasladada a la unidad de cuidado intensivo, donde con posterioridad se agrega a la antibioticoterapia meropenem y fluconazol y se retira piperacilina-tazobactam ante la pobre respuesta al tratamiento previamente instaurado.

En un segundo procedimiento quirúrgico, se realiza colostomía por el alto riesgo de contaminación con materia fecal de los tejidos blandos expuestos en glúteo y muslo izquierdo; durante el procedimiento se realiza la resección de 30cm de intestino delgado pues presentaba 3 úlceras necróticas, que se enviaron a patología para su estudio. Al análisis macroscópico se recibe segmento de intestino delgado que mide 28cm de longitud x 4,5cm de diámetro mayor transverso, en cuya serosa se identifican 3 grandes áreas necrosadas, crateriformes, de color verde, la mayor de las cuales mide 5cm de diámetro, que comprometían todo el espesor de la pared. Al examen microscópico de estas lesiones en cortes teñidos con hematoxilina-eosina, se observó pared de intestino delgado con infarto hemorrágico transmural, asociado a focos de necrosis licuefactiva con abundantes estructuras micóticas compatibles con mucormicosis (fig. 1). Con el anterior hallazgo se hizo el diagnóstico de pared de intestino delgado con inflamación aguda severa e infarto hemorrágico transmural asociado a mucormicosis. Los elementos micóticos también fueron evidenciados en cortes histológicos teñidos con plata metenamina y ácido periódico de Schiff para hongos (figs. 2 y 3).

Figura 1.

(0.12MB).

Biopsia de pared intestinal (40X). Tinción hematoxilinaeosina; se observa en la serosa presencia de hifas anchas predominantemente sin septos, algunos clamidosporos y ramificaciones no dicotómicas en ángulo recto.

Figura 2.

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Biopsia intestinal. Plata metenamina (40X).

Figura 3.

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Biopsia intestinal. PAS (40X).

Durante su estancia en la unidad de cuidado intensivo, la paciente presenta cambios en el electrocardiograma compatibles con infarto agudo de miocardio de cara posteroinferior, elevación de enzimas cardíacas, asociado a falla renal y falla respiratoria, causando su muerte 24h después del diagnóstico final, por lo que no fue posible iniciar terapia con anfotericina B (AMB).

Discusión

La mucormicosis es una enfermedad causada por hongos zigomicetos de la orden de los mucorales, dentro de los cuales los patógenos que comúnmente afectan a los humanos son los Rhizopus, Mucor y Rhizomucor10. Estos hongos son filamentosos, ubicuos y se encuentran como mohos en el suelo, plantas, estiércol y material putrefacto. Adoptan forma de hifas en los tejidos. Una vez que las esporas comienzan a crecer, las hifas penetran directamente y crecen a través de la pared de los vasos sanguíneos (vasculotropismo) por ser estos la mejor fuente de oxígeno, lo que produce isquemia local, necrosis e infarto del tejido, que produce, además, un nido para la diseminación hematógena y genera un gran riesgo de trombosis10,11. Lo anterior se asocia a su capacidad de recoger hierro libre del huésped utilizando quelantes de hierro de bajo peso molecular o permeasas de hierro de alta afinidad12, siendo la interacción entre el hierro y las esporas la determinante en la tasa de reproducción y supervivencia11.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de la infección (tabla 1), la diabetes mellitus es la más común (36-88%)4,13,14, seguida por tumores malignos (17%), trasplante de órganos sólidos (7%), terapia con deferoxamina (6%) y trasplante de médula ósea (5%)6. En menor proporción están el uso de nuevos inmunosupresores, cambios en los procedimientos de trasplante, el uso de vorico-nazol para la profilaxis de infecciones micóticas oportunistas, quemaduras, úlceras gástricas y abuso de drogas intravenosas10,15,16.

Tabla 1.

Factores predisponentes para mucormicosis

Diabetes mellitus

Cetoacidosis diabética

Diabetes mellitus no controlada

Acidosis metabólica crónica

Falla renal

Intoxicación crónica con salicilatos

Terapia con deferoxamina

Sobrecarga de hierro

Inmunosupresión

Neutropenia (por tumores malignos o quimioterapia)

Terapia con corticosteroides

Trasplante de células hematopoyéticas o de órgano sólido

Infección por VIH

Daño de la piel o tejidos blandos

Quemaduras

Trauma

Herida quirúrgica

Misceláneo

Abuso de drogas intravenosas

Neonatos prematuros

Desnutrición

Uso prolongado de antimicrobianos de amplio espectro

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Igualmente, se conocen condiciones predisponentes como la acidosis metabólica, que interfiere en la capacidad de unión de la transferrina al hierro, generando un aumento en las concentraciones de este en los tejidos y favoreciendo el crecimiento de los hongos17. Los pacientes con diabetes mellitus o en tratamiento inmunosupresor son susceptibles porque estas condiciones producen una disfunción de los neutrófilos y monocitos. Los corticosteroides inhiben la fagocitosis realizada por neutrófilos, y la ciclosporina inhibe la producción de linfocinas. El uso de azatioprina a dosis mayores de 2mg/kg predispone a las infecciones en pacientes receptores de trasplantes18, que de por sí tienen mayor riesgo, sobre todo luego del tratamiento del rechazo agudo con pulsos de esteroides, muromonab-CD3 o globulina antimicótica9,19. También se han reportado algunos casos sin factores predisponentes identificables20.

En cuanto a los pacientes con diabetes mellitus, son más susceptibles aquellos con hiperglucemia sostenida, particularmente si presentan cetoacidosis5,21, aunque también se puede observar en pacientes diabéticos controlados22. Un estudio demostró que la acidosis detiene la actividad inhibitoria del suero contra el crecimiento de los hongos por la interrupción de la capacidad de la transferrina de unirse al hierro de los mismos, dando lugar a un defecto importante en la defensa del huésped contra los zigomicetos17. Tanto la disminución del número de neutrófilos como la función anormal de las células fagocíticas en el sitio de la infección inducida por la cetoacidosis diabética juegan, probablemente, un papel en la patogénesis de la mucormicosis en pacientes diabéticos23.

La mucormicosis gastrointestinal, descrita originalmente por Paltouf en 188524, es la forma más rara de presentación de la infección, constituyendo solo entre el 2–11% de todos los casos6,25, y tiene una mortalidad superior al 85%6. Todas las porciones del tracto gastrointestinal son vulnerables a la infección, pero las más comúnmente afectadas son el estómago (57,5%), seguido por el colon (32,3%) y el íleon (6,9%)3, y con menor frecuencia, el hígado, bazo y páncreas4. Menos de 20 casos de mucormicosis gastrointestinal con afectación del colon en pacientes adultos se encuentran publicados en la literatura médica de las últimas 2 décadas3. Las condiciones identificadas como predisponentes para mucormicosis gastrointestinal son: desnutrición, ingestión persistente de sustancias no nutritivas, úlcera gástrica, pelagra, uremia, colitis amebiana, fiebre tifoidea, enfermedad sistémica grave, edades extremas e inmunosupresión10,26. Antecedentes de importancia como son tuberculosis pulmonar y abuso de alcohol, encontrados con cierta frecuencia en pacientes diabéticos y que predisponen a la aparición de otras enfermedades, no han mostrado ser un riesgo subyacente mayor para el desarrollo de mucormicosis gastrointestinal en este tipo de pacientes27.

La infección del tracto gastrointestinal puede surgir por la ingestión de esporas de hongos en alimentos contaminados, como leche o pan fermentados, o contacto con esputo4, especialmente en aquellos pacientes con úlcera gástrica26. Existen informes de casos con afectación intestinal exclusiva donde el mecanismo de entrada del hongo fue la ingesta de tabletas de alopurinol y alimentos empacados contaminados28; también se han reportado brotes nosocomiales asociados al uso de bajalenguas de madera29.

Inicialmente, pueden presentarse síntomas muy inespecíficos como dolor, distensión abdominal, fiebre y diarrea. Si hay compromiso extenso del intestino con múltiples úlceras causadas por la infección, puede manifestarse con hemorragia de vías digestivas e incluso perforación visceral en presentaciones tardías3,25. Mediante la endoscopia se evidencia una mucosa erosionada, hemorrágica y edematosa. También puede verse una masa blanda fúngica verduzca en forma de hongo con una base angosta unida a la pared del intestino, cubierta por una costra negra3. La tomografía computarizada puede mostrar una masa asociada al tracto gastrointestinal.

El diagnóstico depende del examen histopatológico, observándose la presencia de hifas anchas, predominantemente sin septos, con bulbos focales y ramificaciones no dicotómicas, ocasionalmente en ángulo recto30, asociadas a infarto y angioinvasión en más del 94% de las muestras31. El estudio histopatológico del tejido puede ser evaluado mediante una tinción de rutina con hematoxilina-eosina, pero los hongos pueden verse mejor con tinción plata-metenamina de Gomori, ácido periódico de Schiff o blanco de calcoflúor5,32. A pesar de que el cultivo permanece como la forma predominante por la cual se pueden identificar las especies de hongos, solo son positivos en un 52% en los casos de autopsias y en un 30% de las muestras quirúrgicas. Esto sucede porque la infección puede estar localizada y no es posible detectarla en todas las porciones del espécimen enviado a cultivo33. El aislamiento de mucorales de un sitio estéril o cultivos positivos repetidos de un sitio no estéril en pacientes con factores predisponentes pueden considerarse como de alto riesgo para la adquisición de mucormicosis. Cultivos positivos de sitios no estériles deben ser interpretados con precaución y deberán relacionarse con los hallazgos y la condición clínica del paciente4. También podrían tomarse cultivos gástricos y de materia fecal, pero estos rara vez son positivos, por lo que no son de mucha utilidad26.

Se han intentado desarrollar pruebas serológicas para el diagnóstico por detección de antígenos o anticuerpos, ediante pruebas de ELISA, técnicas de doble difusión34 o análisis de inmunotransferencia35. Sin embargo, estas pruebas serológicas no pueden recomendarse mientras no se realicen nuevas evaluaciones clínicas y no están disponibles para su uso rutinario en este momento. Se ha tratado de mejorar la capacidad diagnóstica mediante la detección del ácido nucleico del hongo en suero por reacción en cadena de la polimerasa o mediante técnicas de hibridación in situ, utilizándose como una herramienta para confirmar la presencia del hongo cuando a pesar de una histología positiva los cultivos son negativos10.

El manejo de la mucormicosis intestinal depende en gran medida del diagnóstico oportuno, la intervención de las condiciones predisponentes subyacentes, el desbridamiento quirúrgico precoz y el inicio rápido de un adecuado tratamiento antimicótico sistémico. La terapia antimicótica recomendada es AMB en dosis de 1 a 1,5mg/kg/día. La dosis total administrada durante el transcurso de la terapia es generalmente 2,5 a 3g, y suele durar entre 4 y 6 semanas, con el riesgo de nefrotoxicidad a dosis altas. La AMB liposomal puede ser una mejor opción, pues tiene mejores índices de eficacia y menor riesgo de nefrotoxicidad que la presentación usual, lo que permite su uso en dosis más altas (5 a 15mg/kg/día)10,27.

Nuevas terapias incluyen posaconazol y deferiprona que actúan inhibiendo la absorción de hierro por parte de Rhizopus, con aparente mejoría en la supervivencia de pacientes en los que se ha utilizado en casos refractarios11,36. Estudios han informado de tasas de éxito con posaconazol del 50–70%, mientras que la AMB y su forma liposomal tienen una tasa de éxito de solo el 25%, lo que sugiere que el posaconazol podría llegar a ser el medicamento de elección para mucormicosis, aunque aún es necesario realizar investigaciones adicionales37. Los agentes antimicóticos comúnmente utilizados en profilaxis como el fluconazol o el itraconazol no tienen actividad contra hongos del orden de los mucorales38.

Existen otras intervenciones no farmacológicas que se han utilizado con una efectividad limitada como tratamiento adyuvante, como por ejemplo, la terapia con oxígeno hiperbárico39y nuevos quelantes de hierro40. Aparte del diagnóstico temprano, la corrección de los factores predisponentes reversibles como rectificar la cetoacidosis diabética, suspender el uso de deferoxamina, o reducir los niveles de inmuno-supresión son primordiales en el manejo de estos pacientes.

Conclusión

La mucormicosis intestinal es una enfermedad poco común y altamente mortal que afecta a pacientes inmunocomprometidos; su presentación es muy inespecífica, pero hay que diagnosticarla y tratarla tempranamente y de forma agresiva para tratar de conseguir mejores resultados. Los antimicóticos disponibles presentan bajas tasas de respuesta, por lo que es necesaria más investigación en el campo.

Financiación

No se utilizaron fuentes de financiamiento para la realización del artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses de ningún tipo en el trabajo realizado.

Mononucleosis infecciosa

Mononucleosis infecciosa

El diagnóstico precoz y preciso de la mononucleosis infecciosa puede ayudar al tratamiento clínico, evitar los antibióticos y proporcionar un pronóstico adecuadoAutor: Mark H. Ebell; Marlene Call,; JoAnna Shinholser, Jack Gardner JAMA April 12, 2016 Volume 315, Number 14 1509

Objetivo

Revisar sistemáticamente la literatura sobre el valor del examen clínico y el recuento de leucocitos para el diagnóstico de la MI.

Principales resultados y medidas Sensibilidad, especificidad e índice de probabilidad (IP) para el diagnóstico de la MI.

Resultados

La MI es más común entre los 5 y los 25 años (especialmente entre 16 y 20 años, de los cuales, en alrededor de 1/13 pacientes el dolor de garganta se debe a la MI). La probabilidad de MI se reduce en ausencia de linfadenopatía mientras que aumenta con la presencia de adenopatía cervical posterior, adenopatía inguinal o axilar, petequias palatinas y esplenomegalia.

Los síntomas son de valor limitado para el diagnóstico de la MI; el dolor de garganta y la fatiga son sensibles pero inespecíficos. La presencia de linfocitosis atípicos aumenta significativamente la probabilidad de MI. Para el diagnóstico también es útil si en un paciente se halla la combinación de >50% de linfocitos y >10% de linfocitos atípicos.

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Presentación de un caso clínico Un paciente de 17 años consulta porque desde hace 5 días presenta dolor de garganta y adenopatía. Tiene una temperatura oral medida de 38,6 C y cefalea leve y persistente, pero niega tener fatiga significativa. Se observan ambas amígdalas purulentas, agrandamiento de los ganglios cervicales anterior y posterior y de varios ganglios axilares. No se detecta hepatomegalia ni esplenomegalia. El test rápido para el estreptococo ß-hemolítico grupo A es negativa. Los análisis rutinarios de laboratorio revelan leucocitos (18×109/l) con 40% de neutrófilos segmentados, 51% de linfocitos, 12% de linfocitos atípicos, 4% de monocitos y 3% de eosinófilos. El test rápido de anticuerpos heterófilos (monospot test) para MI fue negativo. ¿Este paciente tiene MI a pesar del resultado negativo del monospot test?

¿Por qué esta pregunta es importante?

Inicialmente descrita como una “leucocitosis mononuclear en respuesta a una infección aguda” (MI), también antes se la llamó fiebre glandular. La MI está causada por el virus de Epstein-Barr (VEB) y se caracteriza por fiebre, dolor de garganta, adenopatía y malestar general, pero también puede haber esplenomegalia, ictericia y hepatomegalia.

Los síntomas pueden persistir durante 6 meses o más y rara vez ocurren complicaciones graves como la ruptura esplénica.

El diagnóstico diferencial incluye la infección por citomegalovirus, adenovirus y VIH, la toxoplasmosis y la leucemia aguda, aunque estas enfermedades son mucho menos comunes.

Es importante poder diagnosticar la MI con precisión en el entorno ambulatorio utilizando el examen clínico y los resultados del laboratorio porque ésto permite los médicos asesorar a los pacientes sobre el tipo de reposo y el pronóstico general, y se evitará el uso inapropiado de antibióticos en una enfermedad viral.

Esto es especialmente cierto al principio de la enfermedad, cuando es más probable que la prueba de anticuerpos para la MI den resultados negativos falsos y, en los niños más pequeños, en quienes los resultados negativos falsos son más comunes. La MI suele ocurrir en niños y adultos jóvenes, entre los 5 y los 25 años, pero no se limita a este grupo etario. Las tasas de infecciones son más elevadas entre los 15 y los 24 años, con casi 6-8 casos/1.000 personas/año.

Se diagnostica con poca frecuencia en bebés y niños pequeños, aunque probablemente la mayoría de los casos no son detectados porque los síntomas suelen ser más leves en este grupo de edad (<5 años). Es más común en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente entre quienes viven en comunidad, como los cuarteles.

¿Cómo se examina a un paciente con sospecha de mononucleosis infecciosa?

Signos y síntomas

Se debe examinar la faringe y las amígdalas para detectar petequias palatinas y exudados faríngeos y amigdalinos

La historia de un paciente con dolor de garganta debe incluir el inicio, la duración y la presencia o ausencia de fiebre, escalofríos, sudores, mialgias y fatiga que no puede ser explicada por déficit de sueño o por las ocupaciones habituales. A menudo, esta presentación despierta la sospecha de MI. A los pacientes con estos signos y síntomas también se les debe preguntar sobre el contacto cercano con una persona que haya tenido el diagnóstico confirmado de MI; Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan si hubo tal contacto.

Se debe inspeccionar la cara y las superficies corporales expuestas para detectar la presencia de erupciones: se puede hallar una erupción maculopapular fina (exantema viral). Los pacientes con MI que han sido tratados con ß-lactámicos, especialmente ampicilina o amoxicilina, pueden tener un sarpullido morbiliforme pruriginoso que aparece en unos días a 1 semana.

Así lo evidenció un estudio, en el que el 30% de los 173 niños con MI confirmada serológicamente que recibieron al menos 1 dosis de amoxicilina presentaron erupción. Sin embargo, otro estudio de 184 niños halló que la incidencia de erupción fue similar en el grupo de niños que no había recibido penicilina. La ictericia es un hallazgo raro en los pacientes con mononucleosis.

Se deben buscar adenopatías en las cadenas cervicales anterior y posterior. Casi todos los pacientes con MI tienen adenopatía cervical anterior, pero esta ubicación no es específica pues también ocurre en otras enfermedades comunes. La adenopatía cervical posterior es más específica de la MI, como también las axilares e inguinales. Por lo tanto, no debe obviarse la palpación de esas regiones, como así también si los síntomas persisten o permanecen sin explicación, o son más graves y hacen sospechar otros diagnósticos alternativos, como el linfoma.

Se debe examinar la faringe y las amígdalas para detectar petequias palatinas y exudados faríngeos y amigdalinos. Aunque la MI puede causar estos síntomas, también pueden causarlos la faringitis por los virus o los estreptococos ß-hemolíticos del grupo A. También se debe examinar el abdomen para detectar esplenomegalia o hepatomegalia.

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Recuento de leucocitos

Puede ser anormal antes de que las pruebas de anticuerpos rápidas (como el monospot test) den positivas

El recuento de leucocitos puede ser un complemento útil de la historia y el examen físico en el entorno ambulatorio. Este recuento puede ser anormal en los pacientes con MI, antes de que las pruebas de anticuerpos rápidas (como el monospot test) den positivas.

El VEB infecta los linfocitos B, lo que activa una respuesta mediada por las células T. Estas células están a menudo inmaduras y presentan formas atípicas.

Por lo tanto, el aumento del número total de linfocitos, del porcentaje de linfocitos y del porcentaje de linfocitos atípicos es sugestivo de MI. La linfocitosis incrementa significativamente la probabilidad de diagnosticar Mil La linfocitosis también es útil cuando se combina con la presencia de linfocitos atípicos.

Por ejemplo, en un estudio, los pacientes con >50% de linfocitos y >10% de linfocitos atípicos tuvieron mayor especificidad y mayor IP. Un recuento absoluto de linfocitos en un umbral =4 × 10⁹/l es útil para el diagnóstico en adolescentes y adultos.

El hallazgo normal más frecuente fue un recuento de linfocitos atípicos <10% lo que con mayor eficacia disminuye la probabilidad de MI. Los autores afirman que el número de linfocitos atípicos es de poca sensibilidad. Pero para los pacientes que tienen >50% de linfocitos, >10% de linfocitos atípicos, o ambos, la especificidad es excelente.

La presencia de linfocitosis o de linfocitosis atípica o de linfocitosis en los adolescentes y adultos con dolor de garganta influye mucho en la probabilidad de padecer MI.

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Comentarios

Los autores mencionan que sus hallazgos están limitados por la edad y la calidad de la literatura. por ejemplo, los estudios más antiguos pueden no describir claramente la inclusión o exclusión de criterios, y la mayoría no especificó en qué momento de la evolución de la enfermedad se encontraban los participantes (desconocimiento de los síntomas antes de la presentación).

Debido a que los hallazgos clínicos y bioquímicos varían considerablemente en las diferentes etapas de la enfermedad, sería útil estratificar la exactitud de los hallazgos clínicos y las pruebas desde el comienzo de los síntomas (p. ej., <1 semana, 1 a 2 semanas o >2 semanas). Otra limitación fue la inclusión de varios estudios basados en datos de laboratorio que no informaron datos clínicos.

Por otra parte, muchos estudios solo incluyeron pacientes con pruebas de laboratorio que confirmaban la mononucleosis, y la información suministrada fue suficiente solo para calcular la sensibilidad. Por lo tanto, hace falta un gran estudio prospectivo de pacientes que se hallen dentro de los 7 días de la aparición del dolor de garganta, lo que podría ayudar a aclarar el papel de los antecedentes personales, el examen físico y las pruebas bioquímicas en el consultorio para el diagnóstico de mononucleosis.

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Resolución del cuadro

El paciente se encuentra en un grupo etario de alto riesgo de MI y la probabilidad pretest de es de casi 8%, según los datos de una red australiana de investigación en atención primaria. El test de anticuerpos heterófilos (monospot test) tiene alrededor del 75% de sensibilidad al comienzo de esta enfermedad causada por el VEB por lo que es correcto que el médico considere que se trata de un resultado negativo falso.

Las pruebas también son menos sensibles en los niños pequeños (especialmente <5 años). La presencia de fiebre, cefalea, adenopatía cervical anterior y, por otra parte, la ausencia de fatiga, esplenomegalia y hepatomegalia, no implican mucho cambio en la sospecha de MI1.

La presencia de un exudado amigdalino, adenopatía cervical posterior y adenopatía axilar aumentan poco la probabilidad de MI. Debido a que estos hallazgos pueden no ser útiles en forma individual, el único descubrimiento más importante para el diagnóstico es la presencia de adenopatía cervical posterior, lo que, después del examen clínico, aumenta la probabilidad de MI, del 8% al 21%.

A partir de esta estimación de probabilidad revisada del 21%, la presencia de 51% de linfocitos y 12% de linfocitos atípicos aumenta la probabilidad de MI al 93%. Los autores concluyen que se debe hacer el diagnóstico de MI y aconsejar al paciente acerca del tratamiento sintomático, el tipo de reposo y la evitación del contacto físico.

Fundamentos clínicos

La MI es una causa relativamente común de dolor de garganta en los pacientes de 5 a 25 años, sobre todo entre los 16 y los 20 años, pero es poco común en niños más pequeños (<5 años) y adultos >25 años. La mayoría de los pacientes tiene dolor de garganta y adenopatías cervicales, fiebre, cefalea y fatiga, que son síntomas comunes pero inespecíficos.

Las adenopatías posteriores, axilares e inguinales aumentan significativamente la probabilidad de MI, al igual que la esplenomegalia y las petequias palatinas. La presencia de >10% de linfocitos atípicos aumenta la probabilidad de MI, especialmente cuando si hay linfocitosis.

Si existe sospecha clínica de MI, el recuento de leucocitos puede proporcionar una guía útil para el diagnóstico precoz de la enfermedad, cuando las pruebas serológicas tienen una mayor tasa de resultados negativos falsos. Otra opción es hacer la buscar antígenos de la cápside del VEB.

Aunque la MI es una enfermedad común, hay pocos estudios prospectivos bien diseñados para el diagnóstico de esta enfermedad y se requieren ensayos que desarrollen y validen los criterios de decisión clínica (quizás en combinación con el recuento de leucocitos) que ayuden a los médicos a hacer el diagnóstico precoz. Además de ser una guía para hacer un pronóstico más preciso y asesorar mejor sobre el tratamiento sintomático, ayudaría a evitar el uso inadecuado de antibióticos en pacientes con esta enfermedad viral.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Infecciones por protozoos

Infecciones por protozoos

Rickettsia africae:principal causa de rickettsiosis por picadura en Africa

Rickettsia africae: principal causa de rickettsiosis por picadura en África

La Rickettsia africae suele ser la causa más comun de los casos de rickettsiosis por picadura de garrapata en pacientes que enfermaron tras un viaje al África Subsahariana. Así se desprende de las conclusiones de un estudio coordinado por Didier Raoult, de la Unidad de Rickettsiosis de la Universidad del Mediterráneo, en Marsella.Fuente: Didier Raoult, Pierre E. Fournier, Florence Fenollar, Mogens Jensenius, Tine Prioe, Jean J. de Pina, Giuseppe Caruso, Nicola Jones, Herman Laferl, John E. Rosenblatt, Thomas J. Marrie  N Engl J Med 2001; 344: 1504-1510

La fiebre por picadura de garrapata africana tiene lugar tras el contacto con garrapatas portadoras de la Rickettsia africae que parasitan el ganado y la caza.

El equipo estudió a pacientes sometidos a pruebas de detección de rickettsiosis después de volver de un viaje a África o Guadalupe. Para estimar el valor del ensayo de microinmunofluorescencia, de las técnicas inmunohistoquímicas y de los ensayos de adsorción cruzada, los investigadores compararon los resultados de estas pruebas en 39 pacientes en los que se había confirmado una fiebre africana por picadura de garrapata mediante la reacción en cadena de la polimerasa o cultivos celulares. También participaron 50 pacientes con infección por R. conorii documentada y 50 donantes de sangre. Asimismo, se aplicaron estos criterios diagnósticos a 378 pacientes adicionales que habían retornado del sur de África o de Guadalupe.

En los 39 pacientes con evidencia de infección por R. africae, la combinación de los ensayos de microinmunofluorescencia, inmunohistoquímica y adsorción cruzada que mostraba anticuerpos específicos frente a la R. africae tuvo una sensibilidad de 0,56. Sin embargo, cada una de las pruebas mostró una especificidad y un valor predictivo positivo de 1,0.

Los autores observaron que, en función de estos criterios serológicos, otros 80 presentaban una infección por R. africae. Generalmente, la enfermedad tuvo carácter leve y se caracterizó por presentar una erupción en el 46 por ciento de los pacientes. Un 95 por ciento de ellos tenía una o más escaras de inoculación y el 56 por ciento de éstos mostraba escaras múltiples, algo inusual en infecciones por rickettsias.

Tuberculosis infantil

Tuberculosis Infantil

La tuberculosis sigue siendo una causa importante, pero frecuentemente no reconocida, de enfermedad y muerte en los niños de zonas donde la enfermedad es endémica.Autor: Dres. Carlos M. Pérez-Vélez - Ben J. Marais N Engl J Med 2012; 367: 348-61

Introducción:
La implementación generalizada de la estrategia de tratamiento breve bajo observación directa (conocida como DOTS) durante la década de 1990 dio lugar a un mejor control global de la tuberculosis. Sin embargo, su eficacia ha sido limitada en las áreas donde prevalecen la pobreza y la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la tuberculosis resistente a los fármacos, y el énfasis en una baciloscopía positiva como criterio diagnóstico actualmente excluye de la atención a la mayoría de los niños.
La tuberculosis sigue siendo una causa importante, pero frecuentemente no reconocida, de enfermedad y muerte en los niños de zonas donde la enfermedad es endémica; la prestación de servicios en esas zonas se ve obstaculizada por la ausencia de estrategias pragmáticas para guiar su diagnóstico y manejo. Este artículo proporciona una breve descripción de los principios básicos, las controversias actuales, y los recientes avances relacionados con el cuidado de los niños con tuberculosis, con énfasis en la enfermedad intratorácica.
Carga de enfermedad y cambios epidemiológicos recientes
La pobre determinación y notificación de los casos de tuberculosis dificulta la estimación precisa de la carga global de enfermedad en los niños. Entre los 4.452.860 nuevos casos reportados en el 2010 por los 22 países con mayor carga de enfermedad por tuberculosis, sólo 157.135, o el 3,5% (rango 0,1 a 15), se produjeron en niños. Las mejores estimaciones sugieren que los niños (definidos como personas menores de 15 años de edad) representan aproximadamente el 11% de la carga de enfermedad por tuberculosis, lo que sugiere que algo más de 332.000 casos de tuberculosis infantil no fueron diagnosticados o declarados en estos países.
A pesar de que el sobrediagnóstico puede ocurrir, el subdiagnóstico es la regla en la mayoría de las zonas donde hay una alta carga de enfermedad y donde los niños con tuberculosis pueden tener acceso a los servicios sólo a través de los hospitales de referencia.
El problema de la falta de diagnóstico en los niños es ilustrado por el bajo número de casos pediátricos reportados en cuatro países con una alta carga de enfermedad, donde se esperarían tasas superiores al 10% de todos los casos reportados: Rusia, 0,8%, India, 1,1%, Nigeria, 1,4%, y Brasil, 3.5%. En áreas como América del Norte y Europa Occidental, donde existe una mínima transmisión interna y un suministro rutinario de profilaxis post-exposición, se ve afectada una menor proporción de niños, y la mayoría de los casos de tuberculosis infantil ocurren en poblaciones inmigrantes.

La coinfección con el VIH ha tenido un importante efecto epidemiológico, especialmente en el África subsahariana. Aparte de que lleva a un aumento en el número absoluto de pacientes con  tuberculosis, ha inducido un cambio marcado en la edad y el sexo de los pacientes hacia las mujeres jóvenes en edad fértil. El efecto de este cambio demográfico puede observarse en los altos índices de exposición a la tuberculosis entre los niños nacidos de madres infectadas por el VIH y en las altas tasas de tuberculosis entre los lactantes infectados por el virus. El inicio temprano de la terapia antirretroviral es la intervención más importante para la reducción de la mortalidad global y del riesgo de tuberculosis entre los niños infectados por el VIH, proporcionando el tratamiento preventivo con isoniazida un beneficio adicional.

La aparición de la tuberculosis fármaco-resistente plantea una gran amenaza para el control mundial de esta enfermedad. La complacencia inicial para abordar el problema fue influenciada por estudios que indicaban que la adquisición de resistencia a la isoniazida reducía la patogenicidad de la cepa. Sin embargo, el desarrollo de tuberculosis multirresistente (que se caracteriza por la resistencia a isoniazida y rifampicina) en los niños expuestos a personas con tuberculosis fármaco-resistente, así como su diseminación clonal en los sistemas penitenciarios de Nueva York y Rusia, han proporcionado evidencia clínica de la transmisibilidad de las cepas multirresistentes.
Una prueba adicional fue proporcionada por un brote explosivo y amplio de tuberculosis fármaco-resistente (bacterias multirresistentes con resistencia adicional a fluoroquinolonas y a un agente inyectable de segunda línea) en pacientes con infección por el VIH en el sur de África. Aunque la incidencia de la tuberculosis fármaco-resistente en los niños es desconocida, los casos pediátricos proporcionan un valioso punto de vista epidemiológico, ya que reflejan la transmisión constante dentro de las comunidades.
En los lugares donde las tasas de tuberculosis fármaco-resistente en niños han sido controladas, las tasas entre los mismos fueron similares a las de los adultos de la misma comunidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en 2008, 3,6% de los casos incidentes de tuberculosis a nivel mundial eran de tipo multirresistente o extensivamente resistentes a los fármacos, lo que sugiere que hubo una carga similar de este tipo de enfermedad entre los niños.
Historia natural de la enfermedad
Se requiere la comprensión de la historia natural de la tuberculosis para apreciar tanto las variaciones en la susceptibilidad a la enfermedad como el amplio espectro de manifestaciones clínicas observadas en los niños. Las descripciones minuciosas de la tuberculosis en la literatura publicada antes de la introducción de la quimioterapia proporcionan información valiosa sobre la secuencia de eventos que sigue a la infección primaria con Mycobacterium tuberculosis (tabla 1).  Una observación importante documentada en estos estudios previos fue la presencia de adenopatías hiliares transitorias, e incluso la excreción de M. tuberculosis, en niños que nunca habían tenido progresión a enfermedad. Este hecho plantea un problema importante en la definición de caso para los estudios, por ejemplo, los de eficacia de vacunas, que utilizan estrategias activas de hallazgo de casos en poblaciones de niños asintomáticos que han sido expuestos a  personas con enfermedades infecciosas. La formulación reciente de un consenso internacional sobre normas de referencia y metodología uniforme de la investigación debería facilitar el progreso.

La secuencia de acontecimientos que sigue a la reinfección (que es común en las zonas donde la tuberculosis es endémica) permanece pobremente definida. En los casos de tuberculosis recurrente, la tipificación de la cepa permite diferenciar la recaída de la reinfección, pero no puede ser utilizada para cuantificar el riesgo de reinfección. El análisis de datos compuestos sugiere que existe una reducción del 79% en el riesgo de progresión de la enfermedad entre adultos inmunocompetentes previamente infectados en comparación con adultos no infectados anteriormente después de la documentación de exposición; sin embargo, la contribución epidémica hecha por la reinfección depende de la frecuencia de su ocurrencia en un medio ambiente en particular.

Es importante diferenciar la infección de la enfermedad, ya que la infección es un evento común y los enfoques para el manejo de las dos condiciones son muy diferentes. La progresión de la enfermedad suele manifestarse por síntomas persistentes, que no remiten, aunque la tasa de progresión es variable. En la gran mayoría de los casos (> 90%), la enfermedad se produce en el plazo de 1 año después de la infección primaria, teniendo los niños más pequeños un mayor riesgo de progresión. El perfil de riesgo es bimodal, con los adolescentes presentando un mayor riesgo. La exploración de los mecanismos subyacentes al aumento del riesgo y al cambio repentino en el fenotipo hacia la enfermedad cavitaria de tipo adulto que ocurre con el inicio de la pubertad debería proporcionar nuevos conocimientos sobre la inmunopatogénesis de la tuberculosis.
Métodos de diagnóstico
Los niños suelen ser evaluados para tuberculosis después de presentar signos o síntomas  sugestivos de enfermedad (hallazgo pasivo de casos) o como resultado de la investigación de contactos o de detección de rutina ante inmigración (búsqueda activa de casos). La presentación clínica de los niños cuya infección es detectada a través de la búsqueda activa de casos difiere de la de niños cuya infección se detecta de forma pasiva, teniendo el primer grupo a menudo infección pero no enfermedad o teniendo enfermedad en una fase muy temprana. Entre los niños en los que se detecta infección por M. tuberculosis, los niños pequeños y aquellos con exposición reciente se encuentran en mayor riesgo de progresión de la enfermedad. El conocimiento de la situación del niño respecto a la probabilidad de exposición cambia la probabilidad pre-prueba de la enfermedad y el valor predictivo positivo de las investigaciones subsecuentes.

Tabla 1. Síndromes clínicos asociados con Tuberculosis en niños* (Ver Tabla)
Evaluación Clínica
Tener una historia clínica detallada del paciente es esencial para explorar la naturaleza de la exposición y para caracterizar los síntomas con precisión. La diversidad de la presentación clínica y la naturaleza no específica de la mayoría de los síntomas complican el diagnóstico. Los síntomas constitucionales a menudo incluyen retraso del crecimiento (desviación con respecto a la trayectoria esperada de la curva de crecimiento) y apatía; se observa menos frecuentemente fiebre intermitente o de bajo grado.
Con el compromiso de las vías respiratorias, el síntoma habitual de  presentación es la tos o agitación persistente, que no remite y que no responde al tratamiento para posibles causas alternativas. Los signos clínicos son a menudo sutiles, y no se ha validado adecuadamente ningún sistema de puntuación diagnóstica; la sensibilidad y especificidad de los métodos de diagnóstico clínico para la tuberculosis son particularmente deficientes en los niños con infección por VIH.
Estudios por imágenesEn la práctica clínica, la radiografía de tórax es uno de los estudios diagnósticos más útiles. Debe obtenerse tanto una vista frontal como lateral, ya que la vista lateral ayuda en la evaluación del mediastino y las áreas hiliares. Los hallazgos radiográficos varían, pero la presencia de adenopatía hiliar pronunciada, con o sin compresión de las vías respiratorias, es altamente sugestiva de  tuberculosis. La Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias recopiló en un atlas casos ilustrativos. Desafortunadamente, la calidad técnica de las radiografías obtenidas en las zonas donde la tuberculosis es endémica es a menudo pobre, o no cuentan con la disponibilidad para realizarlas.

La ecografía es útil para confirmar la presencia de derrame pericárdico o pleural y de linfadenopatías abdominales. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución ofrece una excelente visualización anatómica, pero debido a su alto costo y al alto nivel de radiación al que se expone al paciente, en comparación con otros estudios por imágenes, debe reservarse para los casos complicados. Tanto la TC como la resonancia magnética nuclear (RMN) son particularmente útiles en la visualización de los efectos intracraneales de la enfermedad, aunque la RMN es más sensible a la detección de lesiones del tronco cerebral y de defectos de perfusión tempranos en pacientes con meningitis tuberculosa, y también permite una mejor evaluación de la columna vertebral y de los tejidos blandos.
Estudios de laboratorio
La Tabla 2 proporciona una visión general de los exámenes de laboratorio utilizados en el diagnóstico de la tuberculosis. El examen microscópico de las muestras de esputo es la piedra angular del diagnóstico en la mayoría de los países, pero su utilidad es limitada en niños pequeños con enfermedad paucibacilar que no son capaces de expectorar. Tanto la prueba cutánea de la tuberculina como la de liberación de interferón-γ fallan en diferenciar la infección por M. tuberculosis de la enfermedad activa. La OMS recomienda que el estudio con interferón no sea utilizado en lugar de la prueba cutánea de tuberculina, aunque las dos pruebas pueden ser complementarias, mejorando la sensibilidad o especificidad de la evaluación en circunstancias clínicas específicas.

La recolección de muestras de esputo producidas de forma espontánea en los niños pequeños es problemática; la inducción del esputo y la aspiración gástrica (con o sin aspiración laringofaríngea) son métodos alternativos factibles de recolección. La "prueba del hilo" (que implica el uso de un hilo de nylon esofagogastroduodenal que puede absorber el esputo ingerido) funciona bien en adultos con infección por VIH que tienen poca expectoración, y los resultados preliminares de las pruebas en niños parecen promisorios. La biopsia por aspiración con aguja fina es muy útil en los niños con una masa ganglionar periférica.

Tabla 2. Estudios diagnósticos para tuberculosis en niños* (Ver Tabla)
Aunque el ensayo Xpert-MTB/RIF es menos sensible que los cultivos líquidos para la detección de M. tuberculosis en niños y adultos, proporciona resultados rápidamente, es altamente específico, y detecta resistencia a la rifampicina.

Cuando se utilizan dos muestras de esputo, el ensayo detecta tres veces más casos que cuando se utiliza la microscopía, pero sólo cerca del 70% de los casos cuando se utiliza cultivo líquido. Actualmente, el acceso al ensayo Xpert-MTB/RIF es limitado.

Cada uno de los enfoques diagnósticos descriptos tiene limitaciones. Sin embargo, cuando una combinación de hallazgos clínicos, radiológicos, de laboratorio e histopatológicos es consistente con un diagnóstico de tuberculosis y existe evidencia epidemiológica de exposición o evidencia inmunológica de infección por M. tuberculosis, es posible el diagnóstico preciso en la mayoría de los casos.
Principios del manejo de la enfermedad
Aunque todos los esfuerzos deben dirigirse a alcanzar la confirmación bacteriológica de la enfermedad, las tasas de confirmación siguen siendo bajas, y el inicio del tratamiento no debe demorarse en niños inmunológicamente vulnerables. Desafortunadamente, algunos programas de control de tuberculosis no inician el tratamiento sin la confirmación bacteriológica, citando el riesgo de eventos adversos por el tratamiento y las preocupaciones acerca de la amplificación de la resistencia a los fármacos. Sin embargo, los eventos adversos son poco frecuentes en los niños pequeños que son tratados con drogas antituberculosas de primera línea, y éstos presentan bajo riesgo de contraer o transmitir tuberculosis fármaco-resistente.
A pesar de las diferencias entre la tuberculosis de adultos y pacientes pediátricos, los principios del manejo de la enfermedad son similares. El propósito del tratamiento antituberculoso es curar al paciente individual, mientras que la intención de los esfuerzos de la salud pública es poner fin a la transmisión y prevenir la aparición de resistencia a los fármacos. Los bacilos son rápidamente eliminados por los agentes bactericidas con alta actividad, terminando así con la transmisión, mejorando los síntomas, y disminuyendo el riesgo de resistencia a las drogas (mediante la reducción de la población de la que surgen mutantes resistentes a los fármacos).
Es necesario el uso de fármacos con actividad de esterilización para erradicar las subpoblaciones persistentes de bacilos con metabolismo intermitente, previniendo de esta forma las recaídas y efectuando una curación a largo plazo. La clasificación pragmática de la enfermedad debe guiar el manejo de los casos (figura 1).

Las variables más importantes a considerar en el manejo de la enfermedad son la carga bacilar y la ubicación anatómica. La resistencia a los fármacos debe ser considerada en los niños de zonas con alta prevalencia de tuberculosis fármaco-resistente y en los que han tenido contacto documentado con una persona con tuberculosis fármaco-resistente, con alguien que falleció durante el tratamiento o que no se adhiere a la terapia, o con personas bajo retratamiento por tuberculosis.
Los niños pequeños con enfermedad no complicada que provienen de zonas con baja prevalencia de resistencia a isoniazida pueden ser tratados con tres fármacos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) durante los 2 meses de la fase intensiva de tratamiento, seguido de isoniazida y rifampicina durante los 4 meses de la fase de continuación. Sin embargo, los niños con enfermedad pulmonar extensa o cavitaria (que sugieren una alta carga bacilar) o que provienen de áreas con una alta prevalencia de resistencia a la isoniazida deben recibir un cuarto fármaco (etambutol, que es seguro en niños de todas las edades) durante los 2 meses de la fase intensiva de tratamiento.

En ausencia de resistencia a los fármacos, la causa más frecuente de pobre respuesta al tratamiento es la falta de adherencia al régimen. Aunque la evidencia empírica del valor del DOT es limitada, como método de administración de medicamentos, es preferible a la administración sin supervisión y a la administración por un familiar. En la mayoría de los casos, la recurrencia de la tuberculosis más de 12 meses después de finalizado el tratamiento representa una nueva infección.
El tratamiento de primera línea estándar es apropiado en ausencia de exposición a una persona que se cree que tiene tuberculosis fármaco-resistente. El uso de un régimen de retratamiento escalado que incluya estreptomicina es resistido. Cuando existe una mala respuesta clínica en un paciente con historia de adherencia al tratamiento, debe llevarse a cabo una reevaluación del diagnóstico, incluyendo la consideración del síndrome inflamatorio de reconstitución  inmune (SIRI) y la resistencia a fármacos. Los principios para el manejo de la tuberculosis fármaco-resistente en los niños se han resumido en otras partes, y se han reportado sus excelentes resultados.

Figura 1: Algoritmo para el diagnóstico y clasificación de la tuberculosis en niños

La recuperación inmunológica después del inicio del tratamiento antirretroviral en individuos    coinfectados con VIH o de la rehabilitación nutricional puede desenmascarar  una  enfermedad subclínica o inducir un deterioro paradójico, a pesar del tratamiento adecuado para la tuberculosis. El hallazgo de SIRI no indica fracaso del tratamiento, y el mismo no debe interrumpirse; los pacientes con SIRI severo pueden requerir un curso de glucocorticoides.
A pesar del riesgo de SIRI, los datos en adultos indican que la terapia antirretroviral es más eficaz cuando se inicia dentro de las 8 semanas después de comenzar el tratamiento de la tuberculosis, o en pacientes con un sistema inmunológico gravemente comprometido, dentro de las 2 a 4 semanas después del inicio del tratamiento. La única excepción serían los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, en el que el SIRI puede tener consecuencias devastadoras.
En la tuberculosis asociada al VIH, el tratamiento debe ser administrado a diario, y puede llegar a necesitarse un curso prolongado, dependiendo del grado de compromiso del sistema inmune del paciente y de la extensión de la enfermedad.
Prevención y control
La transmisión de la tuberculosis dentro de las instalaciones de atención de la salud es una preocupación particular en los lugares donde los niños vulnerables inmunológicamente pueden estar expuestos. En los hospitales y clínicas, debe darse especial consideración a las áreas donde se tratan a los pacientes y a los patrones de intercambio de aire. También es importante reconocer que los padres o cuidadores sintomáticos pueden plantear un riesgo de transmisión. La vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) reduce el riesgo de enfermedad diseminada (miliar) y de meningitis tuberculosa en los niños pequeños, pero no ofrece protección constante contra la tuberculosis de tipo adulto.
No se han establecido beneficios de la vacuna BCG en niños infectados con VIH, y está contraindicada en estos pacientes, debido al riesgo de enfermedad BCG diseminada. El desarrollo de una vacuna segura y eficaz sigue siendo una de las principales prioridades entre los investigadores de la salud a nivel mundial.

Con una buena adherencia, un curso de 6 meses de tratamiento preventivo con isoniazida proporciona una excelente protección contra la enfermedad tuberculosa. A pesar de las recomendaciones universales sobre la provisión de terapia preventiva y la fuerte evidencia del riesgo mucho mayor de tuberculosis y el aumento de la mortalidad entre los niños con contacto cercano con personas que tienen tuberculosis, la aplicación de estrategias preventivas sigue siendo pobre.
Se requieren soluciones pragmáticas para cerrar la pronunciada brecha entre la política y la práctica. Los padres a menudo son reacios a administrar un tratamiento preventivo para un niño por lo demás sano, y la larga duración de la terapia preventiva es una fuente de desánimo más. Un estudio mostró que un curso de 3 meses de tratamiento preventivo con isoniazida y rifampicina fue similar en eficacia a un curso de 9 meses de isoniazida sola.

Un régimen de 12 dosis de rifapentina e isoniazida semanal ha demostrado ser eficaz en adultos, pero este régimen todavía no se recomienda para niños menores de 12 años de edad ya que se requieren datos específicos sobre seguridad y eficacia en este grupo etario. La eficacia de los regímenes abreviados no ha sido bien estudiada en niños con infección por VIH. Una desventaja de los regímenes que incluyen rifampicina o rifapentina es la interacción de estos fármacos con los inhibidores de la proteasa incluidos en el tratamiento antirretroviral proporcionado para la infección por HIV; la rifabutina es menos reactiva, pero no ha sido evaluado su uso en los regímenes de tratamiento preventivo.

Aunque el valor de la profilaxis post-exposición es universalmente reconocido, el valor de la profilaxis pre-exposición sigue en duda. Los sucesivos estudios controlados aleatorios de profilaxis pre-exposición en niños con infección por VIH han tenido resultados contradictorios.
El primero de estos estudios, que incluyó a niños con mínimo acceso a la terapia antirretroviral, se suspendió debido a una mayor mortalidad en el grupo placebo. La reducción de la mortalidad entre los que recibieron terapia preventiva con isoniazida se limitó a los primeros 2 a 3 meses de tratamiento, aumentando la posibilidad de que la tuberculosis subclínica estuviera presente al ingreso en el estudio. El segundo ensayo incluyó niños pequeños (de 3 a 4 meses de edad) que habían estado expuestos al VIH, pero que no tenían exposición conocida a tuberculosis.
Los lactantes fueron asignados aleatoriamente para recibir isoniazida de etiqueta abierta o placebo; los que estaban infectados con VIH también recibieron tratamiento antirretroviral temprano. Todos los niños fueron monitoreados de cerca para evaluar una posible exposición posterior a la tuberculosis. Los investigadores no hallaron ninguna diferencia significativa en la incidencia de tuberculosis o de mortalidad entre los grupos de tratamiento y placebo, lo que sugiere que la profilaxis pre-exposición contra la tuberculosis tiene poco valor si los lactantes infectados por el VIH son enrolados en programas de manejo temprano, con meticulosa vigilancia de la exposición a la tuberculosis y la provisión de profilaxis post-exposición. Sin embargo, el valor de la profilaxis pre-exposición en áreas donde el monitoreo de la exposición a la tuberculosis es probable que sea pobre permanece sin resolverse.

Con el uso del tratamiento preventivo con isoniazida después de la finalización del tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por VIH, se ha estimado que pueden prevenirse 83 recurrencias por cada 1000 casos tratados. La OMS recomienda la terapia preventiva con isoniazida por 6 a 36 meses después de la finalización del tratamiento de la tuberculosis en todos los pacientes con infección por VIH, incluyendo a los niños que viven en zonas con una alta prevalencia de tuberculosis. Sin embargo, el valor agregado del tratamiento preventivo en comparación con las estrategias en curso de detección de la exposición a tuberculosis y la meticulosa profilaxis post-exposición no ha sido evaluado.

Es posible reducir drásticamente la morbilidad y la mortalidad asociadas a la tuberculosis pediátrica si se mejora la detección de casos y si los tratamientos preventivos y curativos se vuelven más accesibles a nivel mundial. Muchos de los retos siguen siendo prioridades de investigación, pero mientras se espera el desarrollo de nuevas vacunas, mejores diagnósticos, y regímenes de tratamiento más cortos, puede lograrse mucho más con los enfoques pragmáticos y la aplicación sensible de las herramientas existentes.
Comentario: La tuberculosis es una enfermedad que continúa siendo endémica en muchos países, con altas tasas de morbilidad y mortalidad principalmente en niños y en pacientes inmunocomprometidos. Debido a que en muchos casos los signos y síntomas de enfermedad pueden ser sutiles, se requiere de un alto nivel de sospecha y de una adecuada anamnesis para evaluar el contacto cercano con personas infectadas con el bacilo. Además de la instauración del tratamiento adecuado, resulta fundamental implementar políticas de salud adecuadas para mejorar la detección de casos, permitir el acceso de la población al tratamiento pre y post-exposición, y disminuir la resistencia a los fármacos mediante el cumplimiento de la terapéutica adecuada.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol