Cómo estudiar un paciente con inmunodeficiencia primaria
Las inmunodeficiencias constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas por alteraciones individuales o combinadas del sistema inmune.Autor: Dra. Valentín Rostán M* Fuente: *Hospital Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. Arch Alergia Inmunol Clin 2001; 32(Supl 2 P2):S100-S101.
Desarrollo
La inmunidad contra los agentes infecciosos es llevada a cabo por una intrincada batería de interacciones entre el huésped y el patógeno, manteniendo un adecuado balance entre ambos, cuando el paciente es sano. Se considera que un niño en edad preescolar y un escolar puede tener seis infecciones por año y enmarcarse dentro de lo considerado como normal. La inmunidad para varias enfermedades infecciosas es conferida por medio de la vacunación, la protección para otras infecciones puede desarrollarse después de haber presentado enfermedad con sintomatología mínima o moderada.
Las infecciones recurrentes se consideran patológicas cuando se repiten los cuadros infecciosos en dos o más oportunidades, y cuya duración y gravedad sean mayores de lo esperado para el comportamiento de la entidad. Las infecciones se manifiestan en diferentes sitios o en el mismo sitio requiriendo reiterados usos de antibióticos. Son la expresión de trastornos inmunológicos y no inmunológicos del huésped producido por agentes bacterianos y en segundo lugar por gérmenes oportunistas, caracterizado por la severidad del cuadro clínico, suele requerir antibióticos,hospitalización y en ocasiones dejar secuelas (1-3).
Las infecciones graves por un microorganismo habitual pueden ser la primera clave para pensar en una inmunodeficiencia, como también la infección persistente y crónica.
Las inmunodeficiencias constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas por alteraciones individuales o combinadas del sistema inmune: el sistema humoral, el sistema celular, el sistema fagocítico y/o el sistema complemento. La incidencia global corresponde a 1/10.000 recién nacidos vivos, distribuidos del siguiente modo: 58% deficiencias predominantes de anticuerpos, 18% deficiencias combinadas celulares/ humorales, 17% deficiencias fagocíticas, 5% deficiencias celulares y un 2% deficiencias de anticuerpos (4).
¿Cuándo pensar en una inmunodeficiencia?
Mayor frecuencia de infecciones: gravedad inusual, complicaciones mayores, prolongada evolución, respuesta pobre al tratamiento.
Infección en sitios múltiples.
Infección por determinado organismo.
Alergias.
Reacción adversa a vacunas.
Fenómenos autoinmunes.
Caída tardía del cordón umbilical.
Antecedentes familiares:
muertes neonatales no explicadas
familiares con inmunodeficiencias
consanguinidad
factores de riesgo para VIH.
El antecedente de infecciones recurrentes sigue siendo un indicador clínico adecuado de sospecha de una inmunodeficiencia; se requieren algunas características de la infección, como se menciona anteriormente. La necesidad de intervenciones quirúrgicas por amigdalitis u otitis media puede sugerir dificultad para hacer frente a determinadas infecciones. La importancia de los antecedentes es fundamental para no retrasar las investigaciones de laboratorio, pero tampoco deben ser sobreestimadas (4,5).
¿Qué buscar en el exámen físico?
Detección en el crecimiento: estatura y peso de acuerdo a los percentilos.
Presencia o ausencia de tejido linfoideo: amígdalas, ganglios linfáticos periféricos.
Eczema - petequias.
Hepatoesplenomegalia.
Abscesos recurrentes.
Telangiectasias.
Marcha atáxica.
Albinismo parcial.
La realización de un examen físico apropiado puede aportar la presencia o ausencia de una inmunodeficiencia.
Es de vital importancia evaluar la detección en el crecimiento y desarrollo, con seguimiento de la tabla de percentilos para sospechar una inmunodeficiencia. También tiene valor la presencia o ausencia de ganglios linfáticos, eczema con o sin petequias, ataxia o telangiectasia. Se puede realizar una ecografía abdominal para confirmar la presencia de bazo, como una radiografía de tórax para demostrar daño pulmonar crónico.Laboratorio
Las infecciones recurrentes se consideran patológicas cuando se repiten los cuadros infecciosos en dos o más oportunidades, y cuya duración y gravedad sean mayores de lo esperado para el comportamiento de la entidad. Las infecciones se manifiestan en diferentes sitios o en el mismo sitio requiriendo reiterados usos de antibióticos. Son la expresión de trastornos inmunológicos y no inmunológicos del huésped producido por agentes bacterianos y en segundo lugar por gérmenes oportunistas, caracterizado por la severidad del cuadro clínico, suele requerir antibióticos,hospitalización y en ocasiones dejar secuelas (1-3).
Las infecciones graves por un microorganismo habitual pueden ser la primera clave para pensar en una inmunodeficiencia, como también la infección persistente y crónica.
Las inmunodeficiencias constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas por alteraciones individuales o combinadas del sistema inmune: el sistema humoral, el sistema celular, el sistema fagocítico y/o el sistema complemento. La incidencia global corresponde a 1/10.000 recién nacidos vivos, distribuidos del siguiente modo: 58% deficiencias predominantes de anticuerpos, 18% deficiencias combinadas celulares/ humorales, 17% deficiencias fagocíticas, 5% deficiencias celulares y un 2% deficiencias de anticuerpos (4).
¿Cuándo pensar en una inmunodeficiencia?
Mayor frecuencia de infecciones: gravedad inusual, complicaciones mayores, prolongada evolución, respuesta pobre al tratamiento.
Infección en sitios múltiples.
Infección por determinado organismo.
Alergias.
Reacción adversa a vacunas.
Fenómenos autoinmunes.
Caída tardía del cordón umbilical.
Antecedentes familiares:
muertes neonatales no explicadas
familiares con inmunodeficiencias
consanguinidad
factores de riesgo para VIH.
El antecedente de infecciones recurrentes sigue siendo un indicador clínico adecuado de sospecha de una inmunodeficiencia; se requieren algunas características de la infección, como se menciona anteriormente. La necesidad de intervenciones quirúrgicas por amigdalitis u otitis media puede sugerir dificultad para hacer frente a determinadas infecciones. La importancia de los antecedentes es fundamental para no retrasar las investigaciones de laboratorio, pero tampoco deben ser sobreestimadas (4,5).
¿Qué buscar en el exámen físico?
Detección en el crecimiento: estatura y peso de acuerdo a los percentilos.
Presencia o ausencia de tejido linfoideo: amígdalas, ganglios linfáticos periféricos.
Eczema - petequias.
Hepatoesplenomegalia.
Abscesos recurrentes.
Telangiectasias.
Marcha atáxica.
Albinismo parcial.
La realización de un examen físico apropiado puede aportar la presencia o ausencia de una inmunodeficiencia.
Es de vital importancia evaluar la detección en el crecimiento y desarrollo, con seguimiento de la tabla de percentilos para sospechar una inmunodeficiencia. También tiene valor la presencia o ausencia de ganglios linfáticos, eczema con o sin petequias, ataxia o telangiectasia. Se puede realizar una ecografía abdominal para confirmar la presencia de bazo, como una radiografía de tórax para demostrar daño pulmonar crónico.Laboratorio
Primeras investigaciones
Hemograma completo con fórmula.
IgG, IgA, IgM séricas.
IgE.
Anticuerpos específicos (difteria, tétanos).
Recuento de linfocitos T: CD3, CD4,CD8.
Complemento total.
Test de nitroblue de tetrazolio.
Serología para VIH.
La primera línea en la investigación de una inmunodeficiencia debe ser dirigida ante la sospecha de una enfermedad, debiendo solicitar sólo los análisis necesarios y no todos los que en la tabla figuran.
Hay una primera línea de análisis de laboratorio que puede realizar el pediatra, por ejemplo un hemograma completo, con recuento absoluto de neutrófilos y linfocitos para descartar neutropenias y linfopenias congénitas. En niños con albinismo parcial la presencia de granulaciones
gigantes en los granulocitos, confirma la enfermedad de Chediak-Higashi. El recuento en niños pequeños de cifras de linfocitos por debajo de 3.000 inducen a pensar en deficiencia de la inmunidad mediada por células.
El número y la morfología pequeña de las plaquetas pueden corresponder en el varón con eczema al síndrome de Wiskott-Aldrich.
Anticuerpos
La deficiencia selectiva de IgA es el defecto más frecuente de la inmunidad específica. Puede ser asintomático o puede presentarse con infecciones frecuentes, asociada a enfermedad autoinmune o alergias. La agamma-globulinemia ligado al X afecta a varones que se presentan con infecciones piógenas recurrentes.
Cuando se sospecha una deficiencia de anticuerpos, se debe solicitar cuantificación de inmunoglobulinas séricas: IgG, IgA, IgM, teniendo importancia que los valores hallados sean comparados con rangos normales para la edad. Deben determinarse el nivel de subclases de
IgG, asociada con clínica y de estudios funcionales. Entre los estudios funcionales, tiene valor la titulación de isohemaglutininas, el nivel de ASTO luego de los 2 años de edad y la síntesis de anticuerpos luego de estimulación con antígenos proteicos (toxoide tetánico) y polisacáridos
(neumococo). Se debe cuantificar linfocitos B si se sospecha agammaglobulinemia ligada al sexo.
Deficiencias celulares
Pacientes que presentan inmunodeficiencia combinada severa pueden presentar muguet persistente, neumonía (por Pneumocystis carinii) y diarrea crónica en lactantes que no progresan de peso.
Cuando se sospecha una inmunodeficiencia celular, debe evaluarse la función de las células T solicitando poblaciones linfocitarias junto con las pruebas cutáneas de cándida y al derivado proteico de PPD.
Complemento
En individuos con infección recurrente por Neisseria se debe pedir el nivel de complemento (CH50), pudiendo solicitar fracciones como C3 y C4 o C1 Inhibidor considerados, por su baja frecuencia, no del manejo del pediatra sino del especialista.
Fagocitos
La incapacidad de los neutrófilos de fagocitar se manifiesta por infecciones superficiales de la piel, úlceras bucales y abscesos profundos. Cuando se sospecha una alteración fagocítica se debería solicitar una prueba de nitroblue de tetrazolio para descartar enfermedad granulomatosa
crónica.(5-8)
Investigaciones complementarias
Inmunidad celular
Estimulación con fitohemaglutinina.
Candidina, PPD, Cultivo mixto linfocitario.
Dosaje de interleukinas: IL-1, IL-4, IL-6, IFN-? .
Estudios de actividad enzimáticos: ADA, PNP.
Inmunidad humoral
Recuento de linfocitos B: CD19,CD20.
Respuesta de anticuerpos neumocócicos.
Subclases de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Complemento.
Estudio de los restantes componentes del complemento.
Defectos de fagocitos.
Expresión de moléculas de adhesión (LFA1, C3bi).
Estudios de actividad enzimático: glucosa 6 fosfato
dehidrogenasa.
Actividad bactericida.Conclusiones
Hemograma completo con fórmula.
IgG, IgA, IgM séricas.
IgE.
Anticuerpos específicos (difteria, tétanos).
Recuento de linfocitos T: CD3, CD4,CD8.
Complemento total.
Test de nitroblue de tetrazolio.
Serología para VIH.
La primera línea en la investigación de una inmunodeficiencia debe ser dirigida ante la sospecha de una enfermedad, debiendo solicitar sólo los análisis necesarios y no todos los que en la tabla figuran.
Hay una primera línea de análisis de laboratorio que puede realizar el pediatra, por ejemplo un hemograma completo, con recuento absoluto de neutrófilos y linfocitos para descartar neutropenias y linfopenias congénitas. En niños con albinismo parcial la presencia de granulaciones
gigantes en los granulocitos, confirma la enfermedad de Chediak-Higashi. El recuento en niños pequeños de cifras de linfocitos por debajo de 3.000 inducen a pensar en deficiencia de la inmunidad mediada por células.
El número y la morfología pequeña de las plaquetas pueden corresponder en el varón con eczema al síndrome de Wiskott-Aldrich.
Anticuerpos
La deficiencia selectiva de IgA es el defecto más frecuente de la inmunidad específica. Puede ser asintomático o puede presentarse con infecciones frecuentes, asociada a enfermedad autoinmune o alergias. La agamma-globulinemia ligado al X afecta a varones que se presentan con infecciones piógenas recurrentes.
Cuando se sospecha una deficiencia de anticuerpos, se debe solicitar cuantificación de inmunoglobulinas séricas: IgG, IgA, IgM, teniendo importancia que los valores hallados sean comparados con rangos normales para la edad. Deben determinarse el nivel de subclases de
IgG, asociada con clínica y de estudios funcionales. Entre los estudios funcionales, tiene valor la titulación de isohemaglutininas, el nivel de ASTO luego de los 2 años de edad y la síntesis de anticuerpos luego de estimulación con antígenos proteicos (toxoide tetánico) y polisacáridos
(neumococo). Se debe cuantificar linfocitos B si se sospecha agammaglobulinemia ligada al sexo.
Deficiencias celulares
Pacientes que presentan inmunodeficiencia combinada severa pueden presentar muguet persistente, neumonía (por Pneumocystis carinii) y diarrea crónica en lactantes que no progresan de peso.
Cuando se sospecha una inmunodeficiencia celular, debe evaluarse la función de las células T solicitando poblaciones linfocitarias junto con las pruebas cutáneas de cándida y al derivado proteico de PPD.
Complemento
En individuos con infección recurrente por Neisseria se debe pedir el nivel de complemento (CH50), pudiendo solicitar fracciones como C3 y C4 o C1 Inhibidor considerados, por su baja frecuencia, no del manejo del pediatra sino del especialista.
Fagocitos
La incapacidad de los neutrófilos de fagocitar se manifiesta por infecciones superficiales de la piel, úlceras bucales y abscesos profundos. Cuando se sospecha una alteración fagocítica se debería solicitar una prueba de nitroblue de tetrazolio para descartar enfermedad granulomatosa
crónica.(5-8)
Investigaciones complementarias
Inmunidad celular
Estimulación con fitohemaglutinina.
Candidina, PPD, Cultivo mixto linfocitario.
Dosaje de interleukinas: IL-1, IL-4, IL-6, IFN-? .
Estudios de actividad enzimáticos: ADA, PNP.
Inmunidad humoral
Recuento de linfocitos B: CD19,CD20.
Respuesta de anticuerpos neumocócicos.
Subclases de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Complemento.
Estudio de los restantes componentes del complemento.
Defectos de fagocitos.
Expresión de moléculas de adhesión (LFA1, C3bi).
Estudios de actividad enzimático: glucosa 6 fosfato
dehidrogenasa.
Actividad bactericida.Conclusiones
La frecuencia de las inmunodeficiencias primarias no es elevada, pero el desafío para diagnosticarlas debe ser una meta de los pediatras, esto se puede realizar a través
de una exhaustiva historia clínica, que incluya examen físico y las investigaciones de laboratorio adecuadas.
Lo anterior, sumado a la ayuda del especialista, permitirá un tratamiento precoz y adecuado.
El propósito de este artículo es poder brindar a los pediatras una ayuda que sea de utilidad para diagnosticar precozmente una inmunodeficiencia primaria.
La clasificación de las inmunodeficiencias primarias puede encontrarse en libros de texto y en páginas web, como por ejemplo de LAGID.
de una exhaustiva historia clínica, que incluya examen físico y las investigaciones de laboratorio adecuadas.
Lo anterior, sumado a la ayuda del especialista, permitirá un tratamiento precoz y adecuado.
El propósito de este artículo es poder brindar a los pediatras una ayuda que sea de utilidad para diagnosticar precozmente una inmunodeficiencia primaria.
La clasificación de las inmunodeficiencias primarias puede encontrarse en libros de texto y en páginas web, como por ejemplo de LAGID.
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