Agazapada pero no retirada

lunes, 27 de octubre de 2008

Agazapada, pero no retirada...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van dando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos datos que se le van proporcionando, de una manera homóloga al proceso diagnóstico de la práctica real de la medicina
Un hombre de 74 años fue traido al departamento de emergencias después de haber sido encontrado confuso e incapacitado en su domicilio. El paciente vivía en un hotel residencial y había estado sano y socialmente activo hasta entonces. No había sido visto por ninguna persona en los últimos tres días, y cuando sus amigos fueron a averiguar que pasaba con él, lo encontraron caído en el piso de su habitación, cubierto de materia fecal. El paciente conversaba pero estaba confuso, diciendo que se había caído y que no había podido incorporarse por sus medios.

Las causas de alteración en el estado mental se pueden clasificar en cuatro categorias:
1) infecciosas
2) neurológicas
3) relacionadas a drogas
4) metabólicas
En los pacientes añosos, las infecciones son la principal causa aunque no se puede dejar de investigar las otras causas en forma ordenada. Las causas neurológicas incluyen stroke hemorrágico y no hemorrágico, convulsiones y hematoma subdural. Medicaciones tales como opiaceos comunmente causan confusión. Los trastornos metabólicos incluyen abstinencia alcohólica, trastornos del sodio, estados hiperosmolares y uremia. Otras condiciones tales como infarto agudo de miocardio o una infección intraabdominal pueden expresarse en forma atípica en los viejos, siendo la confusion muchas veces el síntoma predominante

La conversación del paciente era tangencial. El refería fatiga, debilidad generalizada y tos mínimamente productiva de 4 días de duración. Dijo no haber consultado medicos por años; que no tomaba medicamentos en forma regular, y que no había viajado fuera de los EE UU en mas de 30 años. Él había dejado de fumar 15 años atrás y dijo además no consumir alcohol ni drogas ilícitas.

La neumonía es el primer diagnóstico a considerar.De la historia clínica no se desprende que tipo de neumonía puede padecer el paciente, aunque Streptococcus pneumnoniae es probablemente la causa mas común de neumonía adquirida en la comunidad. La neumonía neumocóccica puede sin duda ser la causa de la confusion de este paciente aún sin bacteriemia clínicamente ostensible.El cancer de pulmón con neumonía posobstructiva podría ser otra posibilidad, dada su historia de tabaquismo, y en este contexto, la hipercalcemia relacionada a cáncer podría ser una posibilidad. Es improbable que una exacerbación de EPOC se manifieste de esta forma
En el examen físico el paciente estaba desaliñado pero no en distress agudo. Estaba afebril, con una frecuencia cardiaca de 103, y una frecuencia respiratoria de 16 por minuto, una TA de 145/72 mmHg, y una saturación de O2 de 95% respirando aire ambiente. Tenía leve ictericia conjuntival, y faltaban varias piezas dentarias. El resto del examen de la cabeza era normal. El cuello era normal, sin meningismo. Tenía ocasionales rales inspiratorios en base pulmonar izquierda, y el examen cardiaco reveló un soplo grado 2/6 protositólico en borde esternal inferior izquierdo que no cambiaba con los movimientos respiratorios. El abdomen estaba blando, la palpación no despertaba dolor y no había hepato ni esplenomegalia. Los ruidos intestinales estaban presentes. El examen rectal reveló heces con reacción de guayaco positivas. La fuerza muscular era normal en los cuatro miembros. El examen de la sensibilidad era normal, con reflejos simétricos. El paciente podia recordar su nombre así como el lugar donde vivía pero no sabía el nombre del hospital la fecha o el año. El fue capaz de recordar uno de tres objetos que se le habían mostrado previamente.

Los signos vitales del paciente y los hallazgos del examen respiratorio son consistentes con la presencia de neumonía, pero la ictericia agrega otras posibilidades. Aunque el paciente reportó no consumir bebidas alcohólicas, su cuadro obliga a considerarla posibilidad de enfermedad alcohólica hepatica complicada por neumonía y encefalopatía hepatica. También debemos considerar otras causas de ictericia. La hepatitis viral aguda parece improbable sobre todo sin exposiciones recientes. La colecistitis o pancreatitis litiásica pueden causar ictericia pero el paciente no refirió dolor abdominal. Causas hemolíticas de ictericia incluyen leucemia linfática crónica deben ser consideradas. Dado la presencia de soplo cardiaco, endocarditis es otro diagnóstico a considerar. Sin embargo, neumonía adquirida en la comunidad sigue siendo el primer diagnóstico.

El laboratorio mostró 8300 glóbulos blancos, hematocrito 43%, con un VCM de 89,5 um3, y un recuento de plaquetas de 69000/mm3. La concentración de sodio fue de 132 meq/l y la concentración de calcio sérico fue de 8,1 mg/dl; el resto de los electrolitos séricos estaban normales. Otros análisis daban los siguientes resultados: urea 31 mg/dl, TGO 256 U/L TGP 77 U/L, FAL 214 U/L, bilirrubina total 6,2 mg/dl; bilirrubina directa 3,5 mg/dl; CPK 26 U/L. La albúmina era de 1,9 g/dl y la protrombina era de 13,4 seg (RIN 1,2). KPTT 37,9 seg. El ECG era normal excepto por taquicardia sinusal. La Rx de tórax obtenida con equipo portátil mostraba un dudoso infiltrado basal izquierdo con el borde izquierdo de la silueta cardiaca perfectamente visible, igual que el diafragma (hallazgo sugestivo de atelectasia). La Rx de caderas y extremidades inferiores no revelaba fracturas. Se tomaron 2 muestras de hemocultivos.

A pesar de la negación por parte del paciente de consumo alcohólico no se puede descartar en este caso la presencia de cirrosis. Los niveles aumentados de transaminasas en combinación con trombocitopenia, sugieren cirrosis alcohólica. Causas agudas de injuria hepática parecen menos probables, aunque ellas podrian explicar el bajo nivel de albúmina, ya que no había antecedentes de malnutrición. Dado el nivel de hiperbilirrubinemia, también se debe considerar un trastorno colestático, especialmente cáncer de vesícula o páncreas.Causas intrahepáticas de colestasis son posibles, incluyendo trastornos infiltrativos (por ej sarcoidosis o amiloidosis), infección (por ej absceso o tuberculosis), y carcinoma metastático.
Pero independientemente del problema de base, un evento agudo ha ocurrido. Dada la edad del paciente, la ausencia de fiebre no permite disminuir la preocupción por una infección, siendo esta causa todavía la mas probable. Aunque el hallazgo en la Rx de tórax es consistente con atelectasia, neumonía es un diagnóstico razonable. En este punto, una conducta lógica podría, una vez recogidas las distintas muestras para estudios bacteriológicos, de comenzar con un régimen empírico de antibióticos que brinden cobertura para las bacterias mas comunes de neumonía e infección abdominal tal como colangitis. Realizar una medición del nivel de amoníaco sérico para ver si encefalopatía hepática puede ser causa del síndrome confusional del paciente.El paciente fue admitido con diagnóstico de deshidratación y posible neumonía aguda de la comunidad, y tratado con solución salina intravenosa, cefuroxima intravenosa y doxiciclina oral. Se le administró asimismo tiamina y folato. En el 2° día de internación, la condición clínica mejoró. Comenzó a conversar normalmente, estaba interactivo y lúcido. Pudo identificar el día, el año y admitió sentirse mejor. El tercer día de internación se puso taquipneico, y su estado mental empeoró. Hacia el final del tercer día no respondía y requirió oxígeno suplementario para mantener una saturación de O2 de 92%. Una segunda Rx de tórax reveló opacidades mal definidas bilaterales (Figura 1). Los gases en sangre revelaron una PO2 de 70 mmHg, una PCO2 de 32 mmHg, y un pH de 7,38 mientras el paciente respiraba 6 litros de oxígeno a través de una cánula nasal.Una TAC de cráneo obtenida sin contraste endovenoso, fue normal excepto por hallazgos de múltiples pequeños infartos viejos consistentes con enfermedad hipertensiva. Los cultivos de sangre no mostraron desarrollo de microorganismos. Se disminuyó el aporte de líquidos intravenosos y se administró furosemida intravenosa por presunto edema pulmonar. Su estado mental había empeorado.

Aunque el tratamiento empírico para neumonía parece razonable, un problema hepatobiliar parece haber sido ignorado. Estudios de imágenes para evaluar el hígado, la vía biliar, la vena porta, y el páncreas son importantes en este punto.Que hay de los pulmones? La ausencia de mejoría a las 24 a 48 hs de comenzado el tratamiento son posibles en una neumonía aguda de la comunidad no complicada, pero el mejoramiento inicial, seguido de empeoramiento son motivo de preocupación. Una posibilidad es que aunque el paciente padezca de neumonía, el organismo sea resitente a los antibióticos administrados. Otra posibilidad es que el problema primario sea el delirium y como consecuencia del mismo se haya producido broncoaspiración y ahora el paciente tenga neumonitis química o neumonía aspirativa. Finalmente uno debe considerar la posibilidad de que el paciente por error no haya recibido los antibióticos.
En vez de neumonía, el paciente puede tener edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico. Dado la presencia de soplo, es posible que tenga una enfermedad valvular o cardiomiopatía alcohólica. La endocarditis de cavidades derechas con embolias sépticas a los pulmones son diagnósticos poco probables, a menos que el paciente sea consumidor de drogas endovenosas. Tampoco el soplo impresiona como de regurgitación tricuspídea por sus características semiológicas, y los cultivos negativos terminan casi con la posibilidad de endocarditis. Los infiltrados pulmonares en la Rx de tórax pueden representar un síndrome de distress respiratorio agudo debido a empeoramiento de sepsis mas que a neumonía. La causa de la sepsis puede ser una infección intraabdominal (por ej colangitis) que respondió parcialmente al tratamiento para neumonía de la comunidad pero que ahora progresó.

En el cuarto día de hospital, la condición del paciente empeoró, con una temperatura corporal de 35,4°C, una frecuencia respiratoria de 24 /minuto, un pulso de 120 latidos por minuto, y una TA de 85/50 mmHg. El empeoramiento de la hipoxemia requirió intubación y transferencia a una unidad de cuidados intensivos, donde una nueva Rx de tórax mostró aumento de los infiltrados pulmonares bilateralmente. Múltiples cultivos de sangre y orina fueron realizados y se obtuvo una muestra de sangre para realizar un test de HIV. El régimen antibiótico se rotó a piperacilina-tazobactam y gentamicina.
La cateterización de la arteria pulmonar reveló un índice cardíaco de más de 5 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal, una resistencia sistémica vascularde menos de 300 dynas/seg/cm-5, y una presión enclavada pulmonar de 15 mm Hg.

Aunque la disfunción hepática puede causar hipotensión, debemos asumir que el paciente tiene sepsis en base a las medidas hemodinámicas y a la hipotermia. El paciente tiene ya sea neumonía como causa de sus infiltrados pulmonares, con sepsis secundaria a la neumonía, o tiene otra causa de sepsis (probablemente de causa abdominal) con edema pulmonar. La neumonía fue, y sigue siendo la principal probabilidad del cueadro de este paciente desde un comienzo, y probablemente lo siga siendo, aumentando las probabilidades de un organismo resistente causante de la misma. En este sentido, es lógica la actitud de los médicos que lo tratatron de ampliar el espectro de la cobertura antibiótica, aunque hubiese sido necesario considerar el agregado de vancomicina, pensando en neumococo resistente a la penicilina. Existe en este punto de la evolución la probabilidad de infección por legionella, habida cuenta de la tos no productiva, hiponatremia y mala respuesta a los ATB betalactámicos y aminoglucósidos. La tuberculosis y la infección por hongos parecen poco probables, dado la presentación aguda y a la mejoría inicial aunque breve del cuadro clínico con cefuroxima y doxiciclina.
En la búsqueda de otros posibles focos de sepsis, estaría indicado en este punto la realización de una TAC abdominal y un ecocardiograma. Otra posibilidad a tener en cuenta, es la insuficiencia adrenal, complicando una enfermedad aguda. En este paciente con hipotensión, hipotermia e hiponatremia, se podría considerar test de estimulación con ACTH, o medir cortisol plasmático en una muestra de suero al azar, y posteriormente a la extracción de las muestras de suero comenzar tratamiento empírico con corticoides a la esperad de los resultados.
El paciente permaneció hipotenso a pesar del uso de dopamina y fenilefrina, además de hipoxémico, aún respirando oxígeno al 100% con respirador. Los cultivos de orina y el HIV fueron negativos. Un ecocardiograma solo demostró función ventricular izquierda hiperdinámica, sin anormalidades en la motilidad parietal. Una ecografía abdominalreveló engrosamiento de la pared vesicular con líquido pericolecístico, pero sin cálculos, y con una vía biliar normal. No se llevaron a cabo otros procedimientos radiológicos ni broncoscopía, debido a que el paciente tenía condiciones de inestabilidad clínica. Su nivel de hemoglobina descendió a 6 grs por decilitro. Presentó gran cantidad de deposiciones de tipo melénicas guayaco positivas. Su tensión arterial siguió descendiendo a pesar de las medidas de soporte con fluidos y medicación vasopresora. El paciente falleció en el sexto día de internación hospitalaria. Se llevó a cabo una autopsia.
Cual es el diagnóstico?La autopsia reveló una vesicular y vía biliar normales, con un hígado ligeramente agrandado, y evidencias de cirrosis micronodular. Había evidencias de infarto de miocardio previo, hepatopatía congestiva, y daño alveolar difuso con edema pulmonar con membrana hialina estaban presentes. Había sangre en el estómago y en intestino delgado. Las muestras de los pulmones (figura 2 A), ganglios linfáticos mediastinales (figura 2 B), hígado, y riñones mostraban granulomas necrotizantes, con bacilos ácido alcohol resistentes apreciables en algunas muestras, hallazgos diagnósticos de infección tuberculosa sistémica. Ambas glándulas adrenales tenían afectación difusa y extensa de granulomas tuberculosos (figura 2 C). El Examen del cerebro y la médula espinal no reveló anormalidades. Dos médicos clínicos que habían participado en su tratamiento tuvieron conversión a la positividad del test de PPD, por lo que recibieron quimioprofilaxis por 6 meses.
Comentario:Aunque el Síndrome Respiratorio agudo severo (SARS), la infección por virus del Nilo occidental, el ántrax, y últimamente las infecciones por poxvirus están llamando la atención de la comunidad médica internacional y de la gente en general, la tuberculosis sigue siendo una causa mayor de morbimortalidad en el planeta. En 2002, la tuberculosis fue la causa de muerte de 2 millones de personas en todo el mundo y en 2001 mas de 15000 infecciones en losa EEUU. Sin embargo, la tuberculosis no se puede diagnosticar, si no es considerada entre los diagnósticos diferenciales. En este caso, en forma retrospectiva, el diagnóstico de tuberculosis debió haber merecido consideración, en un paciente añoso, que vivía solo, y con probable enfermedad alcohólica hepática. Como fue apuntado por el médico tratante, la ausencia de respuesta a la terapia antibacteriana inicial, hace que otras posibilidades diagnósticas deban ser consideradas, como por ejemplo las infecciones atípicas entre las cuales está la tuberculosis.
Este diagnóstico, sin embargo, estuvo lejos de ser considerado como probabilidad fuerte. La presentación clínica no fue obviamente sugestiva de tuberculosis. Existe una tendencia generalizada en los internistas de encontrar explicaciones simples en pacientes ancianos con síndrome confusional agudo. Es así que se consideraron en este caso causas comunes tales como infección urinaria, neumonía, trastornos electrolíticos, y eventos cardiovasculares, y se trató empíricamente para neumonía a este paciente. En un estudio reciente se encontró que estos pacientes con alteraciones agudas del estado mental, o aun encontrados fallecidos en sus hogares, solo 1 de cada 3 tenían infección. Las causas neurológicas y los trastornos cardiovasculares, fueron las causas mas frecuentes después de las infecciones. A menos que la causa sea obvia, todas estas posibilidades deben ser evaluadas. Además de la neumonía, otras causas, incluyendo eventos neurológicos, ameritaban consideración en este caso. La evaluación temprana de encefalopatía hepática, stroke, o infección de sistema nervioso central (debido a meningitis subaguda por ejemplo), podrian haber sido apropiadas, aunque improbablemente hubiesen conducido al diagnóstico antemortem.
Inicialmente, la condición del paciente pareció mejorar. La deshidratación, y la malnutrición pueden complicar muchos procesos patológicos, especialmente infecciones, y la corrección de estos problemeas pueden resultar en mejoría del cuadro, mientras la enfermedad de base sigue sin tratarse. Tales mejoramientos no deben hacer adoptar al médico una actitud de espera, retrasando otros procedimientos diagnósticos. Como el médico internista que discutió el caso refirió, la insuficiencia suprarrenal mereció consideración en este caso, sobre todo cuando el paciente permaneció hipotenso después de la expansión con volúmenes. El umbral de sospecha de insuficiencia suprarrenal, en pacientes críticamente enfermos debe ser bajo, dada la alta incidencia de este trastorno, cercana al 40% en estas poblaciones!!!Aunque los niveles de cortisol no se midieron, el compromiso difuso de las glándulas adrenales, debido a tuberculosis, probablemente complicó la enfermedad del paciente. La tuberculosis sigue siendo una importante causa de insuficiencia adrenal primaria.
Este caso reivindica además el valor de la autopsia. Desafortunadamente la proporción de autopsias realizadas continua declinando, estando actualmente en el orden del 6% en los casos no forenses. Continua habiendo un margen de discrepancia, con una tasa de error de 24% entre el diagnóstico clínico y los hallazgos de la autopsia. Sin una autopsia los médicos tratantes nunca hubiesen considerado su propia exposición a tuberculosis, ni hubiesen tenido oportunidad de capitalizar experiencia para futuros pacientes.
Finalmente, es importante recordar que la tuberculosis, tiene una amplia forma de presentación clínica, especialmente cuando está ampliamente diseminada. El internista que analizó el caso, descartó la posibilidad de tuberculosis como diagnóstico diferencial, debidoal curso clínico demasiado rápido. Aunque la tuberculosis miliar, tiene generalmente una forma de presentación subaguda, puede manifestarse como un síndrome de disfunción multiorgánica, rápidamente progresivo, con sepsis, o como distress respiratorio agudo. La tuberculosis miliar es mas común entre patientes inmunodeprimidos, incluyendo aquellos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, niños de menos de 5 años y ancianos. La mortalidad asociada a tuberculosis miliar es cercana al 50%. Debido a que la tuberculosis miliar refleja la diseminación hematógena de la micobacteria, típicamente afecta múltiples órganos (por ej hígado, bazo y adrenales), con compromiso de sistema nervioso central en más de 20% de los pacientes. Aunque el nombre de tuberculosis miliar deriva de de los pequeños granulomas observados en la Rx de tórax que recuerdan a lo granos de mijo, la Rx de tórax es normal en 40% de los casos de tuberculosis miliar!!!. La transmisión a otras personas no es común aunque puede haber sucedido en este caso.
Aunque no ocupa los encabezados de los periódicos como SARS o la infección por el virus del Nilo occidental, la tuberculosis permanece siendo una prevalente causa de morbimortalidad en todo el mundo, con un creciente número en personas ancianas o con algún tipo de inmunosupresión. Los clínicos debemos entonces considerar siempre la probabilidad e tuberculosis en estos pacientes, aún si las formas de presentación son atípicas.
Fuente de información:Division of General Internal Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston.
Department of Medicine, University of California, San Francisco.
Veterans Affairs Health Services Research and Development Center of Excellence and Department of Medicine, University of Michigan, Ann Arbor (S.S.)

Publicado por “The New England Journal of Medicine” en la sección “Clinical problem-solving”
Junio 2004

Un alto indice de sospecha

lunes, 3 de noviembre de 2008

Un alto índice de sospecha

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van dando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos datos que se le van proporcionando, de una manera homóloga al proceso diagnóstico de la práctica real de la medicina.
Una mujer de 26 años con enfermedad renal terminal por glomerulonefritis membranoproliferativa se presentó a la consulta con una historia de fiebre intermitente de 2 semanas de duración, con temperaturas de hasta 39 °C. Ella había recibido su segundo transplante renal cadavérico 11 meses antes.

Las consideraciones diagnósticas en un paciente febril quien ha recibido un transplante de órgano, incluyen: infección, rechazo, trastorno proliferativo post transplante, y la reaparición de la enfermedad inflamatoria que resultó en fallo renal y posterior transplante. En esta paciente, tanto las infecciones adquiridas en la comunidad, como las infecciones oportunistas asociadas con inmunosupresión merecen consideración; el diagnóstico diferencial de estos últimos procesos debería tener en cuenta las características epidemiológicas del paciente (por ej historia de viajes)y datos clínicos y de laboratorio adicionales. La fiebre causada por rechazo celular del transplante es a menudo acompañada por disfunción del órgano, tanto que un aumento de la creatinina junto a fiebre debería hacernos sospechar esta posibilidad. Los trastornos linfoproliferativos post transplante, que pueden ocurrir 6 semanas o más después del transplante, es también otra posibilidad. Si esta paciente hubiera recibido tratamiento para episodios previos de rechazo, esto la expondría a una probabilidad mayor a sufrir este tipo de procesos. 

La paciente había recibido su primer transplante 10 años antes de la presentación actual; ella había recibido el segundo transplante como resultado de un fallo en el injerto debido a un rechazo crónico. Dos semanas antes de la presentación actual, ella había tenido fiebre casi diariamente; la fiebre estaba asociada a mialgias difusas, sudoración profusa y escalofrios. Fue evaluada por su clínico local, quien no pudo demostrar una causa infecciosa obvia; no se le prescribió ningún tratamiento. La paciente reportó malestar generalizado y pérdida de 1,4 kg de peso desde el inicio de la fiebre. Además, notó leve inflamacióny eritema no doloroso en su dedo índice izquierdo, que había comenzado 1 semana antes de la consulta actual. Reportó asimismo no haber estado en contacto con personas enfermas ni haber realizado viajes recientemente.

Mientras las mialgias no son específicas, si lo es la inflamación reciente de un dedo inflamadoy eritema en el marco del diagnóstico diferencial. Si las anormalidades parecen estar confinadas a la piel, el aspecto morfológico y semiológico se vuelve importante; un eritema bien demarcado implica celulitis, mientras que una lesión que no desaparece a la vitropresión aumenta la probabilidad de una lesión embólica (por ej endocarditis o enfermedad fúngica), o vasculitis. El tiempo de esta presentación, y la aparición de eritema una semana después de la fiebre argumenta fuertemente contra una de las causas usuales de celulitis por gram positivos. Ciertas infecciones oportunistas, tales como infección por nocardias o mycobacterium, pueden causar una infección indolente de partes blandas que mimetiza celulitis.

La medicación que ella tomaba era ciclosporina, micofenolato mofetil, prednisone (10 mg por día), propanolol, amlodipina y valaciclovir (prescripto en una sala de emergencias por probable vesícula herpética sin test confirmatorio). Aproximadamente seis semanas antesde la presentación, la paciente recibió un bolo de corticosteroides (250 mg de metilprednisona intravenosa por 3 días) como tratamiento de un rechazo celular agudo moderado. Ella estaba casada y no tenía hijos ni animales domésticos. Trabajaba como ayudante de veterinaria y había estado en contacto con varios animales domésticos, principalmente perros y gatos recientemente.

A pesar de la baja dosis de corticoides, la paciente debe ser considerada inmunodeprimida a la luz del tratamiento con otros dos agentes que inhiben la función de las células T y de la reciente dosis en bolo de metilprednisona para el rechazo. Los pacientes que reciben transplante de órganos sólidos están en riesgo aumentado de infección por herpes virus; un diagnóstico de vesícula herpética es posible, aunque el dedo no es un sitio común de reactivación herpética.
La historia ocupacional de la paciente es intrigante. Varias infecciones zoonóticas que pueden ser preocupantes en inmunodeprimidos son transmitidos por gatos. La toxoplasmosis es mas a menudo adquirida a través de la ingesta inadvertida de heces felinas y puede manifestarse con síntomas atípicos en pacientes transplantados. Los patógenos entéricos incluyen especies de salmonella y campylobacter; el últimodebe ser considerado especialmente, ya que una infección con cualquier variedad de campylobacter puede manifestarse como bacteriemia y celulitis migratoria, mas que como enteritis en pacientes inmunocomprometidos. Otra entidad transmitida por gatos, que es precedida por fiebre y afectación cutanea, es la infección con Bartonella henselae. Lo que produce es la angiomatosis bacilar, lesiones que típicamente no desaparecen con la vitropresión y tienen aspecto vascular, y que puede confundir con el sarcoma de Kaposi, otra complicación oportunista en pacientes transplantados en personas previamente expuestos a herpes virus humano tipo 8. El examen físico podría ayudar a distinguir entre estas posibilidades. 

La temperatura de la paciente era de 37,2°C, su frecuencia cardiaca de 74 por minuto, la frecuencia respiratoria de 14 por minuto, y su tensión arterial de 96/50 mm Hg. Era una paciente delgada, pálida pero sin distress ni mal estado general. La orofaringe no mostraba exudados, y no había rigidez de nuca. El tórax era normal a la auscultación; los ruidos cardiacos eran regulares, y un soplo sistólico eyectivo grado 3/6 se auscultaba en el precordio.
El examen del abdomen no mostró anormalidades; en la del injerto renal, no se auscultaban soplos ni se palpaban frémitos, y tampoco la palpación del injerto despertaba dolor. Había múltiples ganglios linfáticosagrandados móviles, de consistencia duro elásticos en la axila izquierda, el mas grande de los cuales medía 2 cm de diámetro. No había ganglios epitrocleares ni claviculares. La piel era normal excepto por una pequeña lesión nodular, blanda, eritematosa de 8 mm de diámetro en la región media de la falange distal del dedo índice izquierdo (Figura 1).
El paciente tenía un recuento de blancos de 4000/mm3, con un conteo diferencial de 81% de neutrófilos, 12% de linfocitos, 3% de linfocitos, 3% de monocitosy 4% de eosinófilos. El hematocrito era de 22%, y las plaquetas de 125000/mm3. Los resultados de los tests de función hepática eran normales, y la LDH era de 156 U por litro. El nivel de creatinina fue de 2 mg/dl, similar a los niveles previamente observados, y los resultados de los análisis de orina fueron normales.
La tensión arterial baja aumenta las posibilidades de síndrome de sepsis debido a una infección oculta. El soplo cardiaco probablemente represente un soplo de hiperflujo debido a su anemia, pero, con una lesión inflamatoria digital distal, se debe considerar también la endocarditis. El aspecto anatómico y la localización de la lesión digital casi descartan la probabilidad de panadizo herpético. La diseminación hematógena bacteriana, fúngica o micobacteriana puede tener esa apariencia. El “tempo” de instalación del cuadro sugiere la presencia de de un organismo de crecimiento lento tal como bartonella y nocardia. Si la lesión fuese causada por inoculación directa, habría que pensar en ciertas mycobacterias (e.g., Mycobacterium marinum) y hongos ambientales tales como aspergillus o cryptococcus. Varios de estos organismos son relevantes en nuestra paciente dado su ocupación, asumiendo que tiene contacto con animales tales como peces, pájaros, gatos o perros. 
Dado las anormalidades hematológicas, habría que considerar compromiso de la médula ósea con una infección diseminada. Las infecciones granulomatosas tales como enfermedades fúngicas (especialmente histoplasmosis y criptococosis) y enfermedades micobacterianas son las que con mas frecuencia afectan la médula ósea. La presencia de adenopatías puede tambien indicar infección diseminada o cáncer (e.g., linfoma). 

Los cultivos de sangre y orina obtenidos en el ingreso, no mostraron desarrollo. Los resultados de tests sexológicos para virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), parvovirus B19, y bartonella fueron todos negativos para infección aguda; la PCR para EBV y CMV fueron también negativas. Un ecocardiograma transtorácico reveló una aorta bicúspide pero sin evidencias de endocarditis. La TAC de tórax, abdomen y pelvis reveló adenopatías axilares izquierdas sin otros hallazgos de importancias. Se interpretó que el cuadro de la paciente era un cuadro viral inespecífico. Se discontinuó el micofenolato mofetil y se le dio el alta coninstrucciones para un seguimiento cercano.

Lo clínicos deben ser cautelosos en la interpretaciónde los resultados de tests serológicos negativos en pacientes inmunodeprimidos. Estos pacientes pueden tener un componente de inmunodepresión humoral que deteriora la capacidad de desarrollar una respuesta de anticuerpos a una infección aguda o a una reactivación de una enfermedad previa. Así, la ausencia de anticuerpos IgM anti EBV oCMV, por ejemplo, podría tener un valor predictivo negativo limitado. Los estudios genómicos, o aquellos basados en antígenos son mas confiables en este contexto. La infección por Parvovirus B19, merece consideración debido a las citopenias hematológicas que presenta la paciente, aunque no explicarían los hallazgos de piel. La ausencia de parvovirus B 19 detectable en un estudio de PCR en sangre provee fuerte evidencia en contra de esta infección.
En este punto, no parece razonable atribuir la fiebre a una enfermedad viral mal definida. El contexto clínico, la duración de la enfermedad, y los hallazgos del examen físico, requieren evaluación adicional en busca de causas específicas y tratables. Dado que los tests no invasivos no han aportado evidencias en materia de diagnóstico, la evaluación histológica de la piel, de los ganglios o de la médula ósea, deben ser considerados. 

Dos dias después del alta hospitalaria, la paciente fue reinternada, debido a fiebre pesistente, malestar general y anorexia. La pequeña lesión eritematosa del dedo índice izquierdo persistía sin cambios. Mientras duró su internación, la paciente siguió teniendo fiebre con picos de hasta 40,5°C. Los cultivos recogidos en su internación anterior permanecían estériles después de una semana de incubación. Los resultados de las siguientes investigaciones fueron todos negativos: hemocultivos, urocultivo,; PCR para herpesvirus humano tipo 6, CMV, EBV, hpatitisC, ehrlichia y babesia; tests serológicos para virus de la inmunodeficiencia humana, virs B, y toxoplasma; test urinario para histoplasma; y test para factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares. La eritrosedimentación y el nivel de proteina C reactiva cuantitativa fueron normales, y los resultados de un examen sérico por PCR para poliomavirus tipo BK (virus BK) fue positivo en un nivel de 5200 copias por ml

La reactivación del virus BK ocurre comúnmente en receptores de transplantes que están infectados con este agente; el síndrome clínico mas comúnmente asociado es la cistitis intersticial hemorrágica. Sería poco probable que la infección por virus BK explique todo el cuadro de la paciente. Un principio general en la evaluación de un paciente con fiebre de origen desconocido es enfocar y perseguir cualquier anormalidad focal. La biopsia de tejidos afectados podría ser un approach mas eficiente en este caso.
A esta altura del cuadro clínico habría que considerar un cuadro de infección diseminada con compromiso linfático y de médula ósea; la infección por bartonella es una posibilidad debido a la ocupación de la paciente y a la lesión de piel. Micobacterias y hongos no han sido aún descartadas como causas posibles; trastorno linfoproliferativo post transplante sería menos probable aunque posible. 

El recuento de blancos de la paciente disminuyó a 900/mm3, con un conteo absoluto de neutrófilos de 200/mm3, el hematocrito disminuyó a 20% y el conteo de plaquetas a 75000/mm3. Una biopsia de médula ósea reveló una médula normocelular, sin elementos que hicieran pensar en infiltración neoplásica, infección por bacilos ácido alcohol resistentes, hongos u otras infecciones atípicas.

El examen de médula ósea tiene gran valor cuando se trata de diagnosticar infecciones granulomatosas tales como histoplasmosis o tuberculosis, cuando hay alteraciones en los conteos de sangre periférica. El resultado debe interpretarse con cautela en este caso en particular, debido a que la terapia inmunosupresora puede enmascarar pistas histológicas importantes, particularmente granulomas e infiltrados linfocitarios sugestivos de enfermedad linfoproliferativa. 

El examen de una muestra de ganglio axilar obtenida por punción reveló proliferación vascular que impresionaba morfológicamente benigna. Sin embargo, la posibilidad de cancer no pudo ser definitivamente descartada debido a que la muestra fue insuficiente para ello.

La proliferación vascular vista en el aspirado de ganglio debe ser investigada mas en profundidad con una biopsia escisional. Los diagnósticos sugeridos por la proliferación vascular son: sarcoma de Kaposi, linfadenopatía angioinmunoblástica y bartonelosis. Una muestra de mayor tamaño sería necesaria para demostrar los hallazgos típicos en el sarcoma de Kaposi como la proliferación vascular don extravasación de eritrocitos. Cuando el sarcoma de Kaposi afecta los ganglios u otras vísceras, la fiebre puede ser un signo prominente. En la linfadenopatía angioinmunoblástica, uno de los trastornos linfoproliferativosatípicos que a menudo se asocian a oncogénesis viral, los síntomas sistémicos son comunes. Finalmente, el compromiso linfático por bartonela debe ser fácilmente demostrable en el examen de un ganglio linfático si la tinción es apropiada para el organismo causal. La bartonelosis y el sarcoma de Kaposi diseminado pueden ser muy difíciles de distinguir entre si sin una biopsia, aunque parecería que la probabilidad de padecer el primer trastorno (bartonelosis) es mayor, dada la ocupación de la paciente y la relativamente baja probabilidad de infección previa por herpes virus humano tipo 8Cual es el diagnóstico?

Una biopsia escisional de un ganglio axilar fue llevada a cabo. El examen anatomopatológico mostró múltiples nódulos coalescentes de vasos sanguineos en proliferación rodeados por depósitos de material amorfo, granular y eosinofílico (figura 2). Una coloración de Warthin-Starry reveló que los depósitos amorfos eran agregados de pequeñas bacterias con forma bacilar (figura 3); los resultados de estudios ulteriores con tinciones especiales para bacilos ácido alcohol resistentes y hongos fueron negativos. Esos hallazgos fueron diagnósticos de angiomatosis bacilar.La paciente permaneció febril persistentemente hasta que se comenzó tratamiento con levofloxacina oral. Los tests serológicos repetidos para bartonela, que habían sido negativos al principio de la enfermedad actual fueron obtenidos 3 semanas después. Mientras los títulos de IgM tanto para Bartonela henselae como para Bartonela quintana permanecieron normales (rango normal <1/20),>1/1024. Dos semanas después de comenzada la terapia antibiótica, la paciente reportó que sus síntomas habían mejorado, y la lesión del dedo y las adenopatías habían desaparecido. 

Este caso destaca las potenciales limitacionesde algunos tests diagnósticos para infecciones oportunistas, especialmente en pacientes inmunosuprimidos. No solo las evaluaciones genómicas y séricas son extremadamente caras; la PCR arrojó un resultado positivo para poliomavirus no relacionada con el diagnóstico, y el test serológico inicial arrojó un resultado falso negativo para bartonela. Los exámenes histológicos y microbiológicos de los tejidos clínicamente afectados fueron requeridos aun cuando los resultados de los tests serológicos eran negativos.

Comentario:Fiebre de origen desconocido es definida como temperature de 38,3 ºC o mas, en varias ocasiones en un período de mas de tres semanas, acompañado de ausencia de diagnóstico después de tres dias de investigación en paciente internado o ambulatorio. La mayoría de los casos son causados por infecciones, tumores y varias enfermedades inflamatorias no infecciosas. Sin embargo, el espectro de enfermedades en inmunodeprimidos que se presentan con fiebre de origen desconocido incluye infecciones más a menudo que otras enfermedades. El riesgo aumentado de detrioro rápido de deterioro clínico en pacientes inmunocomprometidos que se presentan con fiebre hace que debamos ser rápidos en descubrir el diagnóstico. Errores en el procesamiento de la información disponible durante la evaluación diagnóstica puede resultar en demoras en el diagnóstico o errores de los mismos como ocurrió en el caso bajo discusión.
El impedimento en arribar a un diagnóstico más oportuno en este caso fue la excesiva expectativa diagnóstica en tests no invasivos en vez de realizar directamente una biopsia tisular de entrada. Como destacó el médico que discutió el caso, el hallazgo de una lesión eritematosa en el dedo índice de la mano izquierda o de una adenopatía en la axila ipsilateral hubieran requerido evaluación directa. Los resultados negativos de los tests serológicos redujeron marcadamente la sospecha de bartonelosis en los médicos tratantes y esto hizo que se difiriera la biopsia y la terapia adecuada.
Varios aspectos en el desafio diagnóstico merecen consideración. Los tests serológicos e inmunológicos tienen un valor predictivo bajo para la evaluación de fiebre de origen desconocido, debido a la baja prevalencia de los trastornos que se buscan. Aun con tests de alta especificidad, la tasa de resultados falsos positivos permanece inaceptablemente alta. La positividad de la PCR para virus BK provee un ejemplo de este principio general. Inversamente, un ejemplo de fenómeno opuesto ocurrió en la búsqueda de infección por bartonela (debido a que existía una alta probabilidad de pretest en esta infeccióny un resultado falso negativo).
Aunque ellos son usados comúnmente para la investigación de la posibilidad de infección por bartonela, los tests serológicos tienen variables sensibilidades y especificidades. Esas discrepancias estan probablemente relacionadas a diferencias en la disponibilidad de tests y al sesgo de espectro, que puede ocurrir cuando un test diagnóstico es usado en pacientes de diferentes características de aquellos de la población de referencia en que las características del test fueron definidas. El médico que discutió el caso, enfatizó correctamente el bajo valor predictivo de los tests serológicos, dado que la respuesta de anticuerpos del paciente está probablemente bloqueada debido al deterioro de la funciónde las células T. Aunque los resultados de los hemocultivos fueron también negativos, el rédito de este procedimiento es generalmente bajo.
Un test de PCR está disponible para bartonela, pero requiere muestra de tejidos. En este caso, el examen de PCR de la biopsia podría haber realizado el diagnóstico más tempranamente. El diagnóstico de angiomatosis bacilar a menudo requiere biopsia de lesiones tisulares y subsecuentes detección de las características histopatológicas típicas o la identificación del bacilo por la tinción de Warthin-Starry o microscopía electrónica.
Tanto B. henselae como B. quintana se han asociado a la enfermedad por arañazo de gato, angiomatosis bacilar, peliosis bacilar, esplenitis, osteomielitis, bacteriemia y endocarditis.
Mientras la enfermedad por arañazo de gato afecta mas a menudo gente joven y sana, la angiomatosis bacilar ocurre predominantemente en pacientes con SIDA. Se han descripto casos también en receptores de transplantes de órganos asi como en inmunocompetentes. La exposición ocurre usualmente a través de arañazo o mordedura de gato. Esta paciente estuvo probablemente expuesta a estos episodios por su trabajo como asistente de veterinaria.
Los pacientes con angiomatosis bacilar a menudo se presenta con lesiones proliferativas vasculares cutaneas o subcutaneas como la paciente discutida en este artículo. Estas lesiones son dificultosas de distinguir del sarcoma de Kaposi. Las lesiones extracutaneas pueden afectar hueso, superficies mucosas, sistema nervioso central, y aun la médula ósea, proveyendo una potencial explicación a la pancitopenia de esta paciente.
Aunque los hemocultivos estaban estériles, un síndrome bacteriémico probablemente explique la presentación del cuadro en este caso de forma insidiosa y con una prolongada constelación de síntomas. En general, el tratamiento precoz de la angiomatosis bacilar puede prevenir la enfermedad y la muerte asociada a la enfermedad progresiva.
A pesar del reconocimiento temprano de la infección por bartonela como causa potencial de fiebre de origen desconocido, los médicos tratantes en este caso optaron por investigaciones no invasivas de la infección. La apropiada interpretación de los tests serológicos negativos en una paciente inmunosuprimida requiere que un alto índice de sospecha sea mantenido para insistir y profundizar en los procedimientos diagnósticos
Fuente
Department Pediatrics, University of Michigan Medical School, Ann Arbor; the Department of Medicine, University of California, School of Medicine; and the Department of Veterans Health Services Research and Development Center, Department of Internal Medicine, University of Michigan — both in Ann Arbor. ---------------------------------------------